无创正压机械通气

无创正压机械通气当前第1页\共有150页\编于星期四\1点内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理当前第2页\共有150页\编于星期四\1点无创正压机械通气（NPPV）无创正压通气当前第3页\共有150页\编于星期四\1点NPPV概念呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关当前第4页\共有150页\编于星期四\1点无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气当前第5页\共有150页\编于星期四\1点NPPV:无需气管插管减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平优点缺点当前第6页\共有150页\编于星期四\1点NPPV:漏气通气故意漏气与非意漏气漏气监测与漏气补偿漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步性下降恶性循环当前第7页\共有150页\编于星期四\1点漏气分布故意漏气(intentionalairleak)非故意漏气(unintentionalairleak)总漏气

(totalairleak)呼气孔当前第8页\共有150页\编于星期四\1点无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统当前第9页\共有150页\编于星期四\1点无创呼吸机的漏气补偿(1)流速补偿00初始基线调整后基线漏气量增加当前第10页\共有150页\编于星期四\1点无创呼吸机的漏气补偿(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气相呼气相<

吸气相

呼气相>基线上升吸气相呼气相=基线不变潮气量补偿当前第11页\共有150页\编于星期四\1点NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气当前第12页\共有150页\编于星期四\1点NPPV临床价值对机械通气时机的影响早期干预有创替代早期拔管缓解期辅助对机械通气地点的影响从ICU扩展至普通病房、社区及家庭其他辅助气管镜检查、插管前准备等———上机不插管、拔管不撤机当前第13页\共有150页\编于星期四\1点NPPV临床疗效即时效应改善通气和氧合缓解呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳远期指标降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用即时效应改善通气和氧合改善呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳长期指标增强活动耐力改善睡眠和生活质量急性呼衰慢性呼衰当前第14页\共有150页\编于星期四\1点内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理当前第15页\共有150页\编于星期四\1点当前第16页\共有150页\编于星期四\1点当前第17页\共有150页\编于星期四\1点两种呼吸机性能比较有创呼吸机无创呼吸机流量控制系统比例电磁阀涡轮增压机流速调节精细粗略动力来源高压空氧混合气体涡轮增压机吸氧浓度调节精细粗略（Vision除外）送气特点高压力低流量高流量低压力漏气补偿无有密闭性需求高低同步触发性能好差模式与参数设置完备单一报警与监测系统完备单一呼吸机管路双回路单回路加温湿化要求较高偏低当前第18页\共有150页\编于星期四\1点大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统相对完备几乎没有携带不便方便价格相对昂贵便宜当前第19页\共有150页\编于星期四\1点医院对NPPV呼吸机的要求能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警

短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式）呼吸暂停报警内置电池可维持1小时以上控制面板有盖或锁定功能简易控制按钮基本要求高级要求BTS.Thorax2002;57;192-211.当前第20页\共有150页\编于星期四\1点常配通气模式CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV当前第21页\共有150页\编于星期四\1点空气过滤器当前第22页\共有150页\编于星期四\1点NPPV呼吸机配件:空气过滤装置当前第23页\共有150页\编于星期四\1点当前第24页\共有150页\编于星期四\1点面罩选择鼻罩口鼻罩全面罩头盔不同类型当前第25页\共有150页\编于星期四\1点不同材质当前第26页\共有150页\编于星期四\1点关于面罩的研究HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829当前第27页\共有150页\编于星期四\1点面罩的选择的依据死腔量耐受性漏气量各种因素导致不同的通气效果当前第28页\共有150页\编于星期四\1点死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑当前第29页\共有150页\编于星期四\1点头盔与全面罩NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:74–81当前第30页\共有150页\编于星期四\1点耐受性面罩大小面罩材质面罩设计接触部位头带种类使用方便性接触压力当前第31页\共有150页\编于星期四\1点面罩大小选择当前第32页\共有150页\编于星期四\1点材质的改进当前第33页\共有150页\编于星期四\1点面罩设计的改进当前第34页\共有150页\编于星期四\1点接触压力材质操作压迫部位当前第35页\共有150页\编于星期四\1点常用面罩的比较优点不易误吸死腔量较小方便进食、交流缺点经口漏气口鼻咽干燥鼻腔阻力较高形成鼻窦炎优点经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好缺点死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息鼻罩口鼻罩HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829当前第36页\共有150页\编于星期四\1点安全性改进当前第37页\共有150页\编于星期四\1点选择方法选择性试用ARF患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩BTS.Thorax，2002，57:192–211当前第38页\共有150页\编于星期四\1点呼气装置当前第39页\共有150页\编于星期四\1点平台型呼气阀漏气量恒定当前第40页\共有150页\编于星期四\1点侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大当前第41页\共有150页\编于星期四\1点不同呼气装置漏气量的测定468101214161820当前第42页\共有150页\编于星期四\1点呼气装置应用原则侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用消毒简单不易变形平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用影响排气效果影响人机同步性开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用当前第43页\共有150页\编于星期四\1点FiO2当前第44页\共有150页\编于星期四\1点氧流量对氧浓度的影响ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653–657FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2与Flow无对应刻度最高FiO2＜50-60%当前第45页\共有150页\编于星期四\1点吸氧管位置对氧浓度的影响当前第46页\共有150页\编于星期四\1点不同压力水平对氧浓度的影响当前第47页\共有150页\编于星期四\1点呼气阀位置对氧浓度的影响SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270–275当前第48页\共有150页\编于星期四\1点吸氧浓度的影响因素氧流量的大小吸氧管的位置压力支持水平漏气量大小呼气阀的位置HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829当前第49页\共有150页\编于星期四\1点测压管测定管路内压力始终置于管路上方，避免进水两节管路经过滤器连接防止水分入侵主机定期更换，否则影响压力传导当前第50页\共有150页\编于星期四\1点NPPV温湿化湿化目的保护上气道加强痰液引流效果判断面罩处少量水滴出现目标温度：30-32℃当前第51页\共有150页\编于星期四\1点MR410当前第52页\共有150页\编于星期四\1点当前第53页\共有150页\编于星期四\1点当前第54页\共有150页\编于星期四\1点当前第55页\共有150页\编于星期四\1点床旁监测与护理当前第56页\共有150页\编于星期四\1点当前第57页\共有150页\编于星期四\1点主动加温湿化器MR410MR850当前第58页\共有150页\编于星期四\1点MR85034℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/L当前第59页\共有150页\编于星期四\1点CO2重复呼吸面罩型机械通气单回路机械通气当前第60页\共有150页\编于星期四\1点改善重复呼吸的措施应用死腔小的面罩呼气口置于面罩上使用平台阀使用较高水平EPAP吸氧管位于面罩上将面罩上漏气孔打开FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829当前第61页\共有150页\编于星期四\1点面罩改进对通气效果的影响连接方法重复呼吸量(ml)呼气末CO2(%)传统法83.1±32.97.2+-1.7改进法0.1±0.43.0+-1.0P值<0.001<0.001陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736当前第62页\共有150页\编于星期四\1点内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理当前第63页\共有150页\编于星期四\1点NPPV应用指征禁忌证病种选择应用时机当前第64页\共有150页\编于星期四\1点NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻当前第65页\共有150页\编于星期四\1点NPPV相对禁忌证无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持当前第66页\共有150页\编于星期四\1点NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南当前第67页\共有150页\编于星期四\1点AECOPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加,呼气气流受限肺弹性回缩力降低动态肺过度充气（DPH）&

内源性呼气末正压（PEEPi）呼吸肌疲劳支气管-肺部感染加重病情当前第68页\共有150页\编于星期四\1点NPPV在AECOPD患者中的作用改善通气和氧合减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗内源性PEEP，改善吸气触发吸气时正压辅助PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2O当前第69页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.当前第70页\共有150页\编于星期四\1点早期应用无创正压通气治疗AECOPD

的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组当前第71页\共有150页\编于星期四\1点对照组及NPPV组病人入选时情况例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2对照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.当前第72页\共有150页\编于星期四\1点PaCO2在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.当前第73页\共有150页\编于星期四\1点RR在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.当前第74页\共有150页\编于星期四\1点气管插管率ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.当前第75页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率当前第76页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭当前第77页\共有150页\编于星期四\1点NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38当前第78页\共有150页\编于星期四\1点主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43当前第79页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭当前第80页\共有150页\编于星期四\1点NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06当前第81页\共有150页\编于星期四\1点主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：40/64（62.5%）机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14当前第82页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH＜7.25）可在严密观察下短时间（1-2h）试用NPPV若1-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气当前第83页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50%拒绝有创正压通气患者：可试用当前第84页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO2≥55mmHgPaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上PaCO2为50～54mmHg，1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上当前第85页\共有150页\编于星期四\1点NPPV在撤机过程中的应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后出现呼衰时补救性应用NPPV辅助撤机当前第86页\共有150页\编于星期四\1点拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者研究设计SBT成功后随机分为NPPV组常规治疗组NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170当前第87页\共有150页\编于星期四\1点研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170当前第88页\共有150页\编于星期四\1点拔管后出现呼衰时补救性应用研究对象拔管后48h内出现呼衰的221例患者随机分组NPPV组和标准治疗研究结果结果两组插管率无差异（48%vs48%）ICU内死亡率（25%vs14%，p=0.048）发生呼衰至插管的时间（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60当前第89页\共有150页\编于星期四\1点正确选择应用时机合并再插高危因素高龄APACHEII较高高碳酸血症充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症上气道阻塞出现呼衰时补救性应用NPPV效果较差延误插管时机增加死亡率拔管后即刻进行预防性应用×√当前第90页\共有150页\编于星期四\1点NPPV辅助AECOPD撤机有创无创序贯通气的概念正压通气有创正压通气无创正压通气早期拔管当前第91页\共有150页\编于星期四\1点有创-无创序贯机械通气的临床价值缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67％有创人工气道留置时间的延长导致VAP的发生提供正压通气支持，避免再插管当前第92页\共有150页\编于星期四\1点以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组

当前第93页\共有150页\编于星期四\1点PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决

但仍存在呼吸肌疲劳VAP原发感染当前第94页\共有150页\编于星期四\1点肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3

或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C

——对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,以PIC窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律当前第95页\共有150页\编于星期四\1点感染诱发AECOPD插管患者积极抗感染有创通气序贯撤机组：拔管、改用无创通气

常规撤机组：继续有创通气撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组研究流程当前第96页\共有150页\编于星期四\1点组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组疗效对比当前第97页\共有150页\编于星期四\1点心源性肺水肿呼衰发生机制换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷—V/Q失调，弥散↓氧耗增加通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降当前第98页\共有150页\编于星期四\1点发生呼衰的种类轻度心源性肺水肿I型呼吸衰竭重度心源性肺水肿II型呼吸衰竭当前第99页\共有150页\编于星期四\1点NPPV对呼吸系统的影响改善换气提高FiO2PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡V/Q改善,弥散能力↑改善通气肺顺应性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功减少氧耗当前第100页\共有150页\编于星期四\1点前负荷降低静脉回流障碍肺血管阻力增加后负荷降低（后负荷=室内压-室外压）胸腔压增加体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降）心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）NPPV对循环系统的影响当前第101页\共有150页\编于星期四\1点NPPV改善呼吸窘迫症状NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437当前第102页\共有150页\编于星期四\1点NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30当前第103页\共有150页\编于星期四\1点NPPV降低气管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30当前第104页\共有150页\编于星期四\1点CPAP和S/T比较—插管率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43当前第105页\共有150页\编于星期四\1点CPAP和S/T比较—病死率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43当前第106页\共有150页\编于星期四\1点NPPV治疗急性心源性肺水肿CPAP与S/T疗效相当首选CPAP不存在人机同步问题，耐受性好备选S/TCPAP治疗失败PaCO2＞45mmHg，呼吸困难不缓解当前第107页\共有150页\编于星期四\1点免疫抑制疾病的特点免疫功能低下恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭病原体复杂，难以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240当前第108页\共有150页\编于星期四\1点免疫抑制患者有创通气的存活率当前第109页\共有150页\编于星期四\1点有创通气病死率高迄今仅有的两项RCT研究显示一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182当前第110页\共有150页\编于星期四\1点什么是VAP呼吸机相关肺炎？

还是人工气道相关肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028当前第111页\共有150页\编于星期四\1点NPPV优势……….没有任何人工气道相关并发症……….

避免气管插管

减少VAP

降低病死率当前第112页\共有150页\编于星期四\1点NPPV对治疗效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241当前第113页\共有150页\编于星期四\1点NPPV对治疗效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7当前第114页\共有150页\编于星期四\1点NPPV应用时机无创正压通气（NPPV）避免气管插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管有创正压通气（IPPV）NPPV失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全当前第115页\共有150页\编于星期四\1点NPPV应用原则审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创→有创”当前第116页\共有150页\编于星期四\1点NPPV失败的预测指标漏气明显APACHEII≥29GCS≤11人机不同步耐受性差PH＜7.25RR≥35次/分ALI/ARDSSAPSII≥35代酸1h后PaO2/FiO2≤146肺炎严重低氧休克COPD低氧性呼吸衰竭HillNS.CritCareMed，2007；35:2402–2407当前第117页\共有150页\编于星期四\1点NPPV成功的可能性较大神志清楚、依从性好气道保护能力较强整体病情较轻NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好当前第118页\共有150页\编于星期四\1点内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征与禁忌证无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理当前第119页\共有150页\编于星期四\1点仪器准备呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检当前第120页\共有150页\编于星期四\1点患者教育接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果当前第121页\共有150页\编于星期四\1点适应性连接患者体位半卧位，让患者胸廓舒展三个步骤

1、将面罩正确置于患者面部

2、连接、开动呼吸机

3、正确地用固定带固定鼻/面罩

——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气当前第122页\共有150页\编于星期四\1点当前第123页\共有150页\编于星期四\1点模式选择CPAP自主呼吸能力较好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相对较差Ⅱ型呼吸衰竭当前第124页\共有150页\编于星期四\1点参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上调至目标水平当前第125页\共有150页\编于星期四\1点其他参数Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间F:控制通气频率当前第126页\共有150页\编于星期四\1点床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等当前第127页\共有150页\编于星期四\1点床旁监测重点鼻面罩与面颊接触部位是否漏气人-机同步性判断患者吸气触发时呼吸机能否立即送气吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求呼气时呼吸机能否及时切换通气效果——及时监测、交流与调整当前第128页\共有150页\编于星期四\1点NPPV成功的表现感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善当前第129页\共有150页\编于星期四\1点NPPV失败的表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化当前第130页\共有150页\编于星期四\1点NPPV撤离无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代当前第131页\共有150页\编于星期四\1点内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理当前第132页\共有150页\编于星期四\1点NPPV常见问题及处理人机协调性不良反应当前第133页\共有150页\编于星期四\1点人机协调性的改善加强患者教育加强人机同步性选择合适的连接方式规范操作规程严密监测当前第134页\共有150页\编于