孕期保健热点处理决策

孕期保健热点处理决策第一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五孕激素在防治流产中的作用孕激素作用提高孕酮诱导封闭因子(PIBF)水平参与胚胎保护性免疫调节提高子宫内膜容受性促进NO合成，改善子宫血流灌注孕孕酮诱导封闭因子（PIBF），胚胎保护性免疫调节和胚胎存活的关键

3第三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五孕激素在早期妊娠维持中的作用子宫内膜分泌期变化内膜蜕膜化子宫肌层收缩调控子宫颈机能子宫动脉形态和血流母胎免疫耐受预防感染第四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五PIBF胚胎存活的关键PIBF（progesterone-inducedblocking）胎儿母体界面蜕膜白细胞，PBMC合成孕激素与孕激素受体结合激活后产生1989年匈牙利学者Julia首次报道13q22.1，编码蛋白34kDa第五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早期先兆流产的诊断诊断标准临床表现体格检查超声检查妊娠12周前出现的先兆流产阴道流血或血性分泌物常伴有下腹坠胀、腰骶部酸痛宫口未开、胎膜未破子宫大小与停经周数相符合胎囊不饱满，变形绒毛膜板液性暗区第六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早期先兆流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型酌情合并用药黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg或缓释凝胶阴道，每日90mg出血患者应谨慎使用每日20mg使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黄体酮制剂妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药第七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早期先兆流产患者的停药指征用药后，临床症状改善直到消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1周~2周后可以停止用药或者持续用药至8周~10周若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，考虑流产不可避免，应停止用药并终止妊娠12第八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五晚期先兆流产的诊断诊断标准临床表现体格检查阴道流血或血性分泌物伴或不伴有宫缩阴道检查有血性分泌物或宫颈缩短子宫颈长度<25mm1

1.HuchonC,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2016Mar18;201:18-26.第九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五晚期先兆流产患者孕激素补充的适应证适应证符合晚期先兆流产的临床诊断标准的孕妇可以采用孕激素治疗酌情预防性使用孕激素的情况宫颈环扎术后侵入性产前诊断或治疗术后联合宫缩抑制剂使用特别提示孕激素的使用不增加妊娠高血压或产前出血、也不增加新生儿先天畸形的发生没有证据支持常规使用孕激素预防晚期妊娠流产；但有证据表明，有复发性流产史的孕妇，预防性应用孕激素可以降低流产率第十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五晚期先兆流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型酌情合并用药黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg或缓释凝胶阴道，每日90mg出血患者应谨慎使用每日20mg使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黄体酮制剂妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药第十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五晚期先兆流产患者的停药指征先兆流产的症状体征消失后1周-2周晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周宫颈环扎术后、侵入性产前诊断或治疗后及停用宫缩抑制剂后3天123第十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五孕激素使用的禁忌症胎膜早破、难免流产、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多对药物制剂成分过敏者不明原因阴道流血脑膜瘤妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病(或症状)者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者除生殖系统外疾病引起的不明原因血HCG升高者第十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五孕激素使用的慎用情况严重肝损伤及肾病心脏病水肿高血压脑中风自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据血栓性疾病病史者存在或疑似发生动静脉血栓的患者既往有静脉炎、脑中风等病史者123第十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五如何动态监测HCG？正常宫内妊娠：在0-2000mIU/ml时HCG翻倍的时间大约为48小时2000-6000mIU/ml时翻倍时间约为72小时>6000mIU/ml时翻倍时间会超过为96小时JärveläIY,etal.EffectofrisinghCGlevelsonthehumancorpusluteumduringearlypregnancy.HumReprod.2008Dec;23(12):2775-81.共识推荐：孕8-10周前可选择动态监测血β-hCG第十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

复发性流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。第十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五RSA复发性流产遗传因素解剖因素内分泌因素感染因素免疫功能异常血栓前状态孕妇的全身性疾病环境因素病因第十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五循证证据：复发性流产研究主要结果El-Zibdeh20051地屈孕酮治疗复发性流产相较于对照组，地屈孕酮治疗组的流产率明显降低(13.4%和29%，p=0.028)Kumar20142地屈孕酮治疗复发性流产相较于安慰剂组，地屈孕酮治疗组的流产率明显降低(6.9%与16.8%，P=0.004)，分娩时的平均孕周显著增加(P=0.002)Carp20153地屈孕酮治疗复发性流产的系统回顾地屈孕酮可以显著降低流产率：流产率优势比(OR)为0.29(CI=0.13-0.65)，降低13%绝对流产率1.El-ZibdehMY.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(5):431-434.2.KumarAetal.FertilSteril.2014;102:1357-63.3.CarpH.GynecolEndocrinol.2015Mar13:1-9.第十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五复发性流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型酌情合并用药黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg或缓释凝胶阴道，每日90mg出血患者应谨慎使用每日20mg使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黄体酮制剂妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药第二十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五复发性流产再次妊娠患者的停药指征使用至孕12周-16周或前次流产孕周后1周-2周若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药12晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周3第二十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S缺陷症）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，异常纤维蛋白原血症）、纤溶蛋白缺陷（组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血症、

凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）、抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮等。越来越多的证据表明，妊娠期血栓前状态在复发性流产的发病中起着重要作用。易导致妊娠期血栓前状态高危因素第二十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体检测血栓前状态的指标

抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）及同型半胱氨酸（Hcy）。有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。凝血相关检查相关自身抗体复发性流产第二十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

血栓前状态治疗Mantha等对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现，使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势。目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。Manthas,bauerka,LowmolecularweightheparintoacluevelivebirthfollowingunexplainedpregancyloseasystematicreviewJThrombHaemost2010,8(2):263-268D01:10.1111/第二十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五CochraneDatabaseSystRev.

2014Jul4;7:Aspirinand/orheparinforwomenwithunexplainedrecurrentmiscarriagewithorwithoutinheritedthrombophilia.deJongPG1,KaandorpS,DiNisioM,GoddijnM,MiddeldorpS干预研究组人数RR（95%CI）阿司匹林与安慰剂

256

0.94（0.80-1.11）低分子肝素与阿司匹林

239

1.08（0.93-1.26）低分子肝素和阿司匹林与安慰剂

322

1.01（0.87-1.16）第二十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五建议于孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。妊娠后监测及管理（一）激素水平监测早孕期若β-hCG呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。（二）超声检查在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。复发性流产第二十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五MedPrincPract.

2015;24Suppl1:38-55.doi:10.1159/000365973.Epub2014Nov21.Recurrentspontaneousmiscarriageisstillachallengingdiagnosticandtherapeuticquagmire.DiejomaohMF1.特发性或不明原因的

RSM

占

40-60%左右。可用包括的植入前基因检测使用最近的微阵列技术，如单核苷酸多态性以及比较基因组杂交和胚胎植入前遗传学诊断;争议的

RSM

自然杀手细胞、

特发性

RSM

和更有计划的研究需要管理的不同方式的作用领域以及将被覆盖。治疗医生所面临的挑战是更压倒性的关于决定什么应该是给

RSM患者最适合的治疗。复发性自然流产仍然是一个具有挑战性的诊断和治疗泥潭第二十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第二十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五宫颈环扎术临床应用相关问题

（1）预防性（选择性）环扎（2）治疗性环扎（3）紧急和急症环扎对早产临产者当宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时采取的环扎是为紧急环扎，或者是宫颈机能不全者宫颈已经开大或胎囊突入阴道者，紧急环扎应为治疗性环扎的一种紧急状态下的急症手术，是迫于病情状况的手术时间选择问题，一般在入院的24小时内完成宫颈环扎术。第二十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五MacDonald术式经阴道，不上推膀胱、操作简单，损伤风险小缺点：环扎线位置偏低第三十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

Shirodkar术式切开穹隆部阴道壁上推膀胱位置高，尽量达主韧带水平手术难度相对大，出血损伤的风险大拆除环扎线需要麻醉下MacDonald和Shirodkar

术式疗效近似ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol2014;123:372.第三十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

宫颈环扎术的术后管理

环扎线拆除时机

经阴道环扎术：妊娠达37-38周；早产临产进入不可逆转阶段；难免流产阶段；出现临床感染征象立即拆线，并实施引产或催产，必要时酌情手术结束分娩；出现胎儿宫内窘迫应当拆除缝线结束妊娠。

胎膜破裂本身不是拆除环扎线的指征。对于孕龄不足32-34周发生胎膜早破，可以带线保胎，但要监测感染指标和预防感染，这不仅仅是针对带线者而是针对所有早产胎膜早破者。一旦发现临床感染征象立即拆除环扎线。第三十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五宫颈机能不全的极简式腹腔镜宫颈环扎术(LAPAROSCOPICTRANSABDOMINALCERVICOISTHMICCERCLAGE,LTCC)1998年美国Scibetta首报术后活产率80%--95%Mersilene带环扎在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区适应症：宫颈短，经阴道环扎困难；反复孕中期流产，经阴道环扎失败史第三十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五腹腔镜环扎术的问题需择期剖宫产终止妊娠中期妊娠胎儿死亡或早产仍需要开腹或经阴道取出环扎带，紧急情况下剖宫取胎并发症环扎带侵蚀，移位没有生育要求及时拆除，发现侵蚀，仍有生育要求，拆除后再放置第三十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五2014年指南提出的早产高危人群1、有晚期流产及（或）早产史者；2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现自宫颈长度<25mm的孕妇；3、有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后、子宫发育异常者；4、孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17岁或>35岁；第三十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低；6、过度消瘦的孕妇：体重指数<19kg/m2

或孕前体质量<50kg，营养状况差，易发生早产。

7、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%；8、辅助生殖技术助孕者；第三十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者；10、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、急性传染病等，早产风险增加；11、异常嗜好者：有烟酒嗜好或者吸毒的孕妇。第三十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早产的预测指证1、前次晚期自然流产或早产史，但不包括治疗性晚期流产或早产；2、妊娠24周前阴道超声测量CL<25mm。宫颈机能不全的诊断方法:可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况，直至24周。第三十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五高危人群的早产预测在妊娠10-14周只有5%的宫颈长度小于25mm，检测到宫颈缩短的孕龄越早，早产的风险越大；14-18周CL<25mm，<35周早产风险70%19-24周CL<25mm，<35周早产风险40%纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低；单纯有高危因素而无宫颈缩短，早产风险也很低；如果在18-24周CL<35mm，在高危单胎或双胎中早产的风险只有4%。第三十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早产的预防1、一般预防：针对高危因素预防；2、孕酮的应用指征：

（1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短；

（2）由前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL<25mm；

（3）无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20mm。孕酮有三种类型，微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17a-羟乙酸孕酮酯。第四十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五宫颈缝扎术指征（2014指南）：

（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术对预防早产有效；

（2）对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌症，推荐使用宫颈环扎术。

2003年ACOG推荐宫颈缝扎术指征：三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，建议在13-16周进行预防性宫颈环扎术；三次以下的中期妊娠流产及早产史，循证医学证据不支持预防性环扎，建议阴道超声监测宫颈长度。第四十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第四十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

绒毛膜羊膜炎

定义：病原体感染胎盘的绒毛膜羊膜和蜕膜而形成的炎症。绒毛膜羊膜炎是绒毛膜的炎症反应，形态学特点为中性粒细胞浸润绒毛膜。CAM分为

急性绒毛膜羊膜炎（ACAM）:包括发热、母体或胎儿心动过速、子宫压痛、羊水异味

组织学绒毛膜羊膜炎（HCAM），指只是在显微镜检查胎盘病理时发现的CAM。HCAM发生率是ACAM的2~3倍。有临床症状没有临床症状第四十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五绒毛膜和羊膜绒毛树绒毛树胎盘急性炎性损伤病理特征是胎盘、绒毛膜和脐带结构的中性粒细胞浸润炎症

绒毛膜和羊膜ACAM绒毛树急性绒毛炎脐带（脐带静脉、动脉和华通胶）急性脐带炎，即胎儿炎症反应综合征FIRS）。第四十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五宫内炎症是最常见的早产原因之一，约25%~40%的早产与宫内炎症相关。ACAM常常在分娩前、足月或近足月才诊断；HCAM占足月分娩的10%~20%，早产的40%~70%。在孕30周前的分娩多与HCAM相关。一项对7505例胎盘组织进行的研究中，21~24周分娩的孕妇中，ACAM发生率94.4%，急性炎症反应与早产和晚期自然流产相关2。第四十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五微生物入侵羊膜腔途径：

微生物从下生殖道上行入侵是最常见的途径。孕期黏液栓是对上行感染的解剖学和功能屏障。在母体感染时，会出现血行感染，例如李斯特单胞菌、梅毒螺旋体、巨细胞病毒，能通过母体循环进入绒毛间隙，由此进入绒毛和胎儿循环。（1）从下生殖道上行。（2）血行。（3）在羊膜腔穿刺、经皮脐带血取样、胎儿镜或其他有创操作时引入。（4）腹腔感染经输卵管逆行进入宫腔（证据不足）。牙周疾病的细菌可能利用这一途径进入羊膜腔第四十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五在早产胎膜早破（PPROM）、宫颈机能不全、无症状的短宫颈、特发性阴道流血、胎盘早剥和足月绒毛膜羊膜炎的病人，都证实有羊膜腔感染。PPROM时，细菌并没有到达羊膜腔，证据表明，细菌能穿过完整的胎膜。大多数的感染是亚临床的，没有临床症状出现，除非进行羊水分析。羊膜腔最常见微生物是生殖道支原体属、解脲脲原体属、阴道加德纳菌属和梭杆菌属，有时可见真菌。使用宫内节育器受孕的母体最易发生白色假丝酵母菌感染。30%的病例会出现多重微生物感染。第四十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五在PPROM和无症状短宫颈的病人，羊膜腔上行感染可以通过给母体静脉应用抗生素而清除，在尚未发现微生物时能够获得顺利治疗。一旦微生物侵入羊膜腔，导致早产时，临床表现为羊膜腔细胞因子风暴时，大多数不可逆转，此时抗生素治疗清除感染也已经不可能了。细菌侵入羊膜腔后能形成菌膜微生物附着在子宫底或彼此黏附在一起。超声检查发现羊膜腔中泥沙样物质时，可疑有生物膜（菌膜）出现，则治疗羊膜腔感染更加困难。第四十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五根据炎症细胞浸润程度判断CAM的分期：国内采用的分级标准为：胎膜、绒毛膜板下见大量中性多核粒细胞浸润为绒毛膜羊膜炎组。根据中性粒细胞数量分3级：Ⅰ期，中性粒细胞浸润绒毛膜板深度达1/2以上；Ⅱ期，中性粒细胞浸润全层绒毛膜板和（或）羊膜Ⅲ期，坏死性绒毛膜羊膜炎伴羊膜上皮坏死。Ⅰ级，5~10个/HP；Ⅱ级，11~30个/HP；Ⅲ级，＞30个/HP。分级代表炎症严重程度。分期和分级也适用于胎儿炎症反应。第四十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五近些年，围产医学和新生儿学迅速发展，改善了早产儿的预后。同时，早产发生率持续升高，使早产成为了发达国家最主要的胎儿死亡因素之一。近期一项针对1200例＜28周早产儿的研究表明，胎盘组织的微生物定植和HCAM以及脐带血管炎症与早产密切相关。根据微生物学数据，至少1/4的早产是由宫内细菌感染引起。孕周＜23周，培养阳性率达到79%。羊水中促炎细胞因子浓度升高，与早产相关，提示宫内炎症通过促进局部细胞因子产生而激发早产。CAM与早产第五十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五CAM引起的炎症级联反应导致早产。早产可能是胎儿和母体对CAM的反应。入侵蜕膜绒毛膜间隙的细菌释放内毒素和外毒素。炎性细胞因子刺激前列腺素的释放和启动中性粒细胞趋化、浸润和活化，导致金属蛋白酶的合成和释放。前列腺素刺激子宫收缩，金属蛋白酶引起宫颈成熟，降解绒毛膜导致其破裂。羊膜产生的前列腺素通常是由绒毛组织释放的前列腺素脱氢酶灭活，阻止前列腺素到达子宫肌层，引起子宫收缩。第五十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早产往往由PPROM引起，而PPROM多并发HCAM，故HCAM是发生早产的相关因素之一。PPROM与HCAM互为因果，HCAM使胎膜局部结构和防御能力损伤，大量细胞因子被激活，导致胎膜通透性增加、细胞凋亡启动，发生PPROM；PPROM常并发HCAM，随着破膜时间的延长，发生ACAM。当发生HCAM时，可能为宫腔感染使胎儿宫内缺氧，发生胎儿窘迫，进一步发生新生儿窒息、死胎，新生儿感染性疾病增加。CAM与PROM第五十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五心脏：暴露于宫内炎症，不仅使心脏功能受损，而且使心肌发育受损。肺脏：炎症介导的胎儿肺血管重塑后果是持续胎儿循环肺血流阻力增加，经卵圆孔和动脉导管右向左分流，导致左心室输出量减少，增加支气管肺发育不良和低氧脑：围产期脑损伤，特别是脑瘫、脑室旁白质软化、脑室内出血与宫内炎症相关。视网膜：CAM和FIRS可能增加早产儿视网膜病的风险。CAM与FIRS第五十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五CAM与新生儿疾病和结局相关，例如早产、早发型败血症、坏死性小肠结肠炎、代谢性酸中毒、抗生素暴露、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、窒息、脑室内出血和脑室旁白质软化等新生儿期问题，以及基因异常、脑白质损伤、脑瘫、神经发育延迟和死亡等远期结局。CAM与新生儿合并症新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）

研究证实，暴露于CAM的婴儿发生RDS的风险降低，FIRS会增加促肾上腺皮质激素的产生，使胎儿下丘脑和胎盘释放促肾上皮质激素释放激素增加。在＜34周的早产儿，胎儿胎盘炎症成为RDS的保护性因素。第五十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五预防和监测绒毛膜羊膜炎1.

绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：2.

绒毛膜羊膜炎的监测与处理：3.预防B族溶血性链球菌上行性感染4.预防GBS感染的抗生素用法:第五十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第五十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

胎儿宫内生长受限

FGR的诊断标准：“FGR是指胎儿体重低于其孕龄应有的正常体重标准（第10百分位数下）”。有据可依“中国不同胎龄新生儿体重曲线研制”，举例，孕34周，第10百分位的胎儿体重假如说是1765克，预测胎儿体重低于1765克则诊断为FGR。第五十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

研究者对孕24-34周出生的早产儿进行了一项研究，探究早产原因对早产儿院内死亡的影响。EPI2是一项关于极早产儿的全国性基于人群的前瞻性研究，根据早产原因的不同研究组将研究对象分为六大组，校正孕产妇、产科等相关因素后，探究早产原因与早产儿死亡之间的联系。DelormeP,GoffinetF,AncelPY,etal.CauseofPretermBirthasaPrognosticFactorforMortality.ObstetGynecol.2015Dec7.孕34周出生的早产儿，若可疑胎儿生长受限，早产后死亡风险更高！第五十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五病例院内死亡率为5.0%(95%CI4.5-5.7)未足月出现宫缩阵痛n=1,29343.5%未足月胎膜早破n=76523.9%不含胎儿生长受限的高血压疾病n=39712.7%可疑胎儿生长受限的高血压疾病n=40810.9%不含妊娠并发症的胎盘早剥n=923.0%可疑胎儿生长受限不伴高血压疾病n=1835.9%该研究共纳入了3,138名24-34周出生的单胎早产儿第五十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五早产儿院内死亡率：FGR+未足月宫缩阵痛OR(95%CI)高血压3.0（1.9-4.7）不伴高血压2.3（1.1-4.6）FGR-未足月胎膜早破OR(95%CI)高血压1.3（0.9-1.9）胎盘早剥1.6（0.7-3.7）孕34周出生的早产儿，若可疑胎儿生长受限，早产后死亡风险更高！第六十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

胎儿宫内生长受限原因诸多，有可能是遗传因素，也有可能是母体因素。比如孕妇患子痫前期、抗磷脂抗体综合征、血栓性疾病等，当然营养因素也在中间扮演一定角色，具体到遗传因素占比约在10%左右。对于宫内感染，主要警惕的就是孕早期感染的问题，感染因素占到5%的几率。FGR是处于一种宫内生长不良的状态，首先就是重要器官的缺氧问题，特别是神经系统，并且可能导致远期潜能会受到影响。

第六十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五硫酸镁及阿司匹林如何应用？

硫酸镁作为宫缩抑制剂，不是一线用药，更重要用于小于32周的早产，发挥神经系统保护，预防脑瘫的发生。阿司匹林是具有循证医学证据支持的最有效的治疗FGR的药物，采用低剂量，50-100mg毫克的阿司匹林口服。

第六十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

分娩方式及时机的选择？

FGR不是剖宫产的指征，但是FGR的孩子很可能伴有缺氧，不容易耐受宫缩，必要时选择剖宫产是有必要的。顺产过程中密切使用产时电子胎心监护，还要结合羊水量，产程长短等决定分娩方式。FGR患者孕周超过37周，需要考虑适时终止妊娠，选择适当时机终止妊娠是正确抉择。第六十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第六十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五妊娠期高血压疾病

流行病学特点

据统计发病率，国内9.4--10.4%。国外7-12%，国外经产妇1--3%。高危因素——病史是子痫前期发病的独立因素中华妇产科杂志，2014；49（5）.<妇产科学（8th）>第六十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五1.68，1.23-2.292.91，1.28-6.612.90，1.70-4.93

2.93,2.04-4.212.66,2.32-3.055.53,4.28-7.13OR/RR,95%CI3.56,2.54-4.992.59,2.10-3.156.90,1.10-42.32.86,1.37-5.982.70,1.08-3.89

孕前基础疾病OR/RR,95%CI

妊娠期高血压疾病

年龄（＞40岁）产次(初产)家族史多胎妊娠超重肥胖2型糖尿病高血压系统性免疫性疾病抗磷脂抗体阳性辅助生殖技术（侵袭性）Pre-PregnancyBMI,GestationalWeightGain,andtheRiskofHypertensiveDisordersofPregnancyACohortStudyinWuhan,China高危因素第六十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五妊娠期高血压疾病年龄（岁）发病率（%）35-394.140-445.545-4916.7≥50

33.3Riskofmaternalandfetaldiseaseamongwomenolderthan40years].VanyaM,SziliK,DevosaI,BártfaiG.OrvHetil.2015Dec6;156(49):1987-90.高危因素—年龄第六十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五妊娠期高血压疾病

子痫前期病史有该病史患者再次妊娠其再发子痫前期风险增高4倍。93.7%早发型重度子痫前期的孕妇，再次妊娠时仍发展为早发型重度子娴前期。妊娠间隔年限随着妊娠间隔年限的增加，每增加一年，子痫前期风险增加一倍。妊娠间隔≥10年，子痫前期的风险同初产妇一致。妊娠间隔期间的体重变化对于有子痫前期病史的正常体重、超重及肥胖的妇女，妊娠间隔期间内BMI降低两个单位其子痫前期的发病率降低一倍。

RiskfactorsofhypertensioninpregnancypreventionObstetGynecolReprodBiol.2014Jun;177:94-9565ObstetGynecol.2010Sep;116（3）：667-72第六十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

妊娠期高血压疾病全面风险评估筛查高危因素ART年龄多胎妊娠慢性高血压肾病超重肥胖产次避免子痫前期早发和再发第一步2型糖尿病自身免疫性疾病代谢性相关疾病第六十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五糖血sFLT-1自身免疫抗体的检查

凝血-纤溶高凝状态系统心血管慢性肾脏疾病检查妊娠期高血压疾病预测拓展产检内容

糖脂代谢即内分泌疾病检查第七十页，共八十七页，编辑于2023年，星期五孕前调整体质指数（BMI）孕期BMI增加＞10kg/㎡者较BMI增加＜5kg/㎡者子痫前期发病风险增高3倍（OR3.35）妊娠早中期（＜18周）体重增加600g/周者，子痫前期风险增加1倍（OR1.48）

妊娠期体重增加推荐范围偏瘦

12.5-18kg正常11.5-16kg超重

7-11.5kg肥胖5-9kgInstituteofMedicine(US)andNationalResearchCouncil(US)Committee(IMO),2009Plos

one.2015;10(8):e0136291妊娠期高血压疾病预防—体重控制第七十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

预防—血压监测

慢性高血压的女性，应重视第一次产检时出现以下情况者：收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，慢性高血压病≥4年

既往妊娠为子痫前期患者本次妊娠初次产检时平均动脉压＞95mmhg，其本次妊娠子痫前期发生率增高近8倍。以上因素叠加对这类妇女，本次妊娠子痫前期预测的特异性为94%，敏感性为43%。

妊娠期高血压疾病ObstetGynecol.2011;204（4）：345.el-6即便是已接受规律治疗的慢性高血压患者，其妊娠后并发子痫前期仍高达23.3%。第七十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

预防—抗磷脂抗体检测系统性免疫性疾病者有以下病史者：

妊娠期高血压疾病复发性流产胎儿生长受限死胎高血压，重度子痫前期、子痫胎盘早剥早产（＜34周）HELLP综合征第七十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

妊娠期高血压疾病预防——药物及维生素类的应用2013年美国妇产科医师协会新发布的妊娠期高血压疾病指南明确提出：有早发子痫前期且妊娠34周前早产病史或有1次以上子痫前期病史的孕妇，建议从妊娠早期末开始每天服用阿司匹林60～80mg。2014年9月，美国预防服务工作组发布了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的指南，建议具有子痫前期高危因素的孕妇从妊娠12周以后预防性服用小剂量阿司匹林，每天81mg。第七十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

预防——药物及维生素类的应用妊娠期高血压疾病干预措施人群RR（95%CI）阿司匹林

妊娠期高血压疾病及胎儿生长受限的高危人群0.90（0.84-0.97）低分子量肝素胎盘功能障碍的人群（如：既往子痫前期、肾脏疾病、胎盘早剥、死胎、胎儿宫内生长受限）0.47（0.22-1.03）钙

日常低摄入量人群0.36（0.20-0.65）第七十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期五干预措施人群RR（95%CI）维生素C、维生素E

子痫前期高危人群

1.00（0.92-1.09）L-精氨酸、抗氧化剂

子痫前期高危人群0.34（0.21-0.55）维生素D

日常低摄入量人群

0.67（0.33-1.40）Lancet,online,September3,2015预防——药物及维生素类的应用妊娠期高血压疾病第七十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期五

妊娠期高血压疾病Lancet,online,September3,2015预防——五大要素第七十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期五主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4第七十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期五妊娠期糖尿病据统计发病率，国内2--8%国外1--14%，国外经产妇8%。妊娠期糖尿病是影响子代远期神经精神疾病发病率的一个独立危险因子。随妊娠产次的增加，妊娠期糖尿病的复发风险也显著增加。中华妇产科杂志，2014；49（5）.<妇产科学（8th）>流行病学特点第七十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期五妊娠期糖尿病

高危因素

OR（95%CI）年龄（≥35岁）

1.13（1.11-1.15）一级亲属糖尿病家族史2.00（1.69-2.34）多胎妊娠