围手术期的病理生理调节详解演示文稿

围手术期的病理生理调节详解演示文稿当前第1页\共有74页\编于星期三\21点（优选）围手术期的病理生理调节当前第2页\共有74页\编于星期三\21点3一、神经机制神经机制细胞分子机制体液机制最主要调节者自主神经当前第3页\共有74页\编于星期三\21点

自主（内脏运动）神经功能调节内脏生理功能心血管运动、内脏运动、腺体分泌当前第4页\共有74页\编于星期三\21点

交感与副交感神经相互关系交感与副交感相互拮抗反射性自动调节平衡。当前第5页\共有74页\编于星期三\21点内环境稳态的调节基础：各器官、系统协调一致运行。内环境调节机制神经——体液——免疫(细胞、分子)PH电解质渗透压体温血糖O2CO2循环自主神经呼吸内脏器官血管、腺体消化泌尿稳态内环境稳态的调节机制：神经—体液—免疫调节。以神经调节为主。内环境等等当前第6页\共有74页\编于星期三\21点交感神经感觉

外环境因素：低温、强光等各种刺激(可使血浆去甲肾上腺素升高10—20倍，肾上腺素升高4—5倍)；内环境因素：各种疾病状态（损伤、感染、缺血缺、缺氧等）尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理因素：过度紧张、焦虑等，（如将执行死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍）。运动心血管：心率、心肌收缩力、血管。代谢：通过神经内分泌影响机体代谢。当前第7页\共有74页\编于星期三\21点副交感神经感觉

硬脑膜、内耳道、眼球、咽喉等刺激。呼吸系统：呼吸道分泌物、异物、炎症等刺激。内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉等刺激。运动

呼吸系统：气道舒缩（气道分泌物、气道压变化、气道痉挛）、腺体分泌。消化系统：胃肠平滑肌、括约肌及消化液分泌。内分泌：胰岛素等。当前第8页\共有74页\编于星期三\21点9自主神经与组织器官功能当前第9页\共有74页\编于星期三\21点10脊神经节后根前根灰交通支白交通支交感干神经节腹腔神经节前根后根运动终板骨胳肌肌梭脊神经节脊神经的分支血管当前第10页\共有74页\编于星期三\21点全麻对自主神经影响当前第11页\共有74页\编于星期三\21点1、麻醉前病人自主神经状态交感神经↑↑↑对抗性或反射性引起副交感神经↑↑交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。当前第12页\共有74页\编于星期三\21点全身麻醉中枢性抑制交感神经

吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；丙泊酚减少交感传出冲动３４％以上；麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。*庄心良、曾因明主编《现代麻醉学》，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.当前第13页\共有74页\编于星期三\21点2、麻醉诱导用药交感神经副交感神经当前第14页\共有74页\编于星期三\21点3、插管交感神经副交感神经副交感神经气道痉挛食物反流等风险交感神经当前第15页\共有74页\编于星期三\21点4、术中——麻醉及手术操作麻醉：气管插管的持续存在，吸痰等刺激。手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。

小气道收缩，气道压升高，腺体分泌增多。恶心、呕吐，食物返流等消化道反应。心率、血压稳定性下降副交感神经兴奋性升高并快速变化交感神经兴奋性快速变化当前第16页\共有74页\编于星期三\21点5、手术结束:吸痰、拨管影响循环、免疫、凝血影响呼吸、消化、内分泌当前第17页\共有74页\编于星期三\21点6、术后病人自主神经状态交感神经↑↑↑副交感神经↑↑当前第18页\共有74页\编于星期三\21点7、体外循环低温、危重症

——交感神经过度兴奋，副神经兴奋性也增高气道腺体

分泌增多小动脉持续收缩，组织灌流不足恶心、呕吐反应氧饱合度下降，尿量减少等当前第19页\共有74页\编于星期三\21点腰麻、硬膜外麻醉

对自主神经影响当前第20页\共有74页\编于星期三\21点腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神经

麻醉平面越高，交感抑制范围越广范低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。当前第21页\共有74页\编于星期三\21点1、麻醉用药抑制交感神经；2、插管、拔管、吸痰刺激，兴奋副交感神经；3、手术操作，内脏牵拉兴奋副交感神经。交感与副交感神经失衡并稳定性下降麻醉对自主神经的影响当前第22页\共有74页\编于星期三\21点外

周

神

经

系

统神经系统与麻醉风险内脏运动神经内脏神经躯体神经脊髓脑:大脑、小脑、脑干内脏感觉神经躯体感觉神经躯体运动神经副交感神经交感神经内脏、心血管腺体体表、骨骼肌中枢

神

经

系

统当前第23页\共有74页\编于星期三\21点急、危、重症状态对

自主神经影响当前第24页\共有74页\编于星期三\21点急、危、重症交感与副交感神经兴奋性过高应激使自主神经发生如下变化：交感神经↑↑↑↑↑↑副交感神经↑↑↑↑↑交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。当前第25页\共有74页\编于星期三\21点休克的神经病理生理变化

各种休克时交感—肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺（CA）大量释放，血中CA含量比正常高几十倍，甚至上百倍。休克失代偿期，交感—肾上腺髓质系统更加兴奋，CA释放量进一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管对CA反应性下降。休克难治期（血管舒张性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管对CA的反应性显著下降，虽然去甲肾上腺素浓度越来越高，但血管收缩反应却越来越不明显。当前第26页\共有74页\编于星期三\21点GLN的主要代谢途径和功能见图当前第27页\共有74页\编于星期三\21点谷氨酰胺的生物化学和生理学重要性①GLN是一种中性氨基酸，其水解脱末端氨基后生成谷氨酸，其剩余的α-氨基通过转氨途径在其它各种α-氨基酸的代谢中起着重要作用；②GLN是嘧啶、嘌呤核苷酸、核酸、氨基糖合成的重要前体物；③GLN是肾脏产氨的最重要前体，对酸碱平衡的调节起着十分重要的作用；④GLN是一种生糖氨基酸，是肝糖元异生的重要底物；⑤GLN是肝捕捉氨的主要载体和终末产物；⑥GLN是快速生长和分化细胞如血管内皮细胞、淋巴细胞、肠粘膜上皮细胞等的重要供能物质；⑦GLN是某些GLN依赖性细胞如肠粘膜上皮细胞的重要供能物质，也是某些依赖葡萄糖合成ATP途径受损后的最重要替代途径；⑧GLN是蛋白质代谢的重要调节因子，能促进细胞内蛋白质等生物大分子的合成，减少骨胳肌中蛋白质的分解。当前第28页\共有74页\编于星期三\21点凝血-抗凝平衡－出血、动脉、静脉血栓及DIC促凝因素1、凝血因子数量、活性2、血小板数量、活性血管损伤凝血因子启动机械损伤、应激、缺血、缺氧、高脂血症、高血压、肾病、糖尿病、内毒素、其他细菌毒素、病毒感染、免疫复合体等。血小板聚集增强

ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原、5-HT、AA、PAF、肿瘤细胞、内毒素、细菌、病毒、微纤维等抗凝因素1、凝血反应的生理调节通过PC系统使活性Ⅴ、Ⅷ因子灭活，降低活性Ⅹ因子的凝血活性2、血浆抑制物抗凝作用主要有组织因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）3、纤溶系统激活组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纤溶酶原活化素(u-PA)。4、细胞抗凝单核-吞噬系统、肝细胞以及血管内皮细胞.开始血小板填充纤维蛋白织网形成Clotgrows最大血块形成血块消融血块消融损害修复TEGs-c-taPTTACTPTD-DimerPlTes当前第29页\共有74页\编于星期三\21点自主神经药理及临床当前第30页\共有74页\编于星期三\21点科学认识自主神经的方法弄清受体存在部位、作用特点。1、胆碱能受体

M1M2M3

M4M5

N1

N22、肾上腺素能受体

α1α2

β1β2M2突触前膜M2受体-自身受体当前第31页\共有74页\编于星期三\21点N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神经受体M2β1

M1、M3

M1、M2、M3血管平滑肌α1效应器受体神经节受体当前第32页\共有74页\编于星期三\21点常用抗胆碱药的特点阿托品东莨菪碱山莨菪碱长托宁M2受体作用强中—强中弱外周M受体作用强中—强中强中枢M受体作用强最强弱强中枢N受体作用弱弱弱中外周N受体作用弱弱中中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92当前第33页\共有74页\编于星期三\21点N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2

M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制过度求和谐平衡自主神经保稳定胆碱能受体阻滞剂对自主神经影响

M1、M2、M3当前第34页\共有74页\编于星期三\21点

摘要：乙酰胆碱是一种古老神经递质，存在于细菌、藻、原生动物和原始植物中，暗示其有30亿年的进化过程。人类中，乙酰胆碱及其合成酶即胆碱乙酰转移酶（ChAT）存在于上皮细胞（气管、消化道、泌尿生殖道、表皮）、间皮（胸膜、心包）、内皮、肌肉和免疫细胞（单核细胞、粒细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞）。已知功能有：增殖、分化、细胞骨架的组成、细胞间接触、细胞运动、迁移、纤毛活动、免疫功能。IgnazWessler,etal.Thenon-neuronalcholinergicsysteminhumans:Expression,functionandpathophysiology.LifeSciences72(2003)2055–2061非神经性胆碱能系统

I.Wessleretal./Jpn.J.Pharmacol.85,2-10(2001)

乙酰胆碱(ACh)及受体在人类的每一个细胞中都或多或少的存在。其广泛存在于上皮细胞（呼吸道、消化道、泌尿生殖道、表皮）、间皮（胸膜、心包）、内皮、肌肉和免疫细胞（粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、小泡巨细胞）中。当前第35页\共有74页\编于星期三\21点

胆碱能受体阻滞剂药理肾上腺髓质神经节N1M1、M2M3细胞膜

M抗胆碱药阻断N1受体：抑制自主神经过度兴奋，改善循环功能。直接抑制副交感效应减弱反射性交感效应平衡、稳定自主神经作用于细胞膜受体，稳定细胞膜保护细胞调控第二信使，减轻SIRS及防止MODS。36效应器当前第36页\共有74页\编于星期三\21点抗胆碱药在麻醉中的作用抗胆碱药呼吸系统消化系统其他系统循环系统当前第37页\共有74页\编于星期三\21点延脑呼吸中枢主要吸气中枢背侧呼吸细胞群M受体N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体N受体肋间外神经辅助吸气中枢副交感AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止

膈肌和肋间外肌停止节律性收缩呼衰型呼吸或吸气停止膈肌肋间外肌对呼吸中枢的影响当前第38页\共有74页\编于星期三\21点持续应激状态急、危、重症病人。持续恶劣环境。精神心理严重创伤、刺激状态。当前第39页\共有74页\编于星期三\21点副交感神经敏感部位刺激宫颈牵拉：无痛人流、宫腔镜、取环放环，引产、分娩。咽喉刺激：胃镜、气管镜。肛门刺激：肛、肠镜。当前第40页\共有74页\编于星期三\21点1、抗胆碱药除常见不良反应（口干、面红和皮肤干燥，心率快，剂量过大可能出现瞻妄、燥动、视物模糊、对体温有一定影响）外，未见其他异常。致突变试验阴性，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用，应酌情减量。3、年龄对胆碱能受体影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都下降，老年人神经元受体丢失明显30%以上，应酌情减量。4、孕妇及哺乳期妇女用药:尚不明确。药物毒理研究证明，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。5、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高热（﹥38·5℃）者慎用。41抗胆碱药的安全性及不良反应当前第41页\共有74页\编于星期三\21点具体推荐用量（根据年龄变化对受体影响）：小儿：

成人：

老人：不超过0.01mg/kg注意事项：短小手术、头颈部、脊髓相关手术易发生不良反应，酌情减量。体外循环：一次可用。长托宁麻醉推荐剂量及注意事项当前第42页\共有74页\编于星期三\21点持续应激状态（急、危、重症）用量：长托宁2mg/次。即给长托宁2mg后半小时最迟一小时评估效果（尿量、呼吸功能、氧饱和度等），无明显改善继续给2mg，直至见明显效果。之后根据病情４—６小时维持。病情稳定后停用。应用原则：个体差异、疾病状态不同差异很大，抗胆碱药应用原则是

观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。长托宁危重症推荐剂量及应用原则当前第43页\共有74页\编于星期三\21点关于受体的调节向上调节up-regulation受体数量↑反应性↑（增敏hypersensitization

）受体数量↓反应性↓（脱敏desensitization

）向下调节Down-regulation耐受性tolerance反跳现象reboundphenomenon当前第44页\共有74页\编于星期三\21点β

2α2交感神经兴奋与拟肾上腺素药β1

α1肾上腺素麻黄素多巴胺去甲肾上腺素间羟胺苯肾上腺素甲氧明α1强强强α2有有弱β1强弱弱β2强弱弱当前第45页\共有74页\编于星期三\21点心脏消化道后交感神经膀胱生殖当前第46页\共有74页\编于星期三\21点抗胆碱药作用临床循证当前第47页\共有74页\编于星期三\21点术前应用长托宁对老年患者

呼吸功能的影响四川大学华西医院麻醉科刘进魏兴川长托宁组(P组,n=40)阿托品组(A组,n=40)生理盐水组（N组，n＝40）插管后给药，安静平卧观测30分钟主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）

1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p<0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p<0.05)2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p<0.05)。结果当前第48页\共有74页\编于星期三\21点HRPpleat（cmH2O）Pplat（cmH2O）术前应用长托宁对老年患者肺功能有明显改善作用，且对心血管系统无明显影响，是理想的术前用药。结论当前第49页\共有74页\编于星期三\21点盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量

和肺顺应性的影响潘芳,杨拔贤,等.盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响[J].临床麻醉学杂志,2009.9.25(9):764-766

盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。结论当前第50页\共有74页\编于星期三\21点盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）

对病人呼吸力学的影响李跃文，陈卫民.盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）对病人呼吸力学的影响《CHKD博士学位论文数据库》2006Ａ组：既往无呼吸疾病病史Ｂ组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV级结论：长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、COPD、

SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标结果：长托宁能解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率

(VI.0)和肺胸顺应性。*中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期当前第51页\共有74页\编于星期三\21点＊＊＊＊＊结果当前第52页\共有74页\编于星期三\21点雾化吸入盐酸戊乙奎醚在慢性梗阻性肺疾病急性发作治疗中的作用苗榕生杨冰黄学平北京大学人民医院急诊科中华急诊学杂志2006年第15卷第10期.909-9121、FEV1和PEF与自身及对照组比较均有明显提高。2、用药后患者咳嗽、气促、痰量减少等症状及体征均有明显改善。呼吸频率在用药后减慢。3、无论和自身用药前比较，还是和对照组比较，应用长托宁后肺动脉压均有明显改善。肺动脉压平均降低11mmHg，约20%。当前第53页\共有74页\编于星期三\21点TP（心率变异总功率）代表自主神经活动总功率

LF（低频）表示交感神经的活动状态

长托宁和阿托品对老年人心率变异性影响的比较上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科陈湧鸣应隽王祥瑞当前第54页\共有74页\编于星期三\21点---患者心率升高与相关死亡的危险呈显著相关（P<0.0001）---所有与心血管疾病有关的死亡率（主要是猝死和心衰死亡）均与心率增加密切相关美国心脏病学会（AHA）2002年会报告当前第55页\共有74页\编于星期三\21点重要文献

ArchInternMed,1999,159:585-92.Circulation,1993,88:92-100.

AbdrewTC，etal.PalatiniP,etal.

心率增快是心血管疾病发生率和死亡率独立危险因素

Holter监测

80%的心肌缺血事件发生前心率都增快了5次/分,心肌缺血的发生与基础心率相关基础心率<60次/分,心率增快引起缺血事件为8.7%

基础心率>90次/分,心率增快引起缺血事件达18.5%

当前第56页\共有74页\编于星期三\21点多因素分析研究显示

---老年人心率比糖尿病或高血压，对预测心血管死亡率方面更有价值。

---4530例高血压病人研究心率>85次/分钟死亡率是<65次/分钟高达1倍当前第57页\共有74页\编于星期三\21点长托宁对小儿腹腔镜手术后镇痛效果

与恶心呕吐发生率的影响北京军区总医院麻醉科马丽张生锁潘宁玲刘永哲尹彦玲王汝敏刘刚

本研究通过临床大样本观察，证实了在小儿腹腔镜手术单次应用长托宁，可进一步降低PONV发生率，有利于小儿术后康复。当前第58页\共有74页\编于星期三\21点

两组病人CPB时期BL、MAP、HR、尿量、复温时间、SpO2、SaO2（±S）与A组比较△p<0.05组别BL（mmol/L）MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直肠温复温时间（min）SpO2(%)SaO2(%)A组（n＝15）3.2±1.38.3±1.361±5.6250±57.322±7.365±597±2B组（n＝15）0.9±0.2△

8.5±1.159±6.7

460±48.6△16±8.2△95±3△

98±1长托宁在浅低温心不停跳体外循环期间改善微循环功能的探讨广西医科大学第一附属医院心血管病研究所张炳东秦科黄海清陈燕桦周文富

当前第59页\共有74页\编于星期三\21点盐酸戊乙奎醚对肝移植围术期细胞因子及核因子-κB的影响董兰

韩曙君

雷志礼李树人杨国山解放军武警总院麻醉科北京友谊医院麻醉科军事医学科学院当前第60页\共有74页\编于星期三\21点结论

观察盐酸戊乙奎醚对肝移植围术期细胞因子及核因子-κB（NF-κB）的影响，以探讨其对肝缺血再灌注损伤的作用机制。目的

盐酸戊乙奎醚能通过降低再灌注后NF-κB蛋白的表达量，抑制其入核后与靶基因的结合活性，抑制其对下游基因表达的启动作用，减少再灌注后血中TNF-α和IL-1的释放，减轻炎症反应，病理切片可见肝细胞肿胀及中性粒细胞浸润明显好于对照组。从而对肝缺血再灌注损伤有一定的保护作用。盐酸戊乙奎醚0.2mg.kg-1

减轻肝缺血再灌注损伤的作用更强。当前第61页\共有74页\编于星期三\21点盐酸戊乙奎醚对腹腔感染脓毒症小鼠

肺损伤的保护作用武汉大学中南医院麻醉科王焱林雷利荣贾宝辉等

中华急诊医学杂志2006.8.第15卷当前第62页\共有74页\编于星期三\21点光镜下CLP组肺组织病理变化（HE染色，×400）光镜下PHC组肺组织病理变化（HE染色，×400）电镜下CLP组肺组织病理变化（铀铅染色，×10000）电镜下PHC组肺组织病理变化（铀铅染色，×10000）当前第63页\共有74页\编于星期三\21点CLP组肺组织iNOS的表达（×400）

PHC组肺组织iNOS的表达（×400）小鼠生存率

与CLP组24h生存率26.7%比较，PHC组24h生存率70.0%显著提高(P<0.05)。观察三组小鼠平均存活时间发现，与CLP组19.8h相比，PHC组平均存活时间明显延长(42.6h，P<0.05)。当前第64页\共有74页\编于星期三\21点二、体液机制体液机制细胞分子机制神经机制血管内液、组织间液细胞内液—平衡紊乱当前第65页\共有74页\编于星期三\21点液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示

Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，

Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性；A为毛细血管表面积；PMV

代表毛细血管静水压；PT

为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV

代表毛细血管内胶体渗透压；COPT

为组织中的胶体渗透压。当前第66页\共有74页\编于星期三\21点不同液体输液后效应1、低张液体：5％葡萄糖2、等张晶体：醋酸林格，乳酸林格，0.9％生理盐水3、胶体（贺斯、万汶、琥珀明胶、白蛋白）4、高张晶体溶液（甘露醇、高张盐水）血浆ISFICF1、836672502、25075003、1000004、6251875-1500当前第67页\共有74页\编于星期三\21点液体正平衡对病人预后影响的研究

Petrasovicova等观察117例外科危重病人发现，液体正平衡量大的病人预后不良，器官功能不全发生率和病死率较高。

Moller等对107例择期肺切除病例的逻辑回归分析结果显示，液体正平衡大于4000ml是术后