妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治

妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治第一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六静脉血栓栓塞性疾病（VTE）

深静脉血栓（DVT）

肺栓塞（PE）第八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。第九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

据统计，美国每年约2000000人患DVT，每年约600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常见的急性血管疾病（心血管、脑血栓、DVT）第十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

DVT是临床上的常见病和多发病，西方妇科盆腔手术后DVT发病率约为11-29%，我国DVT的发病率仅为0.5-1.31%。第十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，阴式子宫切除术7%，腹式子宫切除术14%，根治性子宫切除术38%，卵巢癌外阴癌手术45%。在我国相当一部分妇科术后DVT没有得到及时有效的诊断！第十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六DVT的发病机制血流缓慢凝血改变血管壁损伤第十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

DVT的形成因素第二十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六术前活动减少，麻醉及术中静止不动、术后制动和长期卧床第二十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六手术操作和体位影响第二十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态第二十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

一、VTE的危险因素第二十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第二十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第三十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第四十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第五十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第五十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第五十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六年龄>40岁既往VTE史肿瘤和/或相关治疗大手术（腹部、盆腔、下肢）创伤（盆腔、髋、下肢）第五十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六肥胖吸烟静脉曲张卧床制动（超过72小时）第五十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六中风瘫痪心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心静脉置管第五十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六妊娠或产后服用雌激素急性内科疾病感染血栓形成倾向第五十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六危险因素越多，DVT风险越高！第五十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

妇科肿瘤病人、绝经后女性及孕产妇血液处于高凝状态，盆腹腔手术、术后长期卧床、截石位手术等往往下肢静脉回流不畅，均容易导致

VTE的发生。第五十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

（一）.妇科手术血栓栓塞危险度的评价：第五十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁的大手术；第六十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

※中度危险：1.小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手术3.体重80kg以上4.患有大静脉曲张第六十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※中度危险：

5.术后固定超过4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征、心衰或近期心梗第六十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※高度危险：具备3种或以上中危因素妇癌的大型盆腹腔手术大手术患者个人和家庭具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向瘫痪或下肢制动第六十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

(二).产科手术血栓栓塞危险度的评价：第六十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者第六十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※中度危险：1.年龄35岁以上2.体重80kg以上3.产次4次或以上4.大静脉曲张伴有感染5.子痫前期等第六十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六※高度危险：具备3种或以上中危因素，盆腔或腹部手术，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。第六十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

（三）妇科恶性肿瘤与DVT的关系第六十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六血流改变：中老年、偏肥胖、麻醉后周围血管扩张，手术后卧床、活动少、血流瘀滞，是血栓形成的重要条件。第六十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六静脉血管壁的损伤：妇科恶性肿瘤手术范围大，致髂血管壁及其周围支持组织受损；肿瘤组织本身出血坏死，产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。第七十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六高凝状态：恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，抗凝血酶第Ⅲ因子、激活蛋白C缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等，使妇科恶性肿瘤患者术后易并发DVT。第七十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

二、静脉血栓栓塞(VTE)的诊断第七十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六VTE经常得不到及时诊断。约80%DVT病例无临床表现，DVT3年后血栓后综合征的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。第七十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

1、DVT的临床表现第七十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六DVT的症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%。第七十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。第七十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。第七十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。第七十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第七十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第八十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第八十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

2、DVT的体征：第八十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1）患肢肿胀，组织张力增高，用卷带尺测量，健、患肢对比有差别第八十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第八十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第八十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛第八十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。第八十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

3、PTE的体征第八十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床发现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。第八十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

4、DVT的诊断第九十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

病史症状体征辅助检查第九十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选，多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%。检查时可对肢体的各段血管进行听诊。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT。第九十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患者处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代静脉造影的趋势。第九十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3）静脉血管造影：优点、诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有创检查，有时发生过敏和血栓的危险，病人不愿意接受。

第九十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。第九十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。第九十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六6）注射125I-标记纤维蛋白原后作γ照相机显像:是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂停抗凝治疗，不能及时诊断及预防治疗，不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。第九十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

三、VTE的预防第九十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六ACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术患者，建议预防持续至患者出院（1C级）。对于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C级）。第九十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六预防VTE的方法机械性方法药物方法机械性方法+药物方法第一百页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1）机械性方法：VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括间歇充气装置（IPC），静脉足泵（VFPs）或逐级压力袜（GCS）。第一百零一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百零九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百一十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2)药物方法：抗凝剂：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝剂（华法林、双香豆素）等

第一百一十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3）机械性方法+药物方法第一百一十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在术后6—8h,，围手术期预防性抗凝治疗可在术后12—24h进行。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗第一百一十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

肝素剂量宜比常规剂量略小第一百一十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。对于有VTE高危因素的产妇，一旦产科出血停止即给予UFH充分抗凝。可在分娩后第1天即开始口服华法林，至产后6周第一百一十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

妇产科手术后VET的预防：术后尽早开始活动肢体，特别是老年人，应穿弹力袜运动下肢，及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度，术后即开始双下肢气压治疗，即ICP（间歇充气装置）第一百一十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生（尤其注意手术不要在左脚扎针）第一百一十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

少用或不用止血药物（术后常规应用止血药是错误的）第一百一十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

对于高危病人，如高龄、绝经后、恶性肿瘤、孕产妇等，术后24小时即开始预防性抗凝药物应用，常用低分子肝素，5000IU,ih.qb或q12h×5-7d.第一百一十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

一定要为血栓高危病人采取预防措施，保护病人也保护自己！第一百二十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

四、VTE的治疗第一百二十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

抗凝溶栓药物器具外科技术

第一百二十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1、抗凝：大多数DVT和所有的非大面积PTE治疗按常规进行。常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法林等。第一百二十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2、溶栓：严重的股青肿和血流动力学紊乱的大面积PTE应严格掌握适应症，术后早期审慎用药。常用药物：尿激酶、链激酶、rt—PA（重组组织型纤维蛋白原激活剂）。

第一百二十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六溶栓治疗禁忌症包括：近期有活动性内出血或自发性颅内出血者；二周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺；15天内的严重创伤；妊娠、分娩后2周者；第一百二十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六溶栓治疗禁忌症包括：难于控制的高血压（SBP>180mmHg,DBP>110mmHg）;心肺复苏后术后；血小板计数低于100x1012/L;二个月内出现缺血性中风者；10天内的胃肠道出血；妇产科并发VTE的治疗第一百二十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3、放置下腔静脉滤器：对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。与抗凝治疗相比，置入深静脉滤器的患者症状性PE发生率轻度下降，DVT复发率明显升高。故不推荐长期应用下腔静脉滤器。第一百二十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六4、手术治疗介入和外科治疗1）导管溶栓治疗DVT：不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。第一百二十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2）导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。第一百二十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3）导管抽吸或粉碎术治疗PE：目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。第一百三十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.5-3/1000人。目前尚无足够的证据指明妊娠期间如何治疗VTE第一百三十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿出生时出血有关，应避免使用第一百三十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六

普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和分娩时新生儿出血，华法林和UFH在母乳中分泌极少，因此母乳喂养时可应用第一百三十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六5、血栓栓塞后综合征（PTS）的治疗血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。第一百三十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六最突出症状是慢性体位依赖性肿胀和疼痛或局部不适，症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。第一百三十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百三十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百三十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜，PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫，PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁。第一百三十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百三十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六第一百四十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六五、肺栓塞的诊断和处理第一百四十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1、肺栓塞的症状：

血栓形成患者，心脏病、肿瘤、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显（90%）；胸痛（88%），多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血（30%）、惊恐（55%），咳嗽（50%），晕厥（13%）。第一百四十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3。第一百四十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六2、肺栓塞的体征：发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等，肺部实变体征，干湿罗音、胸膜摩擦音等，心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，心衰等。第一百四十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六有意义的体征：反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢静脉血栓形成所致的肿胀，压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。第一百四十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六3、肺栓塞的诊断：病史症状体征辅助检查第一百四十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期六1）血D-二聚体：敏感性>90%