病历书写培训课件

病历书写培训课件演示文稿当前第1页\共有43页\编于星期三\7点一、病历的重要性变革时代对病历书写的影响

当前第2页\共有43页\编于星期三\7点（一）、变革时代对病历书写的影响

1、管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系2、法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求3、技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定当前第3页\共有43页\编于星期三\7点（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。当前第4页\共有43页\编于星期三\7点

（三）重要的法律风险（警示）1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。当前第5页\共有43页\编于星期三\7点2、关于手术同意书的警示

手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。当前第6页\共有43页\编于星期三\7点3、关于打印病历的警示

打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）当前第7页\共有43页\编于星期三\7点如何写好病历？

当前第8页\共有43页\编于星期三\7点（一）基础篇——写好一份医学文书

1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值当前第9页\共有43页\编于星期三\7点2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语当前第10页\共有43页\编于星期三\7点3、最基本的医学素质

主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现当前第11页\共有43页\编于星期三\7点4、严格的时限要求

病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周当前第12页\共有43页\编于星期三\7点（二）提高篇——写好一份法律文书前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）当前第13页\共有43页\编于星期三\7点

1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗治疗的，要写清姓名和原因。路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）当前第14页\共有43页\编于星期三\7点

2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，也可以补充记录错误的原因当前第15页\共有43页\编于星期三\7点

3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述n病历记录缺陷导致巨额赔偿当前第16页\共有43页\编于星期三\7点三、关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）当前第17页\共有43页\编于星期三\7点1、病历复印问题

主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限的时间注意。当前第18页\共有43页\编于星期三\7点2、病人请假离院的病历记载问题法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式当前第19页\共有43页\编于星期三\7点3、使用外购药品的病历记载问题

原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查当前第20页\共有43页\编于星期三\7点4、尸检交待和建议的病历记载问题

尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ ——如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现当前第21页\共有43页\编于星期三\7点病史采集详细；医疗诊治过程清晰清楚；文字简洁、图文并茂、构图精确；体现严谨求精的科学作风“病历书写”是医生的基本功当前第22页\共有43页\编于星期三\7点四、优秀病历模板：当前第23页\共有43页\编于星期三\7点优秀病历例1修改后修改后内分泌科病案号:1651875住院医师:段炼主治医师:袁涛专家点评：该病历主诉精炼，现病史采集详细，对于诊断能够做到独立思考，并体现了临床思维的严谨性。当前第24页\共有43页\编于星期三\7点优秀病历例2

儿科病案号:1647066住院医师:张玉主治医师:孙秀静修改后修改后专家点评：该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。当前第25页\共有43页\编于星期三\7点优秀病历例3

耳鼻喉科病案号:1652227住院医师:樊悦主治医师:祝小莉修改后修改后专家点评：该病历首次病程记录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。当前第26页\共有43页\编于星期三\7点优秀病历例4骨科病案号1653221住院医师：赵学寨主治医师：李书刚专家点评：主诉简练清晰，现病史重点突出，脉络清楚。专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特点。当前第27页\共有43页\编于星期三\7点当前第28页\共有43页\编于星期三\7点当前第29页\共有43页\编于星期三\7点当前第30页\共有43页\编于星期三\7点当前第31页\共有43页\编于星期三\7点病人安全管理与病案管理

每份病历书写认真，特别是画图的各种描述，没有深厚的解剖功底，是不会画出如此好的图。一个会诊单四五页的记录，反映了一个医生工作的态度，没有经过学习查阅资料是不是写出那样的文字，真正体现大家风范。当前第32页\共有43页\编于星期三\7点五、年轻医生怎么提高病历书写？1、住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。当前第33页\共有43页\编于星期三\7点2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。当前第34页\共有43页\编于星期三\7点3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。当前第35页\共有43页\编于星期三\7点4、病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。当前第36页\共有43页\编于星期三\7点5、住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。6、病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。当前第37页\共有43页\编于星期三\7点值得我们医务人员学习。书写病历是反映一个医生的逻辑思维的过程，也就是考虑疾病发生发展过程的一个记录，有多少医务人员可以认真的对待书写病历呢？病历写的好,就一定会成为好医生病历写的不好,很难成为出色的医生当前第38页\共有43页\编于星期三\7点六、培训病历书写的目的:重视病历在法律上的重要性。病历书写是医生的基本功,必须掌握!病历的真正价值是它的学术价值;保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸!教会年轻医生:(1)病历书写的正确格式(2)用主动学习、主动思考的方法去书写病历(3)病历的核心是它的学术价值当前第39页\共有43页\编于星期三\7点我们的思考

（一）在实际工作中我们用什么方法，什么思维去工作？（二）怎样算好病历？（三）我们的病历书写中存在问题（四）年轻医生如何增强书写病历的意识和责任。当前第40页\共有43页\编于星期三\7点工作站备有资料库附件一、病历书写基本功1、病历书写小手册2、病例分析公式3、如何采集病史4、优秀病历如何书写及标准。当前第41页\共有43页