医学专题-4双相障碍

双相情感障碍

红河州第二(dìèr)人民医院

汤士林第一页，共四十二页。教学目的(mùdì)与要求了解双相障碍的概念掌握躁狂发作和抑郁发作的临床表现掌握双相障碍的主要临床特征(tèzhēng)及诊治原那么第二页，共四十二页。教学(jiāoxué)重点与难点重点：双相障碍的定义、临床特征、诊治原那么(yuánzé)难点：双相障碍的临床特征第三页，共四十二页。概述双相障碍(bipolardisorder，BP)也称双相情感障碍，一般(yībān)是指既有符合诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的心境障碍。躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多等病症。抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等病症。第四页，共四十二页。概述双相障碍呈发作性病程(bìngchéng)，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，或混合方式存在。病症发作往往持续相当时间〔躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上〕，并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，诊断、治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。第五页，共四十二页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)资料目前，估计双相情感(qínggǎn)障碍患病率约为1%男女患病率相近。

第六页，共四十二页。病因

目前(mùqián)病因及发病机制尚不清楚大量研究提示遗传因素、神经生化、神经内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的结果遗传因素是最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用第七页，共四十二页。临床表现起病：多为青年期特点：抑郁发作与躁狂发作交替出现，无固定的顺序，间歇期精神状态完全(wánquán)正常。首次多为抑郁发作，且一生中大局部病症是抑郁，起病相对较缓，自然病程持续6个月至1年，平均9个月。往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作，通常起病较急，自然病程持续数周至数月，平均3个月。第八页，共四十二页。临床表现局部患者病程长，临床表现变化多端，或在同一发作期间(qījiān)呈现抑郁和躁狂的病症，或频繁从一种状态转变为另一种状态25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％的自杀身亡，约40％的患者同时合并有物质依赖，最多为酒依赖。局部患者的病程呈自限性，可自行缓解，间歇期可从数月至数年不等。第九页，共四十二页。

抑郁(yìyù)发作抑郁(yìyù)心境兴趣缺乏快感缺失思维缓慢精神运动性迟滞或激越第十页，共四十二页。

抑郁(yìyù)发作焦虑自责自罪自杀观念和行为精神病性病症躯体病症：睡眠障碍、食欲减退(jiǎntuì)、性欲减退(jiǎntuì)、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛不适、乏力、自主神经功能失调的病症等第十一页，共四十二页。抑郁(yìyù)性木僵严重的抑郁(yìyù)状态，精神运动性抑制严重表现患者不语、不动、不吃、不喝对周围环境有一定反响，如对抚慰表现出眼神忧郁甚至落泪12第十二页，共四十二页。临床表现——躁狂(zàokuánɡ)发作心境高涨：愉快、热情、乐观；愤怒、敌意、攻击行为思维奔逸：联想(liánxiǎng)加速，随境转移意念飘忽、音联意联活动增多13第十三页，共四十二页。临床表现——躁狂(zàokuánɡ)发作夸大观念和夸大妄想睡眠需求减少食欲增加、性欲亢进(kàngjìn)交感神经兴奋病症14第十四页，共四十二页。心境障碍——临床表现主要临床相躁狂发作抑郁发作新三高三高三低新三低情感高涨情感高涨情感低落情感低落或易激惹兴趣增多思维奔逸思维缓慢兴趣、愉快(yúkuài)感丧失精力旺盛活动增多活动减少精力缺乏典型抑郁常见有“三自病症(zhèngzhuàng)〞，即自责、自罪、自杀“三无病症〞，无望、无助、无用15第十五页，共四十二页。临床表现——双相障碍(zhàngài)的亚型双相障碍的亚型：以目前发作类型确定目前为轻躁狂(zàokuánɡ)目前为不伴精神病性病症的躁狂发作目前为伴精神病性病症的躁狂发作目前为轻度或中度抑郁目前为不伴精神病性病症的重度抑郁发作目前为伴精神病性病症的重度抑郁发作目前为混合发作目前为缓解状态16第十六页，共四十二页。临床表现——混合(hùnhé)发作躁狂病症和抑郁病症在一次发作中同时出现，病症都很突出(tūchū)，给人予“混合〞的感觉这种混合状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相。第十七页，共四十二页。临床表现——混合(hùnhé)状态兼有抑郁和躁狂(zàokuánɡ)(或轻躁狂)病症18第十八页，共四十二页。临床表现——混合(hùnhé)快速循环型双相障碍者频繁(pínfán)发作，发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作每年发作至少4次以上者第十九页，共四十二页。诊断国际疾病分类第十版〔ICD-10〕双相障碍的诊断要点是：1.病症(zhèngzhuàng)特征2.病程特征3.家族史及其他检查第二十页，共四十二页。诊断病症特征：躁狂发作(fāzuò)是以显著而持久的心境高涨或愉快感或易激惹为主要表现，伴有思维奔逸、活动增加、自我评价高、夸大观念或夸大妄想、性欲亢进、睡眠需求减少等抑郁发作是以显著而持久的心境低落或兴趣丧失为主要表现，伴有思维缓慢、活动减少、自我评价低、自责自罪、自杀观念及行为、性欲减退或缺失、食欲下降等。第二十一页，共四十二页。诊断

病程特征：发作性病程，可自行缓解(huǎnjiě)发作间期精神状态可恢复到正常水平抑郁发作病程达2周，躁狂发作病程达1周，既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替出现，有助于诊断本病。第二十二页，共四十二页。诊断其他家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史躯体和神经系统检查以及(yǐjí)实验室检查一般无阳性发现第二十三页，共四十二页。治疗双相障碍(zhàngài)的治疗原那么双相障碍的药物治疗双相障碍的急性期治疗和稳固期治疗双相障碍的维持期治疗第二十四页，共四十二页。治疗——双相障碍的治疗(zhìliáo)原那么长期治疗原那么：急性期、稳固期和维持期治疗。主要用心境稳定剂全程治疗，是目前防止双相障碍反复发作的必要选择。心境稳定剂根底性治疗原那么：以心境稳定剂为主要治疗药物，在此根底上慎用抗抑郁药物。联合用药治疗原那么：根据病情变化可及时(jíshí)联合用药,提高患者的临床疗效，改善依从性，预防复发和自杀。第二十五页，共四十二页。双相障碍的药物(yàowù)治疗躁狂发作的药物治疗以心境稳定剂为主要药物，必要时可联合使用抗精神病药物或苯二氮卓类抗焦虑药物，或两种心境稳定剂联用抑郁发作的药物治疗心境稳定剂是根底性用药(yònɡyào)，应尽量防止使用抗抑郁药物，严重时才考虑短时联合使用某些抗抑郁药物第二十六页，共四十二页。双相障碍的药物(yàowù)治疗心境(xīnjìng)稳定剂：锂盐〔碳酸锂〕抗癫痫药物如丙戊酸钠等第二代抗精神病药物〔利培酮、奥氮平、喹硫平等〕第二十七页，共四十二页。锂盐〔lithium〕碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物，有效率约为70%。既可用于躁狂的急性发作治疗，也可用于双相障碍缓解期的维持治疗。口服是唯一的给药途径，从小剂量开始渐增加至治疗剂量，其有效剂量一般为750mg/日～1500mg/日。起效较慢，中毒剂量与治疗剂量接近，而其疗效(liáoxiào)、不良反响又与血锂浓度密切相关应对血锂浓度进行动态监测第二十八页，共四十二页。锂盐〔lithium〕碳酸锂血锂浓度：急性期0.8mmol/L～1.2mmol/L，维持期0.4mmol/L～0.8mmol/L。超过1.4mmol/L,易发生中毒反响。不良反响：早期疲乏、无力、手指震颤、口干、多尿、厌食、恶心、呕吐、稀便、腹泻、嗜睡等。后期(hòuqī)持续多尿、烦渴、体重增加、水肿、甲状腺肿大、手指细震颤等，手指粗大震颤提示血药浓度接近中毒水平，应立即减药或停药。治疗期间患者应用含盐饮食，鼓励患者多饮水。第二十九页，共四十二页。抗癫痫药物(yàowù)—丙戊酸钠广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速(kuàisù)循环型和混合性发作。小剂量开始渐加至治疗剂量800mg/日～1200mg/日，最高不超过1800mg/日,维持剂量为400mg/日～600mg/日，推荐有效血药浓度为50ug/ml～120ug/ml。不良反响：胃肠道病症、震颤、共济失调、体重增加等。转氨酶升高较多见。第三十页，共四十二页。抗精神病药物(yàowù)主要用于双相障碍躁狂发作的急性期治疗，特别是伴有严重兴奋、激越、攻击或伴有精神病性病症(zhèngzhuàng)者，作为补充或辅助措施与常规心境稳定剂联合使用，能有效控制躁狂发作，而且起效快。临床常用药物为奥氮平、利培酮和喹硫平第三十一页，共四十二页。苯二氮卓类抗焦虑药物(yàowù)主要用于躁狂发作的早期治疗阶段，常与心境(xīnjìng)稳定剂联合使用，以控制兴奋、激越、攻击、失眠等病症，起效快。在心境稳定剂疗效产生后即可停止使用。第三十二页，共四十二页。抑郁发作(fāzuò)的药物治疗第三十三页，共四十二页。第三十四页，共四十二页。抑郁(yìyù)发作的药物治疗临床常用的抗抑郁药物：目前主要使用转躁作用(zuòyòng)少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂〔SSRIs〕类药物。SSRIs类药物半衰期较长，多为18小时～26小时，每日一次服药即可，需2周～4周起效。第三十五页，共四十二页。抑郁发作的药物(yàowù)治疗SSRIs常见的不良反响恶心、呕吐、厌食、口干、失眠、焦虑、便秘、腹泻及性功能障碍，偶见皮疹，少数患者可诱发躁狂发作(fāzuò)不良反响少而轻，持续时间短、一过性、可产生耐受性，抗胆碱能及心脏的不良反响更少，临床应用较平安。目前临床应用的药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明。第三十六页，共四十二页。抑郁发作(fāzuò)的治疗改进电抽搐治疗。适用于严重抑郁、自杀、木僵(mùjiānɡ)、伴有精神病性病症的抑郁症或药物疗效不佳的重性抑郁症患者。其它治疗。心理治疗〔常用认知行为治疗、人际心理治疗〕。音乐治疗、工娱治疗等结合药物治疗有利于疾病的康复。重复经颅磁刺激〔rTMS〕、传统医药、睡眠剥夺疗法、光照疗法等可以作为辅助的治疗方法。第三十七页，共四十二页。混合发作(fāzuò)和快速循环发作(fāzuò)的药物治疗不宜使用抗抑郁药物心境稳定剂丙戊酸钠是一线(yīxiàn)治疗药物假设伴有精神病性病症的混合发作，可选用第二代抗精神病药物，单用或与心境稳定剂合用第三十八页，共四十二页。急性期治疗(zhìliáo)和稳固期治疗双相障碍的急性期治疗和稳固期治疗急性期治疗的目的是控制病症，一般6周～8周可到达此目的。稳固期治疗，主要治疗药物〔指心境稳定剂〕剂量(jìliàng)应维持急性期水平不变，抑郁发作的稳固治疗时间为4个月～6个月，躁狂发作或混合性发作的稳固治疗时间为2个月～3个月第三十九页，共四十二页。双相障碍的维持(wéichí)期治疗维持期治疗的目的是防止复发，只要确诊为双相障碍，可在第二次发作缓解后立即给予维持治疗。可逐渐减少或停用在联合治疗中使用的非心境稳定剂药物。维持治疗的时间一般至少应为2年～3年，之后渐减药，最后停药期间如有复发迹象，应及时调整治疗方案，尽快控制躁狂(zào