内科护理学课程课件呼吸系统总论详解

内科护理学课程课件呼吸系统总论详解演示文稿当前第1页\共有46页\编于星期三\20点（优选）内科护理学课程课件呼吸系统总论当前第2页\共有46页\编于星期三\20点一、呼吸系统的结构、功能（复习）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀内容要点当前第3页\共有46页\编于星期三\20点一、呼吸系统结构功能：(一)解剖1、呼吸道

上呼吸道：鼻、咽、喉

下呼吸道：气管、支气管、各级支气管至终末呼吸性细支气管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔上呼吸道当前第4页\共有46页\编于星期三\20点什么叫小气道？吸气状态下内径＜2mm的细支气管，包括第6级以下的细支气管和终末细支气管。特点：阻力极小，极易阻塞

呼吸系统患病常见部位当前第5页\共有46页\编于星期三\20点电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变当前第6页\共有46页\编于星期三\20点2、肺：组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔功能：气体交换场所当前第7页\共有46页\编于星期三\20点（二）肺的血液循环1、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容2、支气管循环（营养血管）：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高当前第8页\共有46页\编于星期三\20点（三）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御：

（1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA当前第9页\共有46页\编于星期三\20点二、呼吸系统病人的护理评估

（一）常见症状体征评估（二）实验室检查当前第10页\共有46页\编于星期三\20点（一）呼吸系统常见症状体征咳嗽咳痰最常见肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀当前第11页\共有46页\编于星期三\20点（1）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。什么是咳嗽、咳痰呢？当前第12页\共有46页\编于星期三\20点

①气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌

②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸

③理化因素：异物、粉尘、刺激性气体

④心血管疾病：左心衰竭⑤其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性、B-R阻滞剂、ACEI咳嗽咳痰常见病因：当前第13页\共有46页\编于星期三\20点（3）咳嗽评估：①性质：干咳、湿咳

②诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物

③出现持续时间：阵咳、长年咳嗽

④程度：轻咳、刺激性咳嗽

⑤与体位关系：清晨、体位改变时加剧

⑥音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹

⑦伴随症状：胸痛⑧不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠当前第14页\共有46页\编于星期三\20点咳嗽小结：①发作性咳嗽：咳嗽型哮喘

②常年咳嗽，冬季加重：慢支

③急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎

④高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道

当前第15页\共有46页\编于星期三\20点（4）咳痰评估①颜色：

大量黄色脓痰---------支气管扩张、肺脓肿红棕色胶栋样痰----------肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰---------肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺脓肿烂桃样痰（果酱样痰）--------肺吸虫病灰黑色痰---------大气污染、尘肺黄绿色痰----------绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰------------肺水肿

当前第16页\共有46页\编于星期三\20点（4）咳痰评估②量：大量痰＞100ml/日（支扩、肺脓肿）

痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅

③气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染④性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰

当前第17页\共有46页\编于星期三\20点护理诊断、护理目标

症状体征护理诊断相关因素护理目标咳嗽咳痰（1）清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危险与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力排痰有关呼吸道通畅、无窒息发生当前第18页\共有46页\编于星期三\20点护理措施1、清理呼吸道无效

（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）

（4）用药护理（5）心理护理当前第19页\共有46页\编于星期三\20点1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理

①环境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激

②避免诱因：戒烟③饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣④体位：坐位或半卧位⑤活动与休息：

⑥口腔护理：

⑦皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰当前第20页\共有46页\编于星期三\20点有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰当前第21页\共有46页\编于星期三\20点①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次当前第22页\共有46页\编于星期三\20点②湿化气道注意事项防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：35~37℃避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度当前第23页\共有46页\编于星期三\20点③胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min当前第24页\共有46页\编于星期三\20点咳嗽咯痰胸部叩击适应证、禁忌证方法：注意事项：操作前准备操作时操作后护理当前第25页\共有46页\编于星期三\20点胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：

Ⅰ宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行

Ⅱ叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜

Ⅲ每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情Ⅳ震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部当前第26页\共有46页\编于星期三\20点④体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ--Ⅳ级）、肺水肿、近1~2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.当前第27页\共有46页\编于星期三\20点④体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：Ⅰ为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击Ⅱ指导病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应Ⅴ头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流Ⅵ若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部当前第28页\共有46页\编于星期三\20点⑤机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：Ⅰ吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧浓度。Ⅲ吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15~20cm

Ⅳ严格无菌操作，吸痰包每日更换Ⅴ定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。Ⅵ观察痰液性质和病人反应当前第29页\共有46页\编于星期三\20点清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰

①深呼吸和有效咳嗽②湿化气道③胸部叩击与胸壁震荡④体位引流⑤机械吸痰⑥气管切开（4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：环境休息和活动体位饮食心理晨间护理当前第30页\共有46页\编于星期三\20点2、肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念：

肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰血源性呼吸困难：贫血、大出血中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎当前第31页\共有46页\编于星期三\20点（3）呼吸困难分3种

吸气性呼吸困难----上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌

呼气性呼吸困难----下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难----吸气也困难、呼气也困难如：重症肺炎、胸腔积液当前第32页\共有46页\编于星期三\20点呼吸困难三凹征：提示大气道狭窄当前第33页\共有46页\编于星期三\20点（4）评估方向：①性质：急性、慢性②诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气③年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困难程度：

轻度---能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度---说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动⑤有无伴随症状：⑥心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感当前第34页\共有46页\编于星期三\20点呼吸困难小结：①反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘

②夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰

③慢性进行性气促：COPD

④急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎

⑤吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞

当前第35页\共有46页\编于星期三\20点护理诊断、护理目标

症状体征护理诊断相关因素护理目标呼吸困难（1）气体交换受损与支气管痉挛引起的通气功能障碍、ARDS引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动（2）活动无耐力与缺氧导致病人疲乏有关活动耐力提高当前第36页\共有46页\编于星期三\20点气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水1500~2000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理当前第37页\共有46页\编于星期三\20点3、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因：

肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？当前第38页\共有46页\编于星期三\20点咯血呕血病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续出血后痰性症状常有血痰数日无痰当前第39页\共有46页\编于星期三\20点（3）分度：痰中带血丝小量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：一次咯血量＞300ml或

＞500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染

窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失当前第40页\共有46页\编于星期三\20点4、胸痛（1）病因：

胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：（3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂（4）持续时间：

阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起持续性：炎症、肿瘤引