妊娠并发症妇女的护理理

妊娠并发症妇女的护理理演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期三\22点优选妊娠并发症妇女的护理理当前第2页\共有59页\编于星期三\22点目录妊娠高血压综合征前置胎盘流产羊水异常异位妊娠胎盘早剥多胎妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症当前第3页\共有59页\编于星期三\22点主讲教师：王存午淮北职业技术学院妊娠高血压综合征返回当前第4页\共有59页\编于星期三\22点假如你遇到...刘×，26岁，住院号86274，10/20/99入院主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0

，既往无高血压及肾病史

当前第5页\共有59页\编于星期三\22点查体：Bp22/14kpa,下肢水肿（++），心肺正常，先露未入盆。

B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。化验：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L

尿蛋白（++）

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

诊断：请问?

处理：如何??

当前第6页\共有59页\编于星期三\22点

hypertensivedisordercomplicating

pregnancy今天你知道了解及...定义病理生理变化分类与临床表现诊断与鉴别诊断治疗预测病因预防当前第7页\共有59页\编于星期三\22点一、定义Definition妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。当前第8页\共有59页\编于星期三\22点二.病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：缺血水肿，栓塞，点状出血肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：静脉窦内压门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。

心血管：心肌缺血间质水肿，点状出血血液

容量

凝血内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘早剥。当前第9页\共有59页\编于星期三\22点三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期

轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后当前第10页\共有59页\编于星期三\22点重度子痫前期的临床症状收缩压≥160~180mmHg，或舒张压110≥mmHg；24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）当前第11页\共有59页\编于星期三\22点子痫子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁当前第12页\共有59页\编于星期三\22点四、诊断Diagnosis1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿 5.辅助检查

血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它当前第13页\共有59页\编于星期三\22点1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。当前第14页\共有59页\编于星期三\22点3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。当前第15页\共有59页\编于星期三\22点5、辅助检查

1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能

2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。

当前第16页\共有59页\编于星期三\22点3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）——300mg/24小时；尿蛋白（++++）——5g/24小时；

4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。

当前第17页\共有59页\编于星期三\22点五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠

子痫 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破e脑出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷当前第18页\共有59页\编于星期三\22点六、治疗Treatment目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化当前第19页\共有59页\编于星期三\22点1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。当前第20页\共有59页\编于星期三\22点2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。当前第21页\共有59页\编于星期三\22点解痉首选药物为硫酸镁1）作用机制：Mg++抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；

Mg++刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；Mg++使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；Mg++可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。当前第22页\共有59页\编于星期三\22点2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐当前第23页\共有59页\编于星期三\22点3）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min缓慢)。继之，25%MgSO460ml+5%GS500ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日总量为25~30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。当前第24页\共有59页\编于星期三\22点4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.7~3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。当前第25页\共有59页\编于星期三\22点5）注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体，阻止Mg++继续结合。肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。当前第26页\共有59页\编于星期三\22点降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。当前第27页\共有59页\编于星期三\22点1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。当前第28页\共有59页\编于星期三\22点2）拉贝洛尔：α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。当前第29页\共有59页\编于星期三\22点3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。当前第30页\共有59页\编于星期三\22点5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。当前第31页\共有59页\编于星期三\22点一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。扩容利尿一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。当前第32页\共有59页\编于星期三\22点适时终止妊娠终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。当前第33页\共有59页\编于星期三\22点终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。当前第34页\共有59页\编于星期三\22点3、子痫的处理子痫处理原则：1）控制抽搐：①首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20mliv，＞5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。②用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。当前第35页\共有59页\编于星期三\22点护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。当前第36页\共有59页\编于星期三\22点七、预测预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊。平均动脉压测定：MAP=（收缩压+舒张压2）/3

当MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。当MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。（有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素Ⅱ的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高）当前第37页\共有59页\编于星期三\22点血液流变学实验：当HCT≥0.35；全血粘度＞3.6；血浆粘度＞1.6时，提示有发生子痫前期倾向。

（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础）尿Ca测定：尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若≤0.04有预测子痫前期的价值。

（妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。）当前第38页\共有59页\编于星期三\22点八、高危因素与病因高危因素初产妇孕妇年龄＜18岁或＞40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗当前第39页\共有59页\编于星期三\22点免疫机制妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因：胎盘的免疫屏障作用胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤母体内免疫抑制细胞的作用母体内免疫抑制物的作用其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。当前第40页\共有59页\编于星期三\22点同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷，影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程；母胎免疫平衡失调、封闭抗体（Ab-Ⅰ）产生不足，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的TCX抗原形成的保护性作用减弱；蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，防护性免疫反应降低，巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-α、IL-1使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加；本病患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率明显高于正常夫妇、夫妇HLA共享亦显著增加。当前第41页\共有59页\编于星期三\22点HLA-DR4在妊娠高血压疾病发病中的作用可能为：直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原与疾病致病基因连锁不平衡使母胎间抗原呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。

当前第42页\共有59页\编于星期三\22点胎盘浅着床妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变，导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床；胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能也是影响胎盘浅着床的因素。当前第43页\共有59页\编于星期三\22点血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损失时，一氧化氮（NO）↓——血管内皮源性舒张因子（EDRF）前列环素（PGI2）↓——血管舒张因子血栓素A2（TXA2）↑——血管内皮收缩因子导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列病理变化。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。当前第44页\共有59页\编于星期三\22点遗传因素妊娠期高血压疾病呈家族多发性携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病的发生率较高子痫前期妇女第五凝血因子Leiden突变率高。当前第45页\共有59页\编于星期三\22点营养缺乏多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。钙：细胞内钙离子↑，血清钙↓→血管平滑肌细胞收缩，血压↑。硒：可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成减少，血栓素增加。锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用。维生素E和维生素C：均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。当前第46页\共有59页\编于星期三\22点胰岛素抵抗妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。当前第47页\共有59页\编于星期三\22点九、预防建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1~2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。当前第48页\共有59页\编于星期三\22点★定义：妊娠20W以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时出现抽搐、昏迷，心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。

★诱因：与年龄、体形、季节或气温变化精神因素、营养、原发内科病、家族高血压史有很大关★病因不清，学说有

1、子宫-胎盘缺血学说

2、神经内分泌学说

3、免疫学说

4、缺钙与妊高征妊高征返回总结回顾与护理当前第49页\共有59页\编于星期三\22点

★病理变化

全身小A痉挛。小A痉挛影响主要脏器的供血，

血管阻力↑→BP↑

全身小A痉挛肾小球通透性↑→蛋白尿

肾小A缺O2

肾小球滤过率↓→水肿

视网膜小A可反映体内主要脏器的小A情况，眼底检查视网膜A:V可反映妊高征严重程度返回当前第50页\共有59页\编于星期三\22点轻度

●血压>140/90mmHg

●水肿:体重↑>0.5Kg/W,水肿+

●蛋白尿:<0.5g/24h（微量）中度

●血压:130/90<BP<160/110mmHg

●水肿:水肿加重+—++

●蛋白尿:>0.5g/24h,无自觉症状重度

●先子:BP>160/110mmHg，蛋白≧5g,有自觉症状

●子痫：先子发展出现抽搐、昏迷(产前或产时)

妊高征易合并胎盘早剥、急性肾衰、DIC等★临床表现：返回当前第51页\共有59页\编于星期三\22点

水肿分级：子痫发作过程：★诊断

1、病史

2、主要症状

●高血压：BP≧140/90mmHg

●水肿：体重↑≧500g/W，不同程度水肿

●蛋白尿：≧0.5g/24h

●

自觉症状、抽搐、昏迷

3、辅助检查

●眼底检查

●尿常规检查

●血液检查

●肝、肾功能检查返回当前第52页\共有59页\编于星期三\22点★预防加强产前检查及孕期保健，重点监护高危