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文档简介
病人自愿输液协议书模板
甲方(病人):_____________________
身份证号码:_____________________
联系方式:_____________________
乙方(医疗机构):_________________
医疗机构许可证号:_________________
地址:_____________________________
鉴于甲方因医疗需要,自愿接受输液治疗,乙方作为具备相应资质的医疗机构,同意为甲方提供输液服务。为明确双方权利义务,经双方协商一致,签订本协议书。
第一条治疗目的
甲方因__________________(疾病名称)需要,自愿选择乙方提供的输液治疗服务。
第二条治疗内容
乙方将为甲方提供以下输液治疗服务:
1.药物名称:__________________;
2.输液方式:__________________;
3.输液时间:__________________;
4.其他治疗措施:________________。
第三条甲方权利与义务
1.甲方有权了解输液治疗的相关信息,包括但不限于药物成分、副作用、治疗风险等;
2.甲方应如实向乙方提供个人健康状况,包括过敏史、既往病史等;
3.甲方应按照乙方的指导,配合完成输液治疗;
4.甲方应按时支付治疗费用。
第四条乙方权利与义务
1.乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范;
2.乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导;
3.乙方应确保输液治疗过程中的医疗安全;
4.乙方应妥善保管甲方的医疗资料。
第五条风险告知
乙方已向甲方充分告知输液治疗可能存在的风险,包括但不限于药物不良反应、输液反应等。甲方已充分理解并自愿承担相关风险。
第六条费用支付
甲方同意按照乙方规定的收费标准支付输液治疗费用,具体金额为:__________________。
第七条违约责任
如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决
本协议在履行过程中发生争议,双方应首先通过协商解决;协商不成的,可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除
本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第十条其他
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;
2.本协议未尽事宜,双方可另行协商确定。
甲方(签字):_____________________
日期:____年___
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