医学专题-Mirizzi综合症(米利兹综合征)(肝管狭窄综合症)

案例汇报

第一页，共三十一页。编辑课件女性(nǚxìng)，59岁，腹痛数月，急性加重入院。病史(bìnɡshǐ)第二页，共三十一页。编辑课件横断位CT图像显示胆囊异常（白箭头(jiàntóu)），胆囊壁增厚及胆囊结石，上游见肝总管扩张（白箭）第三页，共三十一页。编辑课件同一病例的CT冠状位图像显示异常胆囊（白色箭头），上游可见胆道系统(xìtǒng)扩张（白箭）。第四页，共三十一页。编辑课件1.1CT图像中出现以下哪种异常？A．胆囊(dǎnnáng)壁增厚B．肝内胆道扩张C．腹水D．肝硬化E．胆管癌问题第五页，共三十一页。编辑课件解释(jiěshì)A．两幅CT图像均可见胆囊壁增厚。B．图2可见肝内胆管明显扩张。C．腹水未见。D．肝硬化是不正确的，因为肝脏具有正常的轮廓(lúnkuò)，左叶不肥大。E．胆管癌未见明显征象。答案(dáàn)：AB第六页，共三十一页。编辑课件腹部(fùbù)CT增强横断位图像显示肝内胆管扩张（白箭）。第七页，共三十一页。编辑课件同一病例的第二幅横断位CT图像显示胆囊异常（白箭头），胆囊壁增厚及胆囊结石，上游见肝总管(zǒnɡɡuǎn)扩张（白箭）第八页，共三十一页。编辑课件同一病例的CT冠状位图像显示异常(yìcháng)胆囊（白色箭头），上游可见胆道系统扩张（白箭）。第九页，共三十一页。编辑课件2.1基于图像发现，以下哪项可以纳入(nàrù)鉴别诊断？A．Mirizzi综合征B．胆囊炎C．胆总管结石D．肝细胞癌E．胰头腺癌第十页，共三十一页。编辑课件解释(jiěshì)A．应该考虑Mirizzi综合征。B．胆石处胆囊壁增厚。C.胆总管结石可以导致胆管扩张，特别是胆结石病。D．这些(zhèxiē)图像上肝内肿块未见。E.腺癌可使胆总管堵塞、胆道扩张。答案(dáàn)：ABCE第十一页，共三十一页。编辑课件腹部(fùbù)CT增强横断位图像显示肝内胆管扩张（白箭）。第十二页，共三十一页。编辑课件同一病例的第二幅横断位CT图像(túxiànɡ)显示胆囊异常（白箭头），胆囊壁增厚及胆囊结石，上游见肝总管扩张（白箭）第十三页，共三十一页。编辑课件同一病例的CT冠状位图像显示异常(yìcháng)胆囊（白色箭头），上游可见胆道系统扩张（白箭）。第十四页，共三十一页。编辑课件3.1根据Mirizzi综合征的分型，胆囊胆管瘘范围(fànwéi)大于胆总管周径的66％应归为哪种类型？A.TypeIB.TypeIIC.TypeIIID.TypeIVE.TypeVa第十五页，共三十一页。编辑课件解释(jiěshì)A．根据分型，Mirizzi综合征l型是由胆囊结石引起的胆总管受压。B．根据分型，Mirizzi综合征II型包含胆囊胆管(dǎnguǎn)瘘，瘘口小于胆总管周径的33％。C．根据分型，Mirizzi综合征III型包含胆囊胆管瘘，瘘口不超过胆总管周径的66％。D．根据分型，Mirizzi综合征IV型包含胆囊胆管瘘，瘘口达胆总管周长的66％以上。E．根据分型，Mirizzi综合征Va型包含I型至IV型且合并胆囊壁瘘，但没有发生胆结石梗阻。答案(dáàn)：D第十六页，共三十一页。编辑课件胆囊的超声图像可见声影，符合(fúhé)结石（白色箭头）的表现，并可见明显扩张的肝管（白箭）。第十七页，共三十一页。编辑课件4.1以下超声图像可以看出哪两个回声异常？A．胆囊内高回声点后伴声影B．肝脏轮廓成结节样改变，符合肝硬化的表现(biǎoxiàn)C．高回声肝脏肿块D．一个扩张的，内充满液性回声的管样结构，符合肝外胆管扩张的表现E．肝囊肿第十八页，共三十一页。编辑课件解释(jiěshì)A．在胆囊中有高回声点，后伴有声影，与胆结石的超声表现一致。B．肝脏轮廓平滑，肝实质回声正常。C．高回声伴声影为胆结石的典型(diǎnxíng)表现而非肝脏肿块。D．胆囊前内侧可见扩张的肝总管。E．

胆囊前内侧的圆形低回声区表示胆总管扩张伴胆汁淤积而非肝囊肿。答案(dáàn)：AD第十九页，共三十一页。编辑课件肝左叶彩色(cǎisè)多普勒超声图像显示肝内胆道扩张（白箭）。第二十页，共三十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)：Mirizzi综合症(米利兹综合征)（肝管狭窄(xiázhǎi)综合症）病例要点1.Mirizzi综合征是由胆囊(dǎnnáng)管或胆囊(dǎnnáng)的Hartmann囊中的胆结石压迫胆总管或肝总管导致肝总管狭窄引起的。2.本案讨论了最新的Csendes胆囊胆管瘘分类3.

内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）可用于对Mirizzi综合征的诊断，并评估瘘的存在以及判断是否需要手术治疗。第二十一页，共三十一页。编辑课件第二十二页，共三十一页。编辑课件讨论(tǎolùn)Mirizzi综合征由Kehr1905报道，但43年以后由PabloMirizzi命名，是一种以胆囊管内或胆囊内的Hartmann囊中的单发或多发结石引起肝总管外在压迫为特点的病症。此病的病理生理学起因于胆结石压迫肝总管，导致粘连并最终(zuìzhōnɡ)通过侵蚀胆囊壁累及胆总管，导致胆囊胆管瘘。现有的分类标准可以更好地表示Mirizzi综合征和瘘类型（Csendes2007）这种分类包括：I型由胆结石引起的胆总管的外在压迫;II型有胆囊胆管瘘，范围小于胆总管周径的33％;III型胆囊胆管瘘，范围约占胆总管周长的33％～66％;IV型胆囊胆管瘘，其占胆总管周长的66％以上;V型（I型至IV型，存在胆囊胆管瘘，又分为Va型即无胆结石梗阻型，Vb型有胆结石梗阻型）。

第二十三页，共三十一页。编辑课件总体而言，Mirizzi综合征是相当罕见的，在所有胆囊切除术中的Mirizzi综合征发生率仅为0.7～1.8％。有几个因素会促进Mirizzi综合症的发生，胆囊管和肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低。临床上，Mirizzi综合征主要发生于女性。患者最常见症状(zhèngzhuàng)为阻塞性黄疸，可能伴有右上腹痛和发热。实验室研究可以揭示高胆红素血症，碱性磷酸酶和转氨酶升高。ERCP可以帮助诊断和评估瘘管的存在。Mirizzi综合征的治疗方法是手术。第二十四页，共三十一页。编辑课件mirizzi综合征的手术原则为切除病变胆囊,取尽结石,解除梗阻(gěngzǔ),修复胆总管缺损及通畅胆汁引流。第二十五页，共三十一页。编辑课件II型病例(bìnglì)瘘口较小者,可直接修补瘘口,并在胆总管内置T管引流,瘘下置放T管,以免引起胆漏或胆管狭窄；。瘘口较大(jiàodà)者，直接修补往往引起胆道狭窄,可采用保留的胆囊瓣行瘘口处修复。第二十六页，共三十一页。编辑课件对于III-IV型的病人,术中可不解剖瘘口。解剖瘘口可破坏局部胆管血供,易致术后胆管狭窄。一般从胆囊底切开,取出结石,探查清楚后,行胆囊部分切除术。瘘口小者可采用(cǎiyòng)丝线直接缝合并用T管支撑,也可用胆囊壁的肌瓣进行修补。对于胆总管缺损较多,瘘口修复困难者可采用胆肠Roux-en-Y吻合术,但需注意在分离胆总管后壁时避免损伤门静脉而引起大出血。第二十七页，共三十一页。编辑课件在我们这个案例中，一名五十九岁女子出现腹痛并急性加重，为右上腹局限性锐痛。患者还伴发非特异性左下腹痛。相关症状包括恶心数周，偶尔有呕吐，体重减轻多达15磅。体格检查发现，患者符合全身炎症反应综合征（SIRS）标准(biāozhǔn)，发热高达华氏101.6°（38.7摄氏度），心动过速至105次，但血压正常为134/68mm/Hg，并且有弥漫性腹痛。刚开始在急诊给予静脉注射哌拉西林/他唑巴坦。实验室检查显示碱性磷酸酶为476（男45～125U／L，女50～135U／L），AST（29～35U／L）和ALT（0～40U／L）为37和42，总胆红素为0.7（0.1～1.0mg/dl)。第二十八页，共三十一页。编辑课件超声图像显示左右肝管扩张。胆囊内可见数个大结石。考虑到它们的位置，可能有肝外胆管的局部外在压迫。腹部CT成像显示，肝内胆管中度扩张，胆囊壁增厚边缘模糊。核医学胆总管扫描未能在90分钟内显示胆囊。患者先进入手术室进行腹腔镜胆囊切除术，后转为开放手术。在手术期间，发现了从胆囊到十二指肠的瘘管。最后，由于胆管被切断(qiēduàn)，最终行肝空肠吻合术。该病例为Mirizzi综合征中的Va型。第二十九页，共三十一页。编辑课件谢谢第三十页，共三十一页。编辑课件内容(nèiróng)总结案例汇