大肠、肛管疾病病人的护理

大肠、肛管疾病病人的护理第一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六大肠、肛管疾病病人的护理邵力伟第二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六学习要点直肠、肛管解剖直肠和肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔的概念，发病特点，治疗原则左右结肠癌的临床特点、治疗原则直肠癌淋巴转移途径、临床表现、直肠指诊和其他特殊检查的临床意义、手术治疗方法及其选择的依据和病人整体护理第三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第一节解剖生理概要【结肠的解剖和生理】介于小肠与直肠之间，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。正常成人的结肠总长约150cm。第四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠带、结肠袋、肠脂垂这是结肠的三大特征，也是与小肠的重要鉴别点第六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

结肠左、右侧的血液供应不同：右半结肠的血液供应来自肠系膜上动脉，分出回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，分出结肠左动脉和数支乙状结肠动脉。结肠的静脉分布与动脉相似，分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。第七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

淋巴引流分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组。中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上下动脉的周围，再引致腹主动脉周围的腹腔淋巴结。第八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六神经支配右半结肠由迷走神经支配左半结肠由盆腔神经支配交感神经纤维分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛第九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠的主要生理功能

吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部分电解质、葡萄糖和部分胆汁酸，但不能吸收蛋白质和脂肪；吸收功能主要在右侧结肠。结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜。结肠内含有大量细菌，这些细菌能发酵、利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。第十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六【直肠肛管的解剖和生理】

直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12~15cm。以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。第十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞（Houston瓣）缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜第十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹毗邻第十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛管解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（或肛直角)肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊第十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛柱肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个肛窦

肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口第十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉第十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛垫肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块第十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用

如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔

原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）

第十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六外科学肛管的4个界限肛门缘括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）齿线肛管直肠线第十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带）第二十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。第二十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六齿状线解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下A肛管AV回流直肠上V→肠系膜下V→门V直肠下肛管V→髂内V→下腔VN支配自主神经，无疼痛感阴部内神经，疼痛敏感淋巴回流向上：腹主动脉淋巴结两侧：髂内淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结周围：髂总动脉旁淋巴结第二十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛管直肠环具有控制收缩肛门的功能肛管内括约肌外括约肌深部直肠纵肌的下部耻骨直肠肌第二十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六在直肠与肛周有数个间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染、形成肛周脓肿的常见部位。①骨盆直肠间隙；②直肠后间隙；③坐骨肛管间隙；④肛管周围间隙。骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙第二十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠肛管血液供应直肠肛管有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉第二十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠上、中静脉直肠下静脉：→直肠下静脉→阴部内静脉→髂内静脉→直肠上静脉丛直肠上、下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间的侧支循环，故门脉高压症的病人进行痔手术会造成上消化道大出血的恶果第二十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六淋巴回流齿状线以上向上→肠系膜下血管根部LN向两侧→直肠下血管LN→髂内LN向下→坐骨直肠间隙→髂内LN齿状线以下向外→腹股沟LN→髂外LN坐骨直肠间隙→髂内LN第二十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六神经支配躯体N阴部N（S2–S4）直肠下N（齿状线以下）会阴神经（会阴部）植物神经交感神经（脊髓腰段）副交感神经（S2–S4）组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官第二十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第三十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠的主要功能是排便，也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌粘液以利排便。粪便贮存于乙状结肠。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。第三十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第二节直肠、肛管良性疾病直肠肛管周围脓肿指发生在直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。多见于青壮年。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。

第三十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第三十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六【病因】直肠肛管周围脓肿多数由肛腺感染引起，也可由肛周皮肤感染、损伤等引起。第三十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病因及病理生理变化

腹泻1.｛

→肛窦炎→

肛腺感染便秘2.肛周皮肤感染3.损伤4.肛裂5.痔疮药物注射6.骶尾骨骨髓炎第三十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六【临床表现】因脓肿部位不同，临床表现各具特点

肛门周围脓肿

（最常见）以肛周皮下脓肿最多见，位置表浅，全身症状常不明显。肛周可有持续跳动性疼痛，排便时加重。病人行动不便，坐卧不安。局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。

第三十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

坐骨肛管间隙脓肿比较常见。因坐骨肛管间隙较大，形成的脓肿也较大，症状较重。脓肿开始即有全身感染性症状，如乏力、食欲减退、寒战、高热等。局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，有时排便时疼痛加重，里急后重或有排尿困难。直肠指诊，患侧有明显压痛或扪及有压痛性肿块。第三十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

骨盆直肠间隙脓肿较为少见。此间隙位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。病人可出现持续高热、头痛、恶心等，严重时有脓毒症表现。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，常伴排尿困难。直肠指检可扪及局部肿胀、压痛，可有波动感。诊断主要靠穿刺抽得脓液。第三十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六辅助检查1.直肠指诊2.实验室检查3、B超:深部脓肿4、诊断性穿刺第三十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六【处理原则】发病初期可用抗生素控制感染；局部理疗，热水坐浴；口服缓泻剂以减轻病人排便时的疼痛。脓肿形成后，应及时切开引流。第四十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。2、便秘与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高与全身感染有关。第四十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六护理措施1、有效缓解疼痛体位：舒适，避免局部受压热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度43～46℃，2～3次/日，20～30分钟。2、保持大便通畅饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。第四十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛瘘（analfistula）肛管或直肠下端与肛周皮肤之间形成的感染性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。多见于青壮年。第四十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病因及病理生理1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起，以化脓感染多见。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮肤上。外口常假性愈合，又反复破溃。

2、外伤、继发感染

3、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染第四十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六典型单纯性肛瘘瘘管内口外口第四十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛瘘(复杂)第四十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六临床表现

1、病人常有肛周脓肿的病史；

2、肛周外口反复流出少量分泌物；

3、肛周皮肤瘙痒；

4、肛门检查：肛门周围可见1个或多个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物，部分可有湿疹；

5、外口数目越多、距肛门越远越复杂；反复发作第四十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六辅助检查直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；内镜检查：肛门镜检查发现内口；特殊检查：探针、美蓝溶液；实验室检查影像学检查：碘油瘘管造影。第四十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六探针探查：了解瘘管走向及内口位置第四十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔第五十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。第五十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六⑴探查内口

②显示探针尖部③切开瘘管④切除瘘管⑤敞开创面肛瘘切除术肛瘘切除术第五十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六挂线疗法的原理第五十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第五十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六引流挂线第五十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。第五十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

护理措施1.保持大便通畅饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。养成良好的排便习惯；必要时服缓泻剂。第五十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六2.加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；温水坐浴；挂线后护理：每5～7天到门诊收紧药线，至药线脱落3.并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；术后5～10天食指扩肛，防止肛门狭窄；术后3日指导病人进行提肛运动。第五十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛裂齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。后正中线损伤常见。第五十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第六十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病因及病理1.长期便秘、粪便干结→排便时的机械性损伤；2.肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大第六十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第六十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六临床表现1.疼痛：主要症状，有典型的周期性。表现为排便时烧灼样或刀割样剧烈疼痛，排便后稍缓解；数分钟后由于肛门括约肌反射性痉挛再次出现剧痛，持续30分钟到1小时缓解。2.便秘：形成恶性循环。3.出血：鲜血位于粪便表面、便纸上或排便过程中滴血。第六十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查第六十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六处理原则1.非手术治疗（适用于急性肛裂）通便药物局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液局部封闭治疗扩肛治疗：2.手术治疗（非手术治疗无效或经久不愈的陈旧性肛裂）肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛管内括约肌切断术（肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛是引起疼痛的主要原因）第六十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。2.便秘与病人惧怕疼痛有关。3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。第六十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六

护理措施1.有效缓解疼痛保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅调整饮食养成良好的排便习惯服用缓泻剂3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁第六十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六痔（hemorrhoid）

现代概念：肛垫病理性肥大和移位。传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。第六十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病因1.肛垫下移学说：反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐渐向远侧移位，伴有静脉丛充血、扩张、融合形成痔。2.静脉曲张学说：任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。3.与食物中纤维含量低、嗜酒、营养不良等有关。第六十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛垫下移第七十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病理1、内痔：位于齿状线以上2、外痔：位于齿状线以下3、混合痔：位于齿状线上、下第七十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六临床表现1.内痔：主要表现为便血及痔块脱出。便血的特点：无痛性间歇性便后出鲜血。比较轻时表现为粪便表面附血或便纸带血，严重时出现喷射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿瘙痒贫血第七十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六内痔临床分期第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门第二期：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳；第三期：痔块脱出肛门，需用手辅助回纳第四期：痔块脱出肛门外，不能回纳，或回纳后又脱出。第七十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六2.外痔肛门不适、潮湿、局部瘙痒血栓性外痔：剧痛，排便、咳嗽时加剧3.混合痔第七十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大第七十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六治疗原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。第七十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六一般疗法适用于初期或无症状的。

①养成良好的排便习惯；

②增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；

③便后热水坐浴；

④肛门内注入抗生素油膏或栓剂；

⑤嵌顿痔及早回纳。第七十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六注射疗法注射疗法硬化剂5%苯酚植物油

5%鱼肝油酸钠

5%盐酸奎宁尿素水溶液

4%明矾水溶液第七十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六胶管套扎疗法第七十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六手术治疗1、适应症：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症及以外痔为主的混合痔。2、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。第八十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六吻合器痔上粘膜环切术(PPH)环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。第八十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第八十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成、痔块嵌顿有关。2.便秘与不良饮食、排便习惯改变有关。3.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。第八十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六护理措施1.有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。2.保持大便通畅（1）术前：调整饮食、定时排便、适当活动（2）术后：1~3天半流质饮食；保持大便通畅，防止用力排便。有便秘者用缓泻剂，禁灌肠。第八十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六3.并发症的预防及护理（1）尿潴留：24小时内4~6小时排尿1次，8小时后未排尿可诱导排尿或导尿。（2）切口出血：24小时可在床上适当活动，24小时后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。第八十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六（3）术后切口感染完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠术前纠正贫血加强术后阴部护理（4）肛门狭窄：及早扩肛第八十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第三节结肠、直肠癌流行病学特点1.直肠癌的发生率较结肠癌高，约1.5：1；2.不同地区大肠癌的发生部位有所差异，高发区以乙状结肠和上段直肠为主；低发区则以右半结肠为主；3.大肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐上升，＜30岁者约占10%～15%。4.大肠癌病人的性别差异不大。第八十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病因不确切，与以下因素有关1.饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食；腌制食品；维生素、微量元素缺乏；2.遗传因素：20%～30%有家族史，家族性多发性结肠息肉病和家族无息肉性结肠癌综合症3.癌前病变：多数来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和家族性息肉病癌变率最高，其次溃疡性结肠炎及晚期血吸虫病。第八十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六病理和分型1、部位

:乙状结肠,依次:盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。2、大体类型肿块型：好发于右侧结肠，特别盲肠，恶性度低。溃疡型：最常见，转移早，恶性度高；浸润型：好发于左侧结肠，特别是乙状结肠；第八十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡第九十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六溃疡型肿块型第九十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六3、组织学分类

腺癌：占大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：预后最差4、分期

TNM分期法我国Dukes改良分期：A,B,C,D期第九十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六Dukes分期

DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层

A2期：累及肠壁浅肌层

A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者第九十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第九十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第一步：A局限于肠壁B穿透肠壁C淋巴结转移D远处转移第二步：A分为1、2、3三期，分别对应于粘膜层（原位癌）粘膜下层、浅肌层、深肌层。C再分为1、2两期，分别对应于结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结第九十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六恶性程度：有助于判断及病预后。Broder分级：

Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上，

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高分化、恶性度低；

Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1/2~1/3，

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中等分化、恶性度一般

Ⅲ级：分化良好癌细胞小于1/4，

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低分化、恶性度高；

Ⅳ级：未分化癌第九十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六1、直接浸润：向肠壁四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可浸及膀胱、子宫、输尿管、胃壁等；2、淋巴转移：病变部位-所属动脉旁-肠系膜上下跟部-腹主动脉旁-左锁骨上淋巴结；3、血行转移：不多见。肝和肺为常见部位。4、种植播散扩散和转移方式第九十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：（1）排便习惯和粪便性状改变：次数增多、粪便不成形→腹泻便秘交替出现；血性、脓性或粘液粪便---最早（2）腹痛：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；（3）腹部包块：较硬（4）肠梗阻症状：一般慢性、低位、不完全肠梗阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状（5）全身症状：贫血消瘦乏力低热水电解质紊乱营养不良恶病质第九十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六右半结肠癌和左半结肠癌的区别

右半结肠癌：呈肿块型，突于肠腔，粪便稀薄，腹泻、便秘交替出现。临床特点：全身症状为主，贫血、腹部包块、消瘦，肠梗阻少见。左半结肠癌：肿块倾向于浸润生长引起环状缩窄，水分基本吸收粪便成形。临床特点：肠梗阻、排便困难等症状。第九十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠癌（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。（2）癌肿破溃症状：粘液血便——80%～90%早期出现便血，严重者出现脓血便。（3）肠腔狭窄的症状：粪便变细和排便困难。（4）下腹疼痛：晚期（5）转移症状：1、前列腺、膀胱2、骶前神经3、阴道4、远处转移第一百页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六辅助检查1、直肠指诊（阴道检查或双合诊）：最主要方法，75%以上初步诊断。了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态、与周围组织的关系等。2、实验室检查（1）大便隐血试验：初步筛查和普查手段。（2）血液检查：癌胚抗原（CEA）测定，特异性不高。第一百零一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六3、影像学检查（1）X线钡灌肠或气钡双重对比造影检查：是结肠癌的重要检查手段，显示：结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。（2）B超和CT：了解直肠癌的浸润深度和淋巴转移情况，提示有无腹腔转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移。第一百零二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六4、内镜检查：最有效、可靠的方法。包括：直肠境、乙状结肠境和纤维结肠镜意义：（1）观察病灶的部位、形态、肠腔狭窄的程度；（2）取活检第一百零三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六诊断要点症状+体征结肠镜检+影像学检查第一百零四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗和化疗为主。1、手术治疗：手术方式的选择综合考虑肿块部位、范围、大小、活动度、细胞分化程度等因素。2、非手术治疗：放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等。第一百零五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六1、手术治疗为主（1）根治性手术①结肠癌根治术：癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结②直肠癌根治术：（2）姑息性手术：晚期癌肿，有远处转移者，但能切除（3）结肠癌并发急性肠梗阻的处理：紧急处理第一百零六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌根治术————右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。切除范围：10~15cm末端回肠盲肠、升结肠、右半横结肠及相关淋巴结。第一百零七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌根治术-————横结肠切除术适用于横结肠肿瘤。切除范围：肝区和脾区的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴，作升结肠和降结肠的端端吻合。第一百零八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌根治术-——左半结肠切除术适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。切除范围：左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠及其所属的系膜、血管和淋巴，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。第一百零九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌根治术——乙状结肠切除术切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。第一百一十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六直肠癌根治术1、局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌块下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身差、无法耐受miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。第一百一十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：切除：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。第一百一十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第一百一十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。第一百一十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除，但已经发生远处转移的晚期癌肿病人。如果体内存在孤立转移灶：一起切除原发灶和转移灶；转移灶多发：仅切除癌肿所在的局部肠段，辅以局部或全身化疗、放疗。无法切除的晚期结肠癌：可行梗阻近、远端肠管短路手术或梗阻近端的结肠拉出造口术；晚期直肠癌病人并发肠梗阻：乙状结肠双腔造口术第一百一十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠癌并发急性肠梗阻需紧急手术：右半结肠癌：一期切除；病人情况差，可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术。左半结肠癌：先行癌肿切除，近切端做横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。第一百一十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六结肠造瘘术第一百一十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第一百一十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六2、非手术治疗（1）放疗：术前、术后；（2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；（3）中医治疗：（4）局部介入治疗：（5）其他治疗第一百一十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六护理评估1、术前评估健康史：家族史、既往史身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况心理和社会状况2、术后评估手术情况康复状况：各种引流、切口情况、并发症心理和认知：健康教育、自我护理的掌握程度第一百二十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六常见护理诊断/问题1、焦虑与对癌症及手术的恐惧，造口影响生活、工作有关。2、营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。3、知识缺乏缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。4、自我形象紊乱与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。5、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤及感染、造口并发症及肠粘连。第一百二十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六护理措施1.心理护理；2.营养支持；3.帮助病人正视并参与造口的护理；4.指导病人正确使用人工肛门袋；5.并发症的预防及护理。第一百二十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六营养支持（1）术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。支持治疗的护理：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。（2）术后非造口病人造口病人第一百二十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六非造口病人术后营养支持①术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录24小时出入量；②48~72小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开水，如无腹胀可进流质饮食，术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食；注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。第一百二十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六造口病人术后营养支持①进易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；②调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；③避免食用可致便秘的食物。第一百二十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六3.帮助病人正视并参与造口的护理（1）与病人热情交谈；（2）尊重病人隐私；（3）培养病人的自理能力；（4）动用社会支持系统。第一百二十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六4.指导病人正确使用人工肛门袋（1）人工肛门袋的选择和安装：根据病人情况和造口大小选择适宜的肛门袋；（2）人工肛门袋的清洁：内容物超过1/3时更换清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油保护皮肤。（3）人工肛门袋的替换：中性洗涤剂和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分钟晾干。第一百二十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造口大小:直径、最大径最小径、描图第一百二十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六手术初期的造口用品选择

——二件式造口袋/透明袋/开口袋选择或一件式透明造口袋第一百二十九页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法第一百三十页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六第一百三十一页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上第一百三十二页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六肛袋的应用第一百三十三页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六并发症的预防及护理（1）预防切口感染；（2）预防吻合口瘘；（3）泌尿系损伤及感染的预防及护理；（4）结肠造口并发症的预防和护理；（5）预防肠粘连。第一百三十四页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六预防切口感染①术前阴道冲洗：术前3日，每晚；②术后：保护腹壁切口；结肠袋开放时间一般术后2~3天。侧卧位，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。保持腹腔引流管通畅；保持会阴清洁：会阴切口术后4~7天用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，2次/日；感染者开放创口彻底清创，遵嘱用抗生素。第一百三十五页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六预防吻合口瘘①术前肠道准备：传统肠道准备法全肠道灌洗法口服甘露醇肠道准备法其他方法舒泰清②术后观察和护理第一百三十六页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六传统肠道准备法1、术前3日半流质饮食，术前2日全流质饮食；术前12小时禁食、4小时禁饮。2、术前3日每天上午15g潘泻叶泡服；术前2日口服15~20g硫酸镁或蓖麻油30ml。3、术前2日晚用1%~2%肥皂水灌肠1次4、术前1日晚清洁灌肠。5、口服肠道杀菌剂：新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。第一百三十七页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六全肠道灌洗法术前12～14小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于37水中），不少于6000ml。开始口服灌洗液的速度应达到2000ml～3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到1000ml～1500ml/h，直到排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3～4小时。最后1000ml可加入甲硝唑等抗生素。第一百三十八页，共一百四十七页，编辑于2023年，星期六口服甘露醇肠道准备法术前1日午餐后0.5～2小时口服20%甘露醇250m1，半小时后口服5%葡萄糖盐溶液1000～1500m1/h

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