利尿药及脱水药教学课件

Pharmacology药理学第五章

利尿药及脱水药江西医学院上饶分院药理教研室定义:利尿药（

diuretics）是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质（Na

、Cl

、+-K

、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使+尿量增加的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。肾脏的结构尿液生成的环节•肾小球的滤过（原尿）•肾小管、集合管重吸收•肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约180升，终尿仅为1-2升常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。肾单位近曲小管远曲小管皮质髓质1、近曲小管Na++-H

交+经被动转运、Na换至上皮细胞，再经Na主动转移至组织间液。+泵+H+来源于CO

和H

O生成的22H

CO23。因以下各段对Na+、H

O重2吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。2、髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na

和尿素不通透，+尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。3、髓袢升支粗段•存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na

泵+是同向转运的驱动力。•K

形成再循环。+•Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由Ca2+于NaCl等重吸收到组织Mg2+间液，形成肾髓质高渗区，+低渗尿流经处于高渗髓质22中的集合管时，在抗利尿22激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质4、远曲小管•存在Na+--CL

同向转运蛋白，将Na+、CL

同-向转运至细胞

内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。•Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。5、集合管•主细胞：K++-Na

交换•A型插入细胞：H+-Na

交换+•受醛固酮的调节：①促进H+-Na

交换。+②促进Na促进Na③激活Na换。+++通道转运蛋白合成，向细胞内转运。泵，促进K+-Na

交+Na+H+•只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H+HCO3－+H

CO3NH32CO

+H

OCO222NH4+利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl

同向转运。-中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na

通醛固酮受体拮抗药。+-Cl-同向转运。+道阻滞药和常用利尿药高效利尿药呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）[体内过程]作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，小时达高峰，维持4-6小时。t

约1h，肝肾功能不全时可达10h，个体差1/2异大。[药理作用与机制]1.利尿作用2.扩血管作用髓袢升支粗段•存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na

泵+是同向转运的驱动力。•K

形成再循环。+•Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由Ca2+于NaCl等重吸收到组织Mg2+间液，形成肾髓质高渗区，+低渗尿流经处于高渗髓质22中的集合管时，在抗利尿22激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质利尿作用：迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl

同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收-¡¡

使尿液的稀释功能受到抑制¡

使尿液的浓缩功能受到抑制尿中H+及K+¡¡¡排出增加，致低血钾及低盐综合征。的排出，易致低

性碱中毒。的排出大于Na+氯Cl-尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。¡

较少发生低钙血症扩血管作用¡

扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。¡

扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。[临床应用]①严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。②急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。③急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。④加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴

化物等急性中毒的解毒。[不良反应]¡

水电解质紊乱可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.¡

耳毒性表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。¡

高尿酸血症呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。¡

其他胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。药物联合应用¡

增加强心苷对心脏的毒性¡

与氨基糖苷类合用可加重耳毒性¡

与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性¡

与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血¡

与糖皮质激素合用易致低血钾布美他尼¡

起效快、作用强、毒性低、用量小¡

扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。¡

排钾作用小于呋塞米托拉塞米中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药

氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。氢氯噻嗪远曲小管•存在Na+--CL

同向转运蛋白，将Na+、CL

同-向转运至细胞

内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。•Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。［药理作用］1.

利尿作用

中等强度利尿-Cl¡

作用远曲小管近端，干扰Na+

-同向转运系统¡

影响尿的稀释功能而利尿¡

不影响尿的浓缩过程¡

轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na

+交换促进K＋排出，致低血钾¡促进Mg２＋排出，致低血镁¡促进Ca２＋重吸收，产生高钙血症¡2.降压作用3.抗尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。[临床应用]1.水肿:是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血压3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。4.其他：高尿钙症和骨质疏松。[不良反应]1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。[不良反应]3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂质代谢紊乱6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。噻嗪样利尿药氯噻酮利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。吲达帕胺利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。弱效利尿药集合管•主细胞：K+-Na+交换•A型插入细胞：H•受醛固酮的调节：++-Na

交换①促进H+-Na

交换。+②促进Na促进Na③激活Na换。+++通道转运蛋白合成，向细胞内转运。泵，促进K+-Na

交++H++H+HCO3－•只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H

CO3NH32CO

+H

OCO222NH4+弱效利尿药留钾利尿药¡

螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。¡

氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na的重+

吸收。螺内酯[药动学]有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。[作用机制]螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。Na+H+HCO3－H

CO32CO

+H

OCO222[用途]利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。[不良反应]1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。[作用和用途]¡

作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na

+的再吸收，抑制K+-Na

交换，使Na

和水排出增加，++同时伴有血钾升高。¡

单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。[不良反应]¡

常见消化系统症状；¡

长期服用可引起高血钾症；¡

氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。乙酰唑胺

（acetazolamide）[作用及机制]¡

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。¡

抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。[不良反应]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒等。主要作用部位髓袢升支粗段药物机

制呋噻米布美他尼依他尼酸抑制Na

-K+

-+-2Cl共同转运系统噻嗪类抑制Na

Cl共同转运系统+-远曲小管近端吲哒帕胺螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管

竞争醛固酮受体或及集合管阻滞Na+通道，抑制K

-

Na

交换++临