机械通气的临床应用及呼吸力学测定2

机械通气的临床应用及呼吸力学测定演示文稿当前第1页\共有87页\编于星期三\6点机械通气的临床应用及呼吸力学测定当前第2页\共有87页\编于星期三\6点3机械通气的概念运用机械装置部分或完全取代患者的自主通气机械装置呼吸机（ventilator）简易呼吸器患者操作者当前第3页\共有87页\编于星期三\6点呼吸机的基本构造吸气控制开关气源加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道肺呼吸机运行本质——气体开关——王辰

当前第4页\共有87页\编于星期三\6点5机械通气的基本原理气道阻力×流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEP当前第5页\共有87页\编于星期三\6点6机械通气一种脏器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能无治疗作用除外心源性肺水肿、梿枷胸主要目的：为原发病的治疗争取时间当前第6页\共有87页\编于星期三\6点机械通气的适用征呼吸衰竭“泵”衰竭：重症肌无力；有机磷中毒；呼吸中枢病变肺衰竭：ARDS；肺间质纤维化围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理需要心、胸、和神经外科手术骨骼肌肉疾病连枷胸肌营养不良

————俞森洋，机械通气与临床实践当前第7页\共有87页\编于星期三\6点机械通气的指针和目标改善气体交换纠正低氧血症缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳改变肺组织的压力-容积关系预防和纠正肺不张改善肺顺应性预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复避免并发症

——TobinMJ当前第8页\共有87页\编于星期三\6点呼吸机的主要功能—改善氧合氧合障碍原因肺泡通气不足吸入气氧浓度低弥散障碍通气血流比失调分流当前第9页\共有87页\编于星期三\6点呼吸机的主要功能—改善氧合机械通气改善氧合的方法↑MV↑FIO2↑PEEP复张肺泡减少分流↑平均气道压当前第10页\共有87页\编于星期三\6点呼吸机的主要功能—排除二氧化碳肺泡通气公式：PaCO2=(VCO2x0.863)/【VEx（1-VD/VT）】VE=VT×RRCO2增加原因肺泡分钟通气量降低死腔量增大CO2生成增多肺泡通气量(VEalv)当前第11页\共有87页\编于星期三\6点12正压通气是改善心源性肺水肿的有效手段病例生理学改变左心房压力增高导致肺毛细血管静水压增加正压通气的主要作用降低心脏的前负荷降低心脏的后负荷改善心脏的工作环境（改善氧合，增加心肌供氧）当前第12页\共有87页\编于星期三\6点13正压通气对心功能的影响降低前负荷回心血量减少降低后负荷心室跨壁压减少当前第13页\共有87页\编于星期三\6点14正压通气对心功能的影响自主呼吸正压通气当前第14页\共有87页\编于星期三\6点机械通气的模式与参数当前第15页\共有87页\编于星期三\6点临床常用的通气模式辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%

other7%AmJRespirCritCareMed.2000当前第16页\共有87页\编于星期三\6点辅助/控制通气（A/CMV）是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生当前第17页\共有87页\编于星期三\6点辅助/控制通气模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率当前第18页\共有87页\编于星期三\6点辅助/控制通气模式的应用中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤当前第19页\共有87页\编于星期三\6点容量控制与压力控制的区别容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布当前第20页\共有87页\编于星期三\6点同步间歇指令通气（SIMV）间歇指令间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同同步指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功当前第21页\共有87页\编于星期三\6点同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率当前第22页\共有87页\编于星期三\6点同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力当前第23页\共有87页\编于星期三\6点压力支持通气（PSV）自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变当前第24页\共有87页\编于星期三\6点压力支持通气（PSV）模式设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换FlowPawTT当前第25页\共有87页\编于星期三\6点压力支持通气（PSV）模式的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平当前第26页\共有87页\编于星期三\6点持续气道内正压通气（CPAP）最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无通气辅助功能当前第27页\共有87页\编于星期三\6点

双水平气道正压通气

方式：Bi-PAP是一种时间启动、压力限定、时间切换方式。适合于整个机械通气时期。理解：可视为对CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气，两个时间和压力均可调整。CPAPCPAP基线0Bi-PAPCPAPx2=Bi-PAP当前第28页\共有87页\编于星期三\6点特点：通气周期任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。自主呼吸和控制呼吸时均可应用Bi-PAP,在两个压力水平上都可有自主呼吸出现。当前第29页\共有87页\编于星期三\6点双相气道正压通气（BIPAP）相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存当前第30页\共有87页\编于星期三\6点新型的机械通气的模式双重控制模式压力调节容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）压力增强（PA）智能通气模式适应性支持通气（ASV）成比例辅助通气（PAV）自动模式（Automode）导管补偿（ATC）NAVA当前第31页\共有87页\编于星期三\6点主要设置的参数吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）压力上升时间（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）呼吸频率（f）吸气触发(trigger)吸气阶段(control)呼气切换(cycle)呼气阶段(baseline)呼吸周期当前第32页\共有87页\编于星期三\6点参数设置和调节的主要原则维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等提高人机协调性当前第33页\共有87页\编于星期三\6点吸气触发的设置压力触发0.5~3cmH2O流量触发0.5~5L/min吸气触发过程当前第34页\共有87页\编于星期三\6点流量触发机制基础气流（baseflow）10L/min流量触发灵敏度2L/min8L/min2L/min当前第35页\共有87页\编于星期三\6点PT：压力触发FT：流量触发AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143.触发延迟时间触发功当前第36页\共有87页\编于星期三\6点流量与压力触发的比较流量触发压力触发当前第37页\共有87页\编于星期三\6点压力和流量触发的共同缺点均不能克服内源性PEEP对触发的影响内源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O触发灵敏度=2cmH2O肺泡内压力当前第38页\共有87页\编于星期三\6点神经电活动触发（neuraltrigger）克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数：膈肌电位：0.5~1.5uv当前第39页\共有87页\编于星期三\6点潮气量潮气量：每次吸入或呼出气体的量Tidalvolume,VT主要作用：改善通气和氧合设置和调节需考虑的因素身高不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等通气和氧合状态避免气压伤的发生当前第40页\共有87页\编于星期三\6点初始设置和调节初始设置：正常肺功能的患者：8~12ml/kgCOPD患者和ARDS患者应小潮气量通气：6~8ml/kg平台压<30cmH2O评估：气道压力血氧饱和度胸部活动度、肺部听诊血气指标当前第41页\共有87页\编于星期三\6点吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0.8~1.2秒I：E1：3~1：1.5TiTE

当前第42页\共有87页\编于星期三\6点吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭当前第43页\共有87页\编于星期三\6点吸气时间长短的评估短正常长当前第44页\共有87页\编于星期三\6点压力上升时间（risetime）只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEP当前第45页\共有87页\编于星期三\6点压力上升时间的作用调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足患者吸气初期流速需求降低吸气做功增加压力上升时间ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604-2610当前第46页\共有87页\编于星期三\6点压力上升时间的设置可根据压力-时间曲线调节13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot当前第47页\共有87页\编于星期三\6点吸气峰流速的设置只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flow×Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40~100L/min峰流速峰流速当前第48页\共有87页\编于星期三\6点肺通气的阻力肺通气阻力弹性阻力静态阻力，2/3非弹性阻力动态阻力，1/3肺弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力惯性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力当前第49页\共有87页\编于星期三\6点弹性阻力弹性弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的倾向平静呼吸时，约占总阻力的2/3吸气时的阻力，呼气时的动力当前第50页\共有87页\编于星期三\6点顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变计算公式

C＝ΔV/ΔP弹性阻力的倒数具有容积依赖性，比顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性当前第51页\共有87页\编于星期三\6点影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气当前第52页\共有87页\编于星期三\6点非弹性阻力黏性阻力与惯性阻力以气道黏性阻力为主（80%~90%）平静呼吸时，约占总阻力的1/3当前第53页\共有87页\编于星期三\6点非弹性阻力黏性阻力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力气道阻力、肺组织黏性阻力、胸廓黏性阻力惯性阻力气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素当前第54页\共有87页\编于星期三\6点气道阻力层流阻力来源于气体之间的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5层流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力当前第55页\共有87页\编于星期三\6点气道阻力的分布当前第56页\共有87页\编于星期三\6点床旁呼吸力学监测当前第57页\共有87页\编于星期三\6点呼吸力学的基本特性

P=P摩擦阻力+P弹性阻力i机械通气的灵魂---运动方程当前第58页\共有87页\编于星期三\6点当前第59页\共有87页\编于星期三\6点阻力和顺应性的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波、PEEPe“吸气末屏气”当前第60页\共有87页\编于星期三\6点PpeakPplat当前第61页\共有87页\编于星期三\6点计算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)当前第62页\共有87页\编于星期三\6点注意事项消除自主呼吸的影响足够的平衡时间流速与容积依赖性PEEPPEEPi当前第63页\共有87页\编于星期三\6点举例：设置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，Flow30L/min(方波)监测：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O请计算R?C?当前第64页\共有87页\编于星期三\6点(Ppeak34cmH2O)=(Flow0.5L)/SxR+(VT350ml)/Cst+(PEEPe5cmH2O+PEEPi5cmH2O)R=（34-27）/0.5=14Cst=350/（27-5-5）=20.6当前第65页\共有87页\编于星期三\6点呼吸力学监测的三要素压力（pressure，Ｐ）气道开口压，食道压，隆突压流速（flow，Ｆ）容积（volume）计算流量对时间的积分当前第66页\共有87页\编于星期三\6点常用压力指标气道峰压（Ppeak）气道平台压（Pplat）气道平均压（Pmean)内源性呼气末正压（PEEPi）呼气末正压（PEEP）当前第67页\共有87页\编于星期三\6点气道峰压（Ppeak）的影响因素定容通气，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性潮气量PEEPPEEPi气道和气管内导管阻力吸气流速当前第68页\共有87页\编于星期三\6点气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜

气道峰压与肺损伤的关系当前第69页\共有87页\编于星期三\6点

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHigh

RawPIPPPlat气道阻力对峰压的影响当前第70页\共有87页\编于星期三\6点肺顺应性对峰压的影响Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP当前第71页\共有87页\编于星期三\6点气道峰压增加的临床意义不伴有平台压的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服气道阻力反应气道问题伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺含气状态变化PpeakPplat当前第72页\共有87页\编于星期三\6点平台压（plateaupressure）的概念是指吸气末暂停时的气道压力吸气末肺泡内压力水平主要用于克服肺弹性阻力平台压PawFlow当前第73页\共有87页\编于星期三\6点平台压的监测消除自主呼吸的影响采用定容控制通气流速恒定，并固定潮气量阻断时间足够长所测值为平均值当前第74页\共有87页\编于星期三\6点平台压（Pplat）的影响因素定容通气，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性PEEP潮气量当前第75页\共有87页\编于星期三\6点平台压（Pplat）的意义可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过35cmH2O当前第76页\共有87页\编于星期三\6点平台压监测在ARDS患者中的意义指导ARDS患者的机械通气治疗肺保护性通气策略NEnglJMed1998;338:347-54Pplat<40cmH2ONEnglJMed2000,342:1301-1308.Pplat<30cmH2OCritCareMed2006;34:1311–1318Pplat<30cmH2O