低分子肝素在中的应用演示文稿

低分子肝素在中的应用演示文稿当前第1页\共有35页\编于星期二\23点优选低分子肝素在中的应用当前第2页\共有35页\编于星期二\23点

血栓组成与形成机制当前第3页\共有35页\编于星期二\23点血栓形成的条件内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态接触激活、组织因子释放当前第4页\共有35页\编于星期二\23点

血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets当前第5页\共有35页\编于星期二\23点不稳定斑块危险因素脑梗死TIA心肌梗死UA外周动脉疾病血管事件破裂血栓形成当前第6页\共有35页\编于星期二\23点XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）凝血系统XIIa当前第7页\共有35页\编于星期二\23点Xa启动阶段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa损伤部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9TFPIorAT成纤维细胞vWF血小板活化当前第8页\共有35页\编于星期二\23点XIa少量凝血酶IIaVVIIIvWFvWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板爆破阶段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9当前第9页\共有35页\编于星期二\23点IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成阶段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9当前第10页\共有35页\编于星期二\23点XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT与aPTTXIIaACT：白陶土+全血aPTT：白陶土+血浆当前第11页\共有35页\编于星期二\23点XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）抗凝系统XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S组织因子途径抑制物当前第12页\共有35页\编于星期二\23点当前第13页\共有35页\编于星期二\23点肝素类药物作用机制当前第14页\共有35页\编于星期二\23点目前临床常用静脉抗凝药物分类普通肝素：低分子肝素：法安明克塞速碧林戊糖：磺达肝素钠水蛭素类：比伐卢丁

当前第15页\共有35页\编于星期二\23点常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁阿加曲班只有抗IIa活性当前第16页\共有35页\编于星期二\23点ACS的概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而破裂形成急性血栓，引起冠脉完全或不完全闭塞，导致冠脉内血流减少，而引起的一系列病理生理过程的临床综合征。当前第17页\共有35页\编于星期二\23点mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理

不稳定的有纤维帽的斑块当前第18页\共有35页\编于星期二\23点adventitialipidcorelipidcorethrombus不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部当前第19页\共有35页\编于星期二\23点ACS的病理生理基础FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46破裂较大破裂较小附壁血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心梗)阻塞性栓塞

(ST段抬高性心梗)动脉粥样硬化斑块斑块破裂栓塞动脉粥样斑块进展当前第20页\共有35页\编于星期二\23点急性冠脉综合征当前第21页\共有35页\编于星期二\23点ACS治疗策略专题当前第22页\共有35页\编于星期二\23点ACS治疗策略专题当前第23页\共有35页\编于星期二\23点不同LMWH的药代学特性1,2LMWHs亭扎肝素达肝素Enoxaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰浓度维持时间3－4小时2.8-3.8小时2.7-3.5小时半衰期3.4-4.1小时2.8-3.8小时3.5-4.1小时体内检测不到时间24小时24小时30小时1.

PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.2.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.肾功能受损时，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄积效应越明显WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005当前第24页\共有35页\编于星期二\23点低分子肝素的产生是肝素类药物的进步

肝素是使用最广泛的抗血栓药物低分子肝素在治疗学上具有方便使用的进步，及其疗效的提高和较少的副作用，在临床上得到了广泛的应用

化学或酶学的解聚作用生产普通肝素分子量分布为5000-35000D低分子肝素分子量分布为2000-8000D法安明额外的UltimolTM提纯步骤Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyRef.01:2-3页当前第25页\共有35页\编于星期二\23点独特工艺，精确提纯法安明分子量分布相对更为集中高效凝胶渗透色谱法测定不同低分子肝素的分子量分布曲线分子量分布在3000-8000D之间法安明:71.5%依诺肝素:50.2%那屈肝素:62.8%HiroakiKOMATSU,etal.Biol.Pharm.Bull.1993;16(12):1189-1193当前第26页\共有35页\编于星期二\23点理想的分子量分布

法安明具有较低的低分子片段低分子量片段(＜2500D)

抗Xa和IIa活性很弱法安明仅含4%的低分子量片段RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S66当前第27页\共有35页\编于星期二\23点理想的分子量分布

法安明具有较低的高分子片段高分子量片段(＞7500D)影响抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血倾向和肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S66当前第28页\共有35页\编于星期二\23点卓越的抗凝活性

法安明具有较高的抗Xa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-51当前第29页\共有35页\编于星期二\23点卓越的抗凝活性

法安明具有较高的抗IIa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-51当前第30页\共有35页\编于星期二\23点法安明抗动脉血栓的循证医学历程199619971999FRISC:开创低分子肝素治疗UCAD的先河LANCETFRIC:在不稳定心绞痛和非Q波心梗的急性治疗中，低分子肝素法安明一天两次皮下注射，可以替代普通肝素进行抗凝治疗CIRCULATIONFRISCII:在UCAD延长期(7-45天)抗凝治疗中，法安明是唯一确定了最佳治疗剂量和疗程的低分子肝素，法安明延长抗凝有效且安全LANCET/EurHeartJFRISCstudygroup.Lancet.1996;347:561-568

KleinW,etal.Circulation.1997;96:61-68FRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-715

HustedS.E,etal.EurHeartJ.2002;23:1213-1218当前第31页\共有35页\编于星期二\23点20012003法安明抗动脉血栓的循证医学历程GUSTOIVACS:对未接受早期血运重建治疗的急性冠脉综合征(ACS)高危患者，法安明联合阿昔单抗可减少死亡和心梗复合终点LANCET法安明较普通肝素可显著减少血运重建血管和支架的再狭窄，同时不增加出血并发症KJIMTheGUSTOIV-ACSInvestigatorsLancet2001;357:1915-1924YoungJoonHong,etal.TheKoreanJournalofInternalMedicine.2003;18:167-173当前第32页\共有35页\编于星期二\23点2007ESC特别提出应关注抗凝出血问题评估出血风险是制定治疗方案非常重要的一步。(I-B)出血风险与以下因素相关：(I-B)过度或过量抗栓几种抗栓药物的联合使用不同抗凝药物的转换老年抗栓药物的使用疗程体重过轻肾功能不全女性介入治疗情况血红蛋白基线EuropeanHeartJournal2007;28:1598-1660Ref.20：第34页当前第33页\共有35页\编于星期二\23点法安明具有值得信赖的安全性较低的HIT发生率HIT：肝素诱导的血小板减少症RodgerL.Bick