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文档简介
导管滑脱危险因素评估表解读当前第1页\共有16页\编于星期三\3点当前第2页\共有16页\编于星期三\3点年龄意识情绪活动疼痛沟通管道种类当前第3页\共有16页\编于星期三\3点持续处于睡眠状态,但可被轻度刺激或言语唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,停止刺激后又可入睡。1.浅昏迷;2.深昏迷。心中烦闷不安,急躁易怒,甚则手足动作及行为举止躁动不宁的表现。321模糊嗜睡昏迷意识定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。223焦虑恐惧烦躁情绪当前第4页\共有16页\编于星期三\3点步态不能保持平衡稳健手术当日至术后3天3221不能自主运动使用助行器术后3天内行动不稳活动当前第5页\共有16页\编于星期三\3点昏迷病人,此两项不做评分当前第6页\共有16页\编于星期三\3点肛管当前第7页\共有16页\编于星期三\3点导管滑脱危险度分为:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度多条管道按危险度累加(如2条中危管道为4分)Ⅰ度:评分<8分,有发生导管滑脱的可能Ⅱ度:评分为8-12分,容易发生导管滑脱Ⅲ度:评分>12分,随时会发生导管滑脱。当前第8页\共有16页\编于星期三\3点护理措施:评分<8分:明确标识,妥善固定,保持通畅,加强宣教;评分≥8分:在上述措施的基础上,挂安全标识,加强巡视,床头交班,强化患者及家属的宣教,直至掌握。管道标识当前第9页\共有16页\编于星期三\3点不同处(床尾取消)当前第10页\共有16页\编于星期三\3点评估时机与记录
1.首次置管时(输液管除外);2.病情变化时;3.管道数量发生增减时;4.评分>12分需每日评估并记录,≦12分动态评估,分值发生变化时及时记录。当前第11页\共有16页\编于星期三\3点举例
患者,男,83岁,5月10号在全麻下行腹腔镜结肠癌根治术(Dixon),术毕返房,神志清,能正确对答,疼痛能耐受,情绪稳定,沟通良好,术中带回胃管一根,骶前引流、肛管各一根,CVC在位通畅,补液中,保留导尿在位,畅,尿色清,吸氧监护。当前第12页\共有16页\编于星期三\3点年龄:2分(83岁)意识:0分(清楚)情绪:0分(稳定)活动:3分(术后当天)疼痛:1分(能耐受)沟通:1分(良好)管道种类:8分(胃管、骶前引流、肛管、导尿管、CVC、输液)
共15分当前第13页\共有16页\编于星期三\3点护理记录(置管当日)当前第14页\共有16页\编于星期三\3点护理记录(高危者>12分每日评估记录
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