常用抗菌药物的特征与注意事项

（优选）常用抗菌药物的特征与注意事项当前第1页\共有76页\编于星期三\4点不合理用药的结果不合理用药现象的普遍存在，导致:

ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加

真菌感染发生率增加

耐药菌分离率不断增高不合理用药--是细菌耐药性产生的重要因素。

2当前第2页\共有76页\编于星期三\4点抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR铜绿假单胞菌PDR不动杆菌产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹诺酮三代头孢四代头孢菌素（头孢吡肟）

碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌3当前第3页\共有76页\编于星期三\4点抗感染面临的挑战革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌KPC产碳青霉烯酶的肺克CRE碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对上百种抗菌药物?4当前第4页\共有76页\编于星期三\4点全球性的问题使发病率、死亡率、医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4.7号世界卫生日Noactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由

提供访问于2005年7月;

CosgroveSEetalArchIntern

Med2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.细菌耐药现状5当前第5页\共有76页\编于星期三\4点如何合理使用抗菌药物？掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少ADRs?掌握类抗菌药物应注意事项6当前第6页\共有76页\编于星期三\4点

Contents注意事项作用特征品种分布常用抗菌药物7当前第7页\共有76页\编于星期三\4点抗菌药物的分类与相关概念

来源：抗生素、合成抗菌药物抗菌效果：抑菌剂&杀菌剂(体外)PK/PD分类:时间依赖、浓度依赖管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用作用机制：化学结构:8当前第8页\共有76页\编于星期三\4点抗菌药物—化学结构分类

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌药物

1.β内酰胺类青霉素等；2.氨基糖苷类庆大霉素等；3.大环内酯类红霉素等；4.四环素类四环素等；5.多肽类万古霉素等；

6.林可霉素类林可霉素等；7.呋西地酸

1.喹诺酮类吡哌酸等；

2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.硝基咪唑类甲硝唑等；4.硝基呋喃类呋喃唑酮等。5.恶唑烷酮类利奈唑胺9当前第9页\共有76页\编于星期三\4点枣庄市立医院抗菌药物临床应用分级管理目录（201209）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林阿洛西林

美洛西林

磺苄西林

对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素

苄星青霉素

对青霉素酶稳定的青霉素类

氟氯西林

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦

哌拉西林/舒巴坦

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）

替卡西林/克拉维酸

阿莫西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

13第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒

（五水）头孢唑林

第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）

头孢克洛头孢替安

第三代头孢菌素类头孢曲松头孢泊肟酯

头孢他啶

头孢唑肟

头孢哌酮/舒巴坦

其他β内酰胺类

头孢米诺氨曲南

拉氧头孢

法罗培南（口服）

碳青霉烯类

美罗培南

亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素依替米星

大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）

罗红霉素

克拉霉素

糖肽类

万古霉素林可酰胺类克林霉素

四环素类多西环素

其它：

夫西地酸4010当前第10页\共有76页\编于星期三\4点

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-内酰胺类（β-Lactams）11当前第11页\共有76页\编于星期三\4点青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的

G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）；替莫西林

广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、

呋苄西林美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)

β-内酰胺类

β-内酰胺类

12当前第12页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---双氯西林++++++++++---氨苄西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。13当前第13页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------双氯西林--------氨苄西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。14当前第14页\共有76页\编于星期三\4点

头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效-++Ⅱ代：+++++稳定无效++Ⅲ代：++++稳定有效+±Ⅳ代：++++++稳定有效+±Ⅴ代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。β-内酰胺类

β-内酰胺类

R1抗菌活性药代特征

R2抗菌活性药代特征对酶稳定性15当前第15页\共有76页\编于星期三\4点头孢菌素类品种分布

Ⅰ代头孢（抗G+菌）Ⅰ代头孢（1962—1970）品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。不能透过

血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。β-内酰胺类

β-内酰胺类

16当前第16页\共有76页\编于星期三\4点

Ⅱ代：对G+、G-有效头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；

口服制剂血药浓度是静脉的1/10,

单纯尿路感染与中耳炎

围手术期预防用药

头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较

高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。

头孢呋辛17当前第17页\共有76页\编于星期三\4点Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS(1979—1988）

抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t1/2=8,可以OD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、

厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h给药。

肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出现乳白色结晶。β内酰胺类

18当前第18页\共有76页\编于星期三\4点第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐19当前第19页\共有76页\编于星期三\4点Ⅲ代口服头孢菌素头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛,

耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，

对由于PBP改变而耐青G的菌无效。

含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。

酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、

头孢泊肟酯20当前第20页\共有76页\编于星期三\4点Ⅳ代头孢：头孢吡肟（Cefepime）

、

头孢噻利（Cefoselis）

、头孢匹罗（Cefpiome）

更易透过G-

外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。

对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛β-内酰胺类

头孢吡肟（Cefepime）21当前第21页\共有76页\编于星期三\4点常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林+++++++++--头孢羟氨苄+++++++++--头孢氨苄+++++++++--头孢呋辛+++++++++--头孢替坦+++++++++--头孢丙烯++++-+++--氯碳头孢+++++++++--头孢克肟++++++----头孢布烯+++-----头孢噻肟+++++++++--头孢唑肟+++++++++--头孢曲松+++++++++--头孢他啶++++++++--头孢地尼+++++++++--头孢吡肟+++++++++--头孢吡普++++++++++++++头孢洛林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。

22当前第22页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林++++++--+-++头孢羟氨苄++++++----头孢氨苄++++++-----头孢呋辛++++++--++++++头孢替坦++++++++-+++++头孢丙烯++++++--+++++氯碳头孢++++++--++++头孢克肟++++++++-+++++头孢布烯++++++++-+++++头孢噻肟+++++++++++++++头孢唑肟++++++++++++++头孢曲松+++++++++++++++头孢他啶+++++++++++++++头孢地尼+++++-++头孢吡肟++++++++++++++++头孢吡普++++++++++++++++头孢洛林+++++++++++++++23当前第23页\共有76页\编于星期三\4点

非典型β-内酰胺类-碳青霉烯类

特点：抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。对β－内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：Ⅰ类：厄他培南:对绿脓杆菌无效。Ⅱ类：亚胺培南+西司他丁钠→泰能；高剂量引起癫痫，

特别是肾功能不者应用时要注意。

美洛培南→对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低

了其对肾及中枢的毒性。

帕尼培南+倍他丰隆→卡尔倍宁

多利培南：抗绿脓活性最强

比阿培南：中枢毒性低Ⅲ类：抗G＋、G－菌，包括耐药菌。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、

难辩梭状芽孢杆菌。β-内酰胺类

β-内酰胺类

24当前第24页\共有76页\编于星期三\4点25碳青霉烯类肾脱氢肽酶抑制剂制剂名称*亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin*美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之临床应用的碳青霉烯类抗生素当前第25页\共有76页\编于星期三\4点非典型的β-内酰胺类抗生素，与其它的β-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类相比，其结构明显不同。法罗培南是第一个开发上市的青霉烯类抗生素,广谱,对β-内酰胺酶的高度稳定性，对需氧及厌氧革兰阳性菌、革兰阴性菌均显示出广谱的抗菌活性,尤其对需氧革兰阳性菌：葡萄球菌、肠球菌及拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性明显优于其它β-内酰胺类。对铜绿假单胞菌作用弱。适应症：

泌尿系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、睾丸炎；呼吸系统感染：咽喉炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿

子宫附件炎、子宫内感染、前庭大腺炎；

浅表性皮肤感染症、深层皮肤感染症，痤疮（伴有化脓性炎症）淋巴管炎、淋巴结炎、乳腺炎、肛周脓肿、外伤、烫伤和手术创伤等

泪囊炎、麦粒肿、睑板腺炎、角膜炎（含角膜溃疡）外耳炎、中耳炎、鼻窦炎；ADR:本药不良反应发生率最高的是腹泻和稀便26青霉烯类抗生素—法罗培南当前第26页\共有76页\编于星期三\4点头霉素类、氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素类：

(G+、G-，耐酶)头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)－盆腔炎一线治

疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)

头孢美唑：抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌)

头孢米诺：皮试

27当前第27页\共有76页\编于星期三\4点28

头霉素类、氧孢烯类分代分类中文名外文名缩写第二代头霉素类头孢西丁CefoxitinCFX头孢美唑CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代

头霉素类头孢米诺CefminoxCMN氧头孢烯类拉氧头孢LatamoxefLMOX氟氧头孢FlomoxefFMCX抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。当前第28页\共有76页\编于星期三\4点非典型β-内酰胺类单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南(G－、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌无效)

定位？β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β内酰胺环，竞争抑制。

β-内酰胺类

β-内酰胺类

29当前第29页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌亚胺培南++++++-+++++++美罗培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+头孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。30当前第30页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产KPC大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌奇异及普通变形杆菌洋葱伯克霍尔德菌亚胺培南++++-+++++-美罗培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-头孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。31当前第31页\共有76页\编于星期三\4点β-内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）32当前第32页\共有76页\编于星期三\4点β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素G0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.5～1.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林1～1.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.6～1肾、肝阿洛西林0.7～1.1肾美洛西林1～1.2肾美西林0.5肾33当前第33页\共有76页\编于星期三\4点头孢唑啉1～1.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.6～1肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.5～1.2肾头孢呋辛1.1～1.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.6～1.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.3～4肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松7～8肾、肝头孢唑肟1.7～1.9肾头孢地嗪2～4.2肾头孢甲肟0.9～1肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.5～2肾头孢吡肟2肾药物名称T1/2(h)主要清除途径34当前第34页\共有76页\编于星期三\4点头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.5～3.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠1～1.7肾药物名称T1/2(h)主要清除途径35当前第35页\共有76页\编于星期三\4点β-内酰胺类-给药方案t1/2

短无明显PAE时间依赖性抗生素TC>MIC=40-60%日剂量：bid-qidivdripNS,静脉给药

β-内酰胺类

36当前第36页\共有76页\编于星期三\4点β-内酰胺类用药注意事项过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR37当前第37页\共有76页\编于星期三\4点过敏问题青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试

青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%）

易发生速发型过敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例）与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？38当前第38页\共有76页\编于星期三\4点不良反应与注意事项胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。39当前第39页\共有76页\编于星期三\4点双硫仑样反应

在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk～2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。40当前第40页\共有76页\编于星期三\4点双硫仑样反应-临床表现轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。41当前第41页\共有76页\编于星期三\4点引起双硫仑样反应的药物

头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7–

氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。42当前第42页\共有76页\编于星期三\4点头孢唑林43当前第43页\共有76页\编于星期三\4点

溶媒与输液的稳定性

青霉素水溶液的最适pH范围6.06.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液44当前第44页\共有76页\编于星期三\4点

输液pH值与溶解度溶解头孢唑啉钠应使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解头孢菌素极易造成混浊或沉淀现象。头孢唑啉钠+GS---出现白色结晶。pH＜3.14,混浊。头孢哌酮+GS---常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。当GS的pH值<3.4时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。45当前第45页\共有76页\编于星期三\4点

溶媒pH值葡糖糖注射液3.25.5葡糖糖氯化钠注射液3.55.5生理盐水4.57.0复方氯化钠注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氢钠注射液7.58.5

常用输液溶媒及其PH值46当前第46页\共有76页\编于星期三\4点

头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。

连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。47当前第47页\共有76页\编于星期三\4点头孢匹胺：配伍问题头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱（易善复）头孢匹胺配伍禁忌…….48当前第48页\共有76页\编于星期三\4点案例：头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、戒酒硫样反应、皮下出血头孢曲松：过敏、与钙制剂合用不适，口服头孢，饮酒，死亡49当前第49页\共有76页\编于星期三\4点2.氨基糖苷类抗生素

Aminoglycosides

特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药

蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄

ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。

50当前第50页\共有76页\编于星期三\4点

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星淋球菌―大观霉素

氨基糖苷类51当前第51页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G+细菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌粪肠球菌屎肠球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌李斯特菌庆大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺,

“S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。52当前第52页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G-细菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌卡他莫拉菌脑膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血杆菌庆大霉素+++++++-++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺,53当前第53页\共有76页\编于星期三\4点

临床地位与存在问题

氨基糖苷类EfficacyToxicity耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用对G-杆菌、金葡菌有效与多种抗生素有协同作用54当前第54页\共有76页\编于星期三\4点给药方案：Once-Daily0.9％氯化钠注射液100ml依替米星0.3qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀释于100ml的生理盐水或5％葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。

55当前第55页\共有76页\编于星期三\4点

ADR与注意事项耳、肾毒性：耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可预防用药56当前第56页\共有76页\编于星期三\4点案例丁卡+克林霉素中年男性，普通感冒，用药后---植物人57当前第57页\共有76页\编于星期三\4点3.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。

阿奇霉素大环内酯类58当前第58页\共有76页\编于星期三\4点

大环内酯类(Macrolides)抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，

军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。大环内酯类59当前第59页\共有76页\编于星期三\4点药物品种分布结构分类

Ⅰ代Ⅱ代14元环

红霉素类

红霉素

克拉霉素（5-6h）

罗红霉素（12h）

氟红霉素

地红霉素(35h)15元环

氮红霉素类阿奇霉素（40、68h）16元环白霉素类

吉他霉素

罗他霉素

麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素大环内酯类60当前第60页\共有76页\编于星期三\4点新一代大环内酯类药物的特点对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌等；PAE：约4小时；61当前第61页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌红霉素++++-+--++阿奇霉素+++++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。62当前第62页\共有76页\编于星期三\4点药物名称对G-菌敏感性淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌沙门菌属志贺菌属卡他莫拉菌产及不产ESBLs大肠埃希菌/克雷伯菌属红霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。63当前第63页\共有76页\编于星期三\4点用药注意事项ADRs：胃肠道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的肝毒性过敏反应药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。64当前第64页\共有76页\编于星期三\4点案例阿奇霉素---致死医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5点换用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml静滴，打上后医生去给另一患者拔针。15分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）……。医生回来后给予Dex，肾上腺素等，效果差，患者死亡。65当前第65页\共有76页\编于星期三\4点阿奇霉素容易引发心脏病？

2013-03-1906:22:25来源:

新京报

3月12日，美国食品和药物管理局（FDA）发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并QT间期（心脏每起搏一次至下一次起搏所停顿的时间）延长、低钾血症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。以往个案报道显示，阿奇霉素有延长QT间期副作用，可导致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。2009年美国FDA的不良事件通报系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速。2012年，新英格兰杂志报道了，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，5天治疗期内，与不使用抗生素相比，阿奇霉素的全因死亡、心血管死亡、心脏猝死风险升高85%、188%和171%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加。”66当前第66页\共有76页\编于星期三\4点阿奇霉素容易引发心脏病？FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险：确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭；正在使用延长QT间期的药物；患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症