多重耐药菌管理与防控培训课件

院感办多重耐药菌管理与防控CONTENTS目录01概述02管理与防控措施03案例分享01概述什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌Fillinthetitlehere多重耐药菌（multi-drugresistancebacteria，MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。注:三类:是指B-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种。

如只对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对B-内酰胺类耐药。什么是多重耐药菌FillinthetitlehereMDR-XDR-PDR泛耐药（extensivedrugresistantce，XDR）对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少一种）不敏感，即只对1-2类抗菌药物敏感。全耐药（Pan-drugresistantce，PDR）对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。什么是多重耐药菌Fillinthetitlehere名称细菌耐药特征MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药VRE耐万古霉素肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素耐药CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等对碳青霉烯类耐药：亚胺培南、美罗培南CRAB耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药：亚胺培南、美罗培南CRPA耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药：亚胺培南、美罗培南等级医院评审院感十三项指标要求加强监测的多重耐药菌五类七种02多重耐药菌管理与防控措施多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感办，我管的XX患者检出多重耐药菌，需要上报院感么？老师，我管床的XX患者痰培养耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），需不需要上报院感？这好像是一个困惑着临床的问题。首先我们需要明确：检出多重耐药菌的患者该部位是否存在感染（也就是我们今天要讲的内容），其次假如是感染，需要明确是否院内获得性感染（这就要根据《医院感染诊断标准》来判定了）。所以，可不要一接到多耐报告，就上报院感！多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？1.定植与感染的定义细菌定植：是指细菌在人体与外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等处的黏膜表面持续存在并生长，但未引起宿主反应或发生不良损害，显微镜下可见细菌黏附在细胞上或在滞留的黏液分泌物中生长。如正常非吸烟人群的下呼吸道是无菌的，但在COPD患者中，由于其肺部防御体系的损害导致下呼吸道病原菌清除发生障碍，使COPD患者在稳定期下呼吸道仍存在细菌定植（包括不引起气道炎症反应和呼吸道症状的A组甲型溶血性链球菌、草绿色链球菌等及对宿主有害的潜在致病菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等）。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？1.定植与感染的定义细菌感染：指细菌在体内或局部组织大量生长繁殖，其毒素或代谢产物等引起机体受损，出现局部或全身感染症状。如呼吸机相关肺炎(VAP)，气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后（或机械通气撤机、拔管48h内）出现的肺炎，临床表现为呼吸道分泌物增多、性状改变或者吸痰次数增多，或无其他原因发热，或呼吸频率增加等；影像学检查有新发肺部浸润影，或新发实变，或空洞形成；病原学依据血培养阳性（排除其他部位感染），或下呼吸道标本定量或半定量培养分离出有意义的病原体，即可判断为VAP。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？2.如何判断“定植”还是“感染”1）综合患者有无感染临床症状与体征如仅培养结果阳性，但患者无任何感染相关临床表现时，可倾向于诊断为定植菌；如培养结果阳性，即使为常见定植菌，但患者有发热、咯脓痰或痰性状改变、出现肺部新发病灶、感染指标明显升高等，均应考虑为感染；2）采集标本的质量评价如痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性；例如痰标本可能受到上呼吸道定植菌的干扰，上呼吸道细菌定植十分普遍，任何下呼吸道的标本都难于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真实反映下呼吸道定植或感染的细菌，因此，严格规范标本的采集方法、直接镜检涂片结合菌落培养并对细菌数量做出定量等可能有助于定植与感染的鉴别。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？2.如何判断“定植”还是“感染”3）无菌体液标本结果更有指导意义应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？2.如何判断“定植”还是“感染”3）无菌体液标本结果更有指导意义血培养污染率：由凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性棒杆菌、芽孢杆菌、痤疮丙酸杆菌和微球菌等污染引起的阳性瓶占总送检瓶数的比例。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？2.如何判断“定植”还是“感染”3）无菌体液标本结果更有指导意义血培养标本规范采集《临床微生物实验室血培养操作规范2017版》多重耐药菌管理Fillinthetitlehere如何判断检出多耐的患者是否存在感染？2.如何判断“定植”还是“感染”4）敏感药物应用后评价对分离细菌种类、耐药特性以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析；若根据分离细菌的药敏图谱更换抗菌药物进行治疗，患者临床症状无好转甚至加重，应考虑该细菌为定植或污染。5）综合考虑将分离培养结果与C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等结合起来也可作为细菌定植与感染的鉴别手段。如细菌培养阳性，CRP和(或)PCT同时升高，临床可考虑该菌为致病菌；反之，如CRP和(或)PCT正常，则该菌可能为定植或污染所致。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere重点区分感染、定植、污染MDRO医院感染：患者入院48h后发生的感染，包括各个系统的感染，如呼吸、泌尿、血液等系统，相应部位标本培养出MDRO，并符合该部位医院感染的临床诊断。MDRO社区感染：患者在入院前或入院48h内的MDRO感染。定植：从患者送检标本中培养出MDRO，但无相关感染临床表现，并排除污染。污染：痰、创面分泌物，易被定植菌污染的标本，与采集过程操作方法有关。血、脑脊液等无菌部位，应高度重视无菌部位培养出多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，仍应注意排除是否存在标本采集不规范造成的污染多重耐药菌管理Fillinthetitlehere一图读懂，接到多耐报告后怎么办？多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO院感办发现某个患者是MDRO时，会及时通过发送消息告知医生，进行上报。多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？电脑的右下角会有一个感字的客户端，当院感发送消息的时候，会通过小弹窗来提醒。（注：感字客户端，登陆住院医生站的时候会自动启动。）如果找不到，就重新登录多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？通过“感”字进入院感系统选中病人，鼠标右键，弹出框，判断污染、定植、确认社区感染、医院感染多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？通过“感”字进入院感系统，如是医院感染，上报院感多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？多重耐药菌定植或者感染均需要执行接触隔离执行隔离措施期间需要自查上报多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？多重耐药菌定植或者感染均需要执行接触隔离执行隔离措施期间需要自查上报多重耐药菌管理Fillinthetitlehere院感系统，如何管理MDRO临床医生怎么做？多重耐药菌定植或者感染均需要执行接触隔离执行隔离措施期间需要自查上报多重耐药菌防控措施FillinthetitlehereMDRO定植或感染患者均需要执行多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》手卫生接触预防患者隔离环境清洁消毒抗菌药物应用管理多重耐药菌防控措施FillinthetitlehereMDRO防控“手当其冲”手卫生是标准预防的首要措施，良好的手卫生即可防止手携带的MDRO传播给病人，也防止将病人携带的MDRO传播给其他病人或污染周围环境，防止工作人员手成为传播耐药菌的凶手、移动的传播源，手卫生是切断MDRO传播的重要利器。

（一）手卫生2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere

（二）接触预防在标准预防的基础上实行接触预防“接触预防”定义为：①确保恰当患者安置；②使用包括手套和隔离衣在内的个人防护用品；③限制运送和移动患者；④使用一次性或专用的患者医疗设备；2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere

（二）接触预防接触预防患者隔离接触隔离诊疗用品处理环境清洁消毒医疗废物管理2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》病原体对于CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD感染或定植者，需要隔离。如果条件有限，则优先对CRE感染者或定植者隔离隔离方法单间隔离：优先将CRE、CD感染或定植者安置于单人病室。集中安置：当不具备实施单间隔离的条件时，应将同一种耐药菌感染或定植者安置在同一间病室或隔离区域，保证与其他患者有足够的床间距。划定集中安置患者护理活动限制区域，可设物理屏障或划线标注。避免在耐药菌感染或定植者紧邻区留置各种导管、安置有开放伤口或免疫功能低下等易感患者隔离期限原则上应将患者隔离至耐药菌培养连续两次阴性；对于部分长期携带耐药菌患者，可以隔离至疾病症状消失出院时。患者隔离多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》接触隔离对实施接触预防的患者进行诊疗护理时，医务人员可能接触患者或患者周围环境中可能受污染的区域时需穿隔离衣和戴手套。在进入患者病房之前穿好隔离衣和戴好手套，离开病房前摘掉手套并脱隔离衣。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，将MDRO感染或定植患者安排在最后进行。转诊或外出检查之前通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》诊疗用品处理与患者直接接触的相关医疗用品要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。环境清洁消毒清洁和消毒可能被病原体污染的环境表面和设备；优先清洁实行接触隔离措施的房间，并重点清洁消毒患者经常接触的表面。医疗废物管理在患者床头放置医疗废物桶。多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere环境的清洁与消毒在控制临床重要耐药菌的感染与传播中发挥着不可或缺的作用环境包括地面、床单元及各种物体表面，重点在于床单元及高频接触的设备病原体存活时间感染剂量MRSA7d～7m4cfuCD＞1y7个孢子不动杆菌3d～5m250cfuVRE5d～4m＜103cfu诺如病毒8h～7d10～100颗粒

（三）环境清洁消毒多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere

（三）环境清洁消毒增加清洁与消毒的频率而非增加消毒剂浓度来强化清洁与消毒方法：

含有效氯400～700mg/L消毒剂作用时间30min，频次≥2次/天。重复使用的清洁工具应及时清洗消毒、干燥保存。保洁人员的配备及培训、环境清洁消毒过程的监督与监测。多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere关注清消环节中的风险：注意观察工勤人员日常清洁消毒工作流程，关注清洗消毒的过程环节，如消毒液配制、清洁顺序、实际执行情况等，是否存在消毒液配制不准确、清洁消毒方法不正确、清洁消毒有遗漏、抹布污染，一个拖布用到底、重复浸泡等问题？不能将清洁消毒工作交待给保洁员，不检查，不过问。保洁员文化程度不高，如果他们认识不到环境物表清洁消毒的重要性，存在应付工作的心理，环境物表清洁消毒不到位，就会存在MDRO间接传播风险。因此，加强该环节的检查、检测及督导很有必要。

（三）环境清洁消毒多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere1.清洁消毒编号1-8，每一步骤需使用1条清洁毛巾；2.清洁擦拭顺序：由上到下，由内到外，由轻度污染到重度污染；用“S”形顺序，避免重复往返擦拭。3.遇污染的日常清洁，采用含有效氯浓度为500mg/L消毒剂浸泡的小毛巾擦拭或其他等效消毒剂或国家有关部门认可的消毒湿巾进行消毒。患者术后第3天发热，血常规、PCT升高，未及时送检血培养。未及时下达接触隔离医嘱。病程记录中无分析。诊疗用品体温计、听诊器未专人专用。患者床旁未配置速干手消毒剂。5月5日下午无消毒隔离实施记录。患者床旁未配置加盖医疗废物桶，双层医疗垃圾袋。标本采集不规范。现场提问一名护士多重耐药菌防控要点，回答不全。病历上未标贴隔离标识。患者床旁未配置加盖医疗废物桶，双层医疗垃圾袋，使用中单层医疗垃圾袋时间超期。保洁员未将多重耐药菌患者环境清洁放置最后一位，不了解消毒液配置方法。保洁员进行清洁操作布巾未做到一人一用一更换，地巾未做到一室一用一更换。多重耐药菌防控措施Fillinthetitlehere

（四）抗菌药物应用管理建立抗菌药物临床应用多学科管理体系与多学科专业技术团队。严格掌握用药适应症。治疗用药应充分考虑患者、微生物以及抗菌药物三要素。医生应掌握各类抗菌药物的抗菌谱、药代药效学参数、药物的不良反应，在使用抗菌药物前尽可能送检微生物标本，积极查找病原体，以开展针对性治疗03多重耐药菌案例分享多重耐药菌案例分享Fillinthetitlehere

某医院病区CRAB暴发案例监测发现报告多重耐药菌案例分享Fillinthetitlehere

物体表面采样结果采样地点采样数占总采样比例CR-AB阳性阳性率病区3219.5%00.0%ICU8853.7%1719.3%ICU-16床4426.8%1534.1%环境监测多重耐药菌防控案例FillinthetitlehereICU16床环境表面培养结果多重耐药菌防控案例Fillinthetitl