危重患者护理详解演示文稿

危重患者护理详解演示文稿当前第1页\共有56页\编于星期三\21点（优选）危重患者护理当前第2页\共有56页\编于星期三\21点病情观察医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；有助于判断疾病的发展趋向和转归；及时了解治疗效果和用药反应；有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等。当前第3页\共有56页\编于星期三\21点基本要求观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时；有一定的医学知识，严谨的工作作风；有一丝不苟、高度的责任心；有去伪存真、详细分析、反复验证的能力。敏锐的观察能力，要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。当前第4页\共有56页\编于星期三\21点一般观察发育与体型发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良当前第5页\共有56页\编于星期三\21点一般观察面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位姿势与步态皮肤与黏膜当前第6页\共有56页\编于星期三\21点当前第7页\共有56页\编于星期三\21点当前第8页\共有56页\编于星期三\21点当前第9页\共有56页\编于星期三\21点当前第10页\共有56页\编于星期三\21点当前第11页\共有56页\编于星期三\21点意识状态的观察意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态嗜睡(somnolence)意识模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷当前第12页\共有56页\编于星期三\21点意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应当前第13页\共有56页\编于星期三\21点运动语言睁眼6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼当前第14页\共有56页\编于星期三\21点轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）当前第15页\共有56页\编于星期三\21点瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒。变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态。当前第16页\共有56页\编于星期三\21点危重患者病情观察生命体征的观察体温脉搏呼吸血压当前第17页\共有56页\编于星期三\21点成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9当前第18页\共有56页\编于星期三\21点发热低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）当前第19页\共有56页\编于星期三\21点过程特点表现体温上升期产热>散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战高热持续期产热和散热在较高水平趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期散热>产热大量出汗、皮肤潮湿当前第20页\共有56页\编于星期三\21点护理降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等。室温适宜，环境安静，空气流通。当前第21页\共有56页\编于星期三\21点当前第22页\共有56页\编于星期三\21点当前第23页\共有56页\编于星期三\21点亚低温治疗的护理当前第24页\共有56页\编于星期三\21点血压的监测正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

当前第25页\共有56页\编于星期三\21点体型高大、肥胖者血压较高体位卧位＜坐位＜立位身体不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）当前第26页\共有56页\编于星期三\21点高血压低血压在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg指血压低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）原发性高血压，继发性高血压大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。当前第27页\共有56页\编于星期三\21点呼吸系统监测正常呼吸频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主当前第28页\共有56页\编于星期三\21点异常呼吸呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒当前第29页\共有56页\编于星期三\21点深度呼吸又称库斯莫(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者当前第30页\共有56页\编于星期三\21点潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现当前第31页\共有56页\编于星期三\21点当前第32页\共有56页\编于星期三\21点蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者当前第33页\共有56页\编于星期三\21点呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病当前第34页\共有56页\编于星期三\21点呼吸功能监测--血气分析是反映呼吸生理功能的一个重要指标。动脉血内的气体组成直接或间接地反映了肺泡气体变化、吸入气体分布、通气和弥散等功能状况。为什麽做血气分析？判断呼吸功能--缺氧和缺氧程度判断酸碱平衡_-是否存在酸碱平衡失调当前第35页\共有56页\编于星期三\21点血气分析PH(血液酸碱度)7.35-7.45PaO2（动脉血氧分压）80-100mmHgSaO2（动脉血氧饱和度）92-99%PaCO2(动脉二氧化碳分压)35-45mmHgAB（实际碳酸氢根）SB（标准碳酸氢根）22-28mmol/L21-25mmol/LBE(剩余碱)+3mmol/L当前第36页\共有56页\编于星期三\21点当前第37页\共有56页\编于星期三\21点当前第38页\共有56页\编于星期三\21点血气分析简易判定简单地讲，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？具体方法如下：第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。当前第39页\共有56页\编于星期三\21点第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。当前第40页\共有56页\编于星期三\21点如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。当前第41页\共有56页\编于星期三\21点当前第42页\共有56页\编于星期三\21点当前第43页\共有56页\编于星期三\21点我科常用输液泵入药物药物规格作用配制剂量及浓度纳洛酮2ml:2mg2ml:0.4mg醒脑，解救乙醇中毒盐水或糖水40ml加纳洛酮10mg2ml/h==0.4mg/h硝酸甘油1ml:5mg扩管降压盐水44ml加硝酸甘油30mg1ml/h==10ug/min尼莫地平10ml:2mg扩张脑动脉，改善脑供血50ml尼莫地平液1ml/h==0.2mg/h去甲肾1ml:2mg全身小动脉、小静脉收缩盐水47ml加去甲肾6mg1ml/h==2ug/min奥曲肽1ml:0.1mg人工合成，生长抑素，盐水47ml加奥曲肽0.3mg4ml/h==25ug/h当前第44页\共有56页\编于星期三\21点药物规格作用配制剂量及浓度多巴胺2ml:20mg小剂量：扩管强心大剂量：增加心排血，治疗休克WT(kg)*3加糖水到50ml1ml/h==1ug/kg*min多巴酚丁胺2ml:20mg增强心肌收缩WT(kg)*3加糖水到50ml1ml/h==1ug/kg*min咪达唑仑2ml:10mg镇静，催眠50mg加盐水40ml1ml/h==1mg/h丙泊酚0.2g:20ml麻醉诱导，镇静，肌松50ml1ml/h==10mg/h硝普钠50mg粉剂扩张动脉和静脉12mg加糖水1ml/h==4ug/min当前第45页\共有56页\编于星期三\21点常见管道气管插管气管切开中心静脉置管PICC胃管尿管腹腔引流管脑室引流管VSD当前第46页\共有56页\编于星期三\21点当前第47页\共有56页\编于星期三\21点气管插管护理当前第48页\共有56页\编于星期三\21点当前第49页\共有56页\编于星期三\21点气管插管脱出的判断(1)缺氧及二氧化碳潴留的表现SpO2下降,血气分析示PO2下降、PCO2上升;原无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出现自主呼吸明显增多,呼吸费力,人机对抗明显;患者心率、血压出现不同程度的升高等。(2)呼吸机监测显示:呼出潮气量低于设置潮气量10%以上,气道压由于人机对抗及会厌阻挡等原因在脱管早期下降不明显;(3)听诊两肺呼吸音较低,但对称;(4)导管口距门齿距离拉长;(5)吸痰管插入较不畅。当患者在机械通气期间出现上述情况,在呼吸机管道连接紧密、气囊无漏气的情况下,用少许棉丝放于患者口腔旁,如棉丝飘动明显,证明气管导管已部分脱出,即导管前端(出口处)已露在声门上方。当