加速康复外科理念下的抗炎

加速康复外科理念下的

抗炎镇痛管理1当前第1页\共有39页\编于星期三\0点主要内容2.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科2当前第2页\共有39页\编于星期三\0点哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617.加速康复外科概念的提出3当前第3页\共有39页\编于星期三\0点加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而来，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，国外也有称之为“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复4当前第4页\共有39页\编于星期三\0点加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康复5当前第5页\共有39页\编于星期三\0点要点1234减少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复外科的要点江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13.6当前第6页\共有39页\编于星期三\0点KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.FTS理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%<24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状7当前第7页\共有39页\编于星期三\0点加速康复外科FTS：

缩短患者住院时间加速康复外科FTS

可缩短住院时间2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。8当前第8页\共有39页\编于星期三\0点加速康复外科FTS

可降低并发症发作风险达47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

加速康复外科FTS：

降低患者并发症风险注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。9当前第9页\共有39页\编于星期三\0点2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行单侧THA/TKA术患者数量

平均住院时间

根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

借鉴FTS经验，丹麦已获得成功THA：人工全髋关节置换术TKA：人工全膝关节置换术10当前第10页\共有39页\编于星期三\0点人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划术前沟通优化器官功能围术期处理的变化早期活动最小化导管和引流管的使用经口营养减少应激局域麻醉微创手术正常体温药物调整有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐加速康复外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度Wilmore,DW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容11当前第11页\共有39页\编于星期三\0点加速康复外科理念下患者出院标准疼痛可以通过口服镇痛药控制进食固体食物，无静脉液体独立活动，或达到与入院前同样水平以上全部，并且愿意回家FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.出院标准：12当前第12页\共有39页\编于星期三\0点主要内容2.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科13当前第13页\共有39页\编于星期三\0点急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险心理影响焦虑、抑郁对患者及医院的影响14OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.当前第14页\共有39页\编于星期三\0点术后疼痛管理优化是

加速康复的重要组成部分

“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”当前第15页\共有39页\编于星期三\0点术后疼痛处理应是围手术期全程管理围手术期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防镇痛理念降低术后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化方案减少镇痛药物用量目的16当前第16页\共有39页\编于星期三\0点抗炎镇痛减少手术应激术中抗炎镇痛管理透过血脑屏障，抑制痛觉敏化，减少手术操作对胃肠道张力的影响17当前第17页\共有39页\编于星期三\0点Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来炎症性疼痛炎症血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺疼痛18当前第18页\共有39页\编于星期三\0点急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-8419当前第19页\共有39页\编于星期三\0点手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60张群等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛20当前第20页\共有39页\编于星期三\0点疼痛强度10

8

6

4

2

0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手术创伤引起痛觉超敏，

导致患者对疼痛感受性增强21当前第21页\共有39页\编于星期三\0点外周组织CNS炎症IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1β，白细胞介素1β；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10COX-2参与了外周敏化和中枢敏化，

引起痛觉超敏当前第22页\共有39页\编于星期三\0点HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未处理假手术处理弗氏完全佐剂未处理假手术处理弗氏完全佐剂FCA注射后时间FCA注射后时间 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加**p＜0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组外周炎症诱导脊髓COX-2表达23当前第23页\共有39页\编于星期三\0点长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96阿片剂量患者疼痛耐受时间长期使用阿片类药物的患者阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感24当前第24页\共有39页\编于星期三\0点ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96选择性COX-2抑制剂—特耐®快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏(OIH)25当前第25页\共有39页\编于星期三\0点Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来的不仅是疼痛，

还有应激反应疼痛应激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺26当前第26页\共有39页\编于星期三\0点KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.术后应激是术后心脏、肺，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素手术应激是

术后胃肠功能紊乱的重要致病因素27当前第27页\共有39页\编于星期三\0点镇痛同样可以减少手术应激CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改进的外科实践麻醉与镇痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管腔内手术机器人手术优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持正常体温最大限度减少术后肠梗阻使用快速药代学特点的麻醉剂多模式镇痛28当前第28页\共有39页\编于星期三\0点术后抗炎镇痛管理持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期活动减少阿片用量，加速胃肠功能恢复29当前第29页\共有39页\编于星期三\0点炎症因子在术后72小时持续存在操作前一项临床研究共纳入45名男性手术患者及18名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在20名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。结直肠癌根治术后炎症因子(ng/L)

结直肠癌根治术后72h内炎症因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持续存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhianiI,etal.PhysiolRes.2005;54:279-28530当前第30页\共有39页\编于星期三\0点IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:肿瘤坏死因子-αCOX-2：环氧合酶-2PGs：前列腺素合成产物PGE2：前列腺素E2炎症是术后疼痛的主要原因促进释放释放释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活组织损伤2-4花生四烯酸催化炎症是术后疼痛的主要原因之一31当前第31页\共有39页\编于星期三\0点阿片类药物无抗炎作用临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用1由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P129当前第32页\共有39页\编于星期三\0点Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道

不良反应，影响患者术后康复33当前第33页\共有39页\编于星期三\0点阿片类药物不良反应延长患者住院时间，

增加花费1项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入319898例患者，阿片不良反应发生率总体为12.2%。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加Oderda,etal:JPainPalliatCarePharmacother2013;27:62-70全部访视费用（美金）P<0.0001住院时间（天）P<0.0001增加4,707美金增加3.3天ORADE：阿片相关的不良反应34当前第34页\共有39页\编于星期三\0点改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会《急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛352012年美国ASA指南最新建议：

应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73当前第35页\共有39页\编于星期三\0点陈永彤,等.中华护理杂志.2001;36(11):834-835.时间(h)一项1999-2000年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。对照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后6h开始按自设腹部术后功能