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文档简介

病人自愿输液协议书模板

甲方(病人):_____________________

身份证号码:_____________________

联系方式:_____________________

乙方(医疗机构):_________________

医疗机构许可证号:_________________

地址:_____________________________

鉴于甲方因医疗需要,自愿接受输液治疗,乙方作为具备相应资质的医疗机构,同意为甲方提供输液服务。为明确双方权利义务,经双方协商一致,签订本协议书。

第一条治疗目的

甲方因__________________(疾病名称)需要,自愿选择乙方提供的输液治疗服务。

第二条治疗内容

乙方将为甲方提供以下输液治疗服务:

1.药物名称:__________________;

2.输液方式:__________________;

3.输液时间:__________________;

4.其他治疗措施:________________。

第三条甲方权利与义务

1.甲方有权了解输液治疗的相关信息,包括但不限于药物成分、副作用、治疗风险等;

2.甲方应如实向乙方提供个人健康状况,包括过敏史、既往病史等;

3.甲方应按照乙方的指导,配合完成输液治疗;

4.甲方应按时支付治疗费用。

第四条乙方权利与义务

1.乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范;

2.乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导;

3.乙方应确保输液治疗过程中的医疗安全;

4.乙方应妥善保管甲方的医疗资料。

第五条风险告知

乙方已向甲方充分告知输液治疗可能存在的风险,包括但不限于药物不良反应、输液反应等。甲方已充分理解并自愿承担相关风险。

第六条费用支付

甲方同意按照乙方规定的收费标准支付输液治疗费用,具体金额为:__________________。

第七条违约责任

如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决

本协议在履行过程中发生争议,双方应首先通过协商解决;协商不成的,可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更和解除

本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十条其他

1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;

2.本协议未尽事宜,双方可另行协商确定。

甲方(签字):_____________________

日期:____年___

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