后路充分加压固定椎间融合治疗退变性腰椎滑脱症

（优选）后路充分加压固定椎间融合治疗退变性腰椎滑脱症当前第1页\共有60页\编于星期三\1点机制＝矢状面上的结构和动力不稳治疗目的＝重建腰椎矢状平衡1椎间融合和保持生理前凸；2达到术后即时腰椎稳定；3避免内固定失败；4预防相邻节段的继发退变。本研究目的：椎弓根系统单节段椎间充分加压固定融合！当前第2页\共有60页\编于星期三\1点应用椎弓根系统椎间加压融合治疗胸腰椎骨折脱位

中华骨科杂志2004年12期

17例当前第3页\共有60页\编于星期三\1点当前第4页\共有60页\编于星期三\1点当前第5页\共有60页\编于星期三\1点当前第6页\共有60页\编于星期三\1点临床资料退变性腰椎滑脱症34例，男5例，女18例，年龄37～78岁，平均68.1岁，L45节段19例，L5S1节段4例。19例是以腰椎管狭窄症收入院，术前侧位立位过伸卧位过屈X线检查，椎体间均有>3毫米以上的前后移位。CT片上均椎管狭窄表现；MRI示全部病例均有不同程度的神经组织压迫。当前第7页\共有60页\编于星期三\1点手术方法后路减压－解除硬膜和神经根周围压迫，扩大椎间孔－关节突内侧切除，椎间隙探查至椎体外缘；复位－植入椎弓根钉，检查神经根张力的情况下进行,尽可能达到完全复位。当前第8页\共有60页\编于星期三\1点手术方法注意事项清除融合节段内的两椎间小关节的后内侧关节囊，然后用咬骨钳咬除关节软骨面。用切除的棘突、椎板和关节突制成皮质骨颗粒，植入椎体间，充满，不打实。当前第9页\共有60页\编于星期三\1点当前第10页\共有60页\编于星期三\1点当前第11页\共有60页\编于星期三\1点椎体间植骨当前第12页\共有60页\编于星期三\1点术后随访术后定期复查腰椎侧位过伸过屈平位片，检查椎间加压固定的稳定性测量和椎体间距，检查融合情况，用SF－36调查量表随访调查评价此新手术方法的临床结果。当前第13页\共有60页\编于星期三\1点随访信当前第14页\共有60页\编于星期三\1点当前第15页\共有60页\编于星期三\1点当前第16页\共有60页\编于星期三\1点充分加压当前第17页\共有60页\编于星期三\1点当前第18页\共有60页\编于星期三\1点退行性滑脱术后01当前第19页\共有60页\编于星期三\1点当前第20页\共有60页\编于星期三\1点当前第21页\共有60页\编于星期三\1点当前第22页\共有60页\编于星期三\1点当前第23页\共有60页\编于星期三\1点当前第24页\共有60页\编于星期三\1点当前第25页\共有60页\编于星期三\1点当前第26页\共有60页\编于星期三\1点当前第27页\共有60页\编于星期三\1点当前第28页\共有60页\编于星期三\1点Results结果术后3～6月出现融合当前第29页\共有60页\编于星期三\1点当前第30页\共有60页\编于星期三\1点当前第31页\共有60页\编于星期三\1点当前第32页\共有60页\编于星期三\1点当前第33页\共有60页\编于星期三\1点当前第34页\共有60页\编于星期三\1点当前第35页\共有60页\编于星期三\1点经椎弓根钉腰椎

充分加压固定的生物力学研究比较两种固定方法的生物力学稳定的程度椎间加压固定＋PLIF常规方法固定＋PLIF当前第36页\共有60页\编于星期三\1点实验仪器BIONIX858MTS-858液压伺服生物力学实验机当前第37页\共有60页\编于星期三\1点MTS858生物力学机上

执行内固定标本实验

步骤一：确定旋转中心步骤二：加压步骤三：屈曲步骤四：伸展步骤五：右侧弯步骤六：左侧弯当前第38页\共有60页\编于星期三\1点500N压力下常规方法和加压融合法五种状态的垂直位移差值比较（单位mm）

前屈,伸展测试的差异最显著

分别增加了48％及51％当前第39页\共有60页\编于星期三\1点椎间加压与PLIF刚度比较椎间加压融合固定刚度是通常的PLIF方法的倍当前第40页\共有60页\编于星期三\1点有限元分析

ANSYS系统主要步骤数字建模应变应力分析模型评价当前第41页\共有60页\编于星期三\1点10NM扭矩标本位移对比当前第42页\共有60页\编于星期三\1点常规固定

最大应力5.609MPa

主要应力变化范围0.623-4.985MPa当前第43页\共有60页\编于星期三\1点PLIF10NM螺钉VonMises应力图当前第44页\共有60页\编于星期三\1点加压融合内固定

最大应力12.952MPa

主要应力变化范围1.035-9.316MPa当前第45页\共有60页\编于星期三\1点500N轴向压载下融合植骨区应力分布特点及最大VonMises应力MPa最大应力主要应力变化范围常规PLIF9.049

1.006－8.044

加压固定21.3322.053－18.469当前第46页\共有60页\编于星期三\1点有限元分析应力结果

加压融合：通过腰椎植骨区的应力较通常的固定方法的实际增加了1倍。

通过腰椎椎体的应力较通常的固定方法的实际增加了约70％。当前第47页\共有60页\编于星期三\1点讨论当前第48页\共有60页\编于星期三\1点脊柱融合术－腰椎不稳症脊柱融合术是目前治疗腰椎滑脱症的有效方法目的－解决脊柱不稳消除疼痛和控制畸形发展重建脊柱稳定性保护脊髓神经力学稳定是影响融合的首要问题！当前第49页\共有60页\编于星期三\1点内固定也不能完全控制

腰椎三维方向的微动峡部崩裂性和退变性腰椎滑脱症，其病变节段都是不稳定的，伸屈和旋转范围比正常腰椎节段增加6～19％，这是导致不融合发生的主要原因之一。很难在术后形成一个非常稳定的骨性融合环境。当前第50页\共有60页\编于星期三\1点MechanicalPrinciplesofCompressiveInterbodyFusion

[Biomechanic]

AndreasK,SPINE1996Vol.21(7):

821-826当前第51页\共有60页\编于星期三\1点simpledorsalcompression当前第52页\共有60页\编于星期三\1点Schematicviewofpreloadingcompression

Anotherpossibilitytoachievecompressiveanteriorinterbodyfusionpreservinglordosis，tochangetheshapeoftheinterbodybonegraft.theimplantationofatrapezoidallyformedboneblock.当前第53页\共有60页\编于星期三\1点腰椎生理前凸的2/3位于L4~S1，

两个终板成“鱼口”＝形成前开口的楔形它对维持直立状态时腰椎运动功能、平衡和矢状面椎间运动的代偿能力是至关重要的。它决定了椎间植骨的生物力学环境，如果椎间植骨的形状与它不一致，融合失败的可能性增高。当前第54页\共有60页\编于星期三\1点腰椎生理前凸＝意义维持节段间运动的协调和稳定性，提高运动时节段间成角的范围吸收邻近节段成角的能力，还能减缓邻近节段退变，避免平背综合症的一系列症状。

当前第55页\共有60页\编于星期三\1点椎体间植骨吸收与内固定的载荷分布

术后3个月植骨吸收，

椎间隙高度减少20％以上，

植骨块失去支撑作用[8]。植骨吸收后植骨吸收前当前第56页\共有60页\编于星期三\1点维持椎间隙高度不应该是手术治疗腰椎滑脱症的治疗目标之一好处！腰椎管扩大和椎间孔减压和扩大，解决了避免椎管狭窄和椎间孔狭窄；不利！增加椎间隙高度就增加椎间骨性融合的时间和难度；当前第57页\共有60页\编于星期三\1点椎间加压固定符合

脊柱内固定的生物力学原则张力带原则经椎弓根系统“纵向加压”产生“预载荷”,使椎体承担大部分轴向负荷，椎弓根系统起到张力带的固定作用.促进植骨融合减少了椎弓根钉的折断和拔出的几率

载荷分享原则

在椎体间,即在前、中柱作融合,对脊柱的稳定性帮助最大，符合载荷分享原则当前第58页\共有60页\编于星期三\1点椎体后缘皮质接触生物学意义

椎体边缘的支撑效应增加了椎体边缘的负荷，由此而来减少了滑脱椎体的