综合性医院评审标准

--PAGE10-一、综合管理（一）规模与资源编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 责任部门医院核定床位数

应同时达到下列标准：(1)核定床位数二级甲等≥280张二级乙等≥120张

(1)查卫生行政部门有效文件

核定床位: 张开放床位: 张

医护部主要专科床位数

大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：二级甲等≥60%

现场检查、查看医院文件

内科： %外科： %

医护部重症医学科床位3数

占医院总床位百分比：二级甲等≥2.0%

实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房

重症医学科床位数：张

医护部抢救床位占医院核定床位数的百分比：4 急诊科床位数 二级乙等≥1.0%急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）2%

实地考查急诊科

急诊科床位数： 张EICU床位数： 张

医护部编号编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门5卫技人员配备二级医院：床位∶卫技人员=1∶1以上床位∶护理人员=1∶0.55评审前季度末人事报表床位∶卫技人员=床位∶护理人员=党政办（人事科）医护部（1）病房护士：实际开放床位=员比例=；示范病房护理人6重要部门护理人员配备病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1ICU2.5：12.8：13：11：2评审前季度末人事报表(2）ICU护士：实际开放床位党政办（人事科）=医护部(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=编号编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等科（2A）（3A）（1A）（1A）（2B）（1B）（1B）（2C）(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核（313一项不合格(2）ICU（）主要临床科室卫技人员专业技术(5)妇产科(5）妇产科(6)儿(6）儿科（（））党政办（人事科）7(13）护理部门（）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(2)ICU（1A）（2B）(2)ICU（1A）（2B）（1B）（1C）(3)内 科（20A）（7A）（1A或3B）(2B）(4)外 科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）(3）内科（）(4）外科（）职务配备 (7)耳鼻喉科(8)口腔科职务配备 (7)耳鼻喉科(8)口腔科（1A）（1A）（2B）（2B）（1C）（1C）（1C）（1C）(9)眼科（1A）（2B）（1C）（1C）(12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）(13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）(7）耳鼻喉科（） 医护部(8）口腔科（）(9）眼科（）(12）麻醉科（）编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 责任部门三级甲等三级乙等三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）放射科（2A）（2B）（1B）（1C）(2）超声科（1A）（2B）（2C）（1C）主要医技科室卫(3）药剂科（1A）（2B）（2C）（1C）技人员专业技术(4）检验科（1A）（2B）（2C）（1C）职务配备 (5）病理科（1A）（1B）（2C）(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）（（（管医（护、技）C

(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、(1）放射科（）在聘职工和延聘人(2）超声科（）员。返聘和外聘人员(3）药剂科（）不计。民营医院全职(4）检验科（）外聘人员聘期在一年(5）病理科（）允许有一项不

(6）输血科/血库（ ）(7）营养科 （ ）

党政办（人事科）医护部人事任命文件、现场二级医院应设立：人事任命文件、现场二级医院应设立：查看；11 主要职能科室 院办（党办、监察、人事（保卫、医务（质控、门办（医保、护理、院感、公共根据医院实际情况功符合□不符合□卫生（预防保健、信息、设备、财务、总务能相近的科室可以整合12 主要临床科室

党政办（人事科）医护部（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）责任部门传染病报告

(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报乙类传染病报告漏报率≤1%

网络直报实施情况

(1）符合□ 不符合□符合□ 不符合□

院感科（4）完成规定的专病专报任务16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合□ 不符合□院感科17公共卫生任务院感科（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（1）有□ 没有□18健康教育（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）（2）现场查看（2）有□ 没有□院感科（3） 提供健康处方（3）现场查看（3）有□ 没有□19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（1）现场查看（1）有□ 没有□康复科20紧急救援任务有突发公共卫生事件的应急预案突发公共卫生事件的应急预案(2)有 □ 没有□医护部21院际会诊22扶贫助困（1）查废弃物管理制度及措施，现场查（1）医疗废弃物管理符合要求看23 环境保护 （2）污水处理符合要求（3）医院废气排放符合要求

监测记录

符合□ 不符合□符合□ 不符合□

总务科（五）行政管理编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 责任部门实行院长负责制，班子成员分工明确40 管理与决策 (2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导子讨论并按管理权限和规定程序报批

查管理分工、相关文件体讨论会议记录

院长负责制：有□ 没有管理问责制：有□没有□三重一大事项管理程符合□ 不符合□符合□ 不符合□

党政办医院发展规划41与计划

有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过 查医院文件及职代会记录 有□ 没有□ 党政办执业准入管理 执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业 核对医师、护士的执业证书

符合□ 不符合□

医护部院务公开

知办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况

查医院门户网站、公告栏看相关内容查院内网站

符合□ 不符合□符合□ 不符合□符合□ 不符合□

党政办45 职业防护 放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案

查公共卫生（预防保健）科资料 符合□ 不符合□

院感科人力资源管理

实行岗位职务聘任制岗位管理制度，有院内应急调度措施(4)建立专业技术档案（含电子档案）

抽查管理制度及操作性文件

(1)有□没有□(2)有□没有□(3)有□没有□(4)有□没有□

党政办编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 责任部门(1）收费项目明码标价财务管理 (2）住院病人实行一日清单制或提供查询系统

财务资料现场考查查医院收费系统

有□ 没有□有□ 没有□(4)有□ 没有□

财务科（1）必备信息系统：10项（三级医院增加LIS、PACS）信息管理 （2）其他信息系统：16项（三级甲等≥12项，三级乙等≥11项二级甲等≥10项，二级乙等≥8项)

参照卫生部《医院信息系统基本 （1）必备信息系统开展数功能规范，对系统进行功能测试（2）其他信息系统开展数

信息科廉政建设患者满意度

党政办外联办（1）定期出刊院报（院讯、院刊）医院文化建设 （2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、现场查更新医院门户网站

有□ 没有□符合□ 不符合□

党政办药械管理

（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（3）无假冒伪劣药品

(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（3）查同级药监部门提供的证明

（1）符合□不符合□有□ 没有 □

采购中心编号评审内容准入标准编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门56三级医院启动电子病历试点工作电子病历实施三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；1电子病历实施病区数：医护部移动查房：有□没有□57临床路径管理医护部58单病种管理医护部59预约诊疗（1）2种以上预约服务形式（2）预约率不低于全身同一等级医院平均水平查看预约方式并现场预约测试预约率预约服务形式：1 2 3 门诊部一、医院服务管理（一）预约诊疗服务编号 评审内容 检查要点（1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务

检查方法现场检查各科预约及记录

得分 扣分理由 责任部门门诊部实施多种形服务制定预约诊疗工作制度和规范，有程。规范医务人约率。

*（2）有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约（3）对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排有明确管理部门负责管理预约工作有专人和相应设施开展预约工作制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询不断提高预约就诊比例医务人员熟知预约诊疗制度与规范*（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率医师出诊时间变动须提前公告通

查看预约资料，现场检查预约挂号窗口现场查看特殊人群预约措施查看相关科室职责检查电脑、预约电话等相应设施查制度、流程，通过现场预约进行考核相关医疗信息公开情况，能够查询查预约登记询问医务人员预约方式查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录查排班表与工作日志现场检查公告方式查医师停诊时替补方案，核对工作日志

门诊部门诊部就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例 了解对已预约患者的管理（二）优化门诊流程编号 评审内容 检查要点门诊布局合理，环境整洁，设施清洁，引导标识清楚

检查方法现场检查门诊布局与标识

得分 扣分理由

责任部门门诊部优化门诊布局结构和流程

门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间实施分层挂号、收费侯诊与就诊区域秩序良好采取措施缩短患者等候时间落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统

巡查就诊流程与服务窗口设置现场查看现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤查看具体措施检查自助挂号、打印化验单、查询系统公开出诊信服务根据门诊患调配医疗资源便民服务

更改医务人员按工作时段开诊设立导医或咨询服务岗位，接受患者询问，引导患者就诊医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节*(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施有门诊流量实时监测手段制定调配医疗资源方案，并能有效实施；有门诊与医技科室协调机制对退号实行管理，采取措施控制倒号（1）医院开放节假日及双休日门诊(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节

查公开出诊信息及更新门诊诊间系统中抽查医师开诊时间查看导医、服务台设置及工作状态查看医护人员指导患者就诊情况查资料，考查对出诊情况的分析与改进至少有一种门诊流量实时监控方法录查记录查退号程序，询问相关人员查排班表与公开发布信息查看计划、进度、相应设备及具体措施

门诊部门诊部门诊部（三）完善急诊服务编号 评审内容

24

检查要点 评价方法实地检查及查看工作日志

得分 扣分理由 责任部门合理配置急保证抢救能力

师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）通讯、呼叫系统通畅*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅

实地检查、核对排班表及工作日志现场呼叫，按指定时间到指定地点查预案，能迅速调配到位，有改进措施现场查看

门诊部加强急诊分急危重症患者

设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度 查看急诊分诊情况查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与有效分流非急危重症患者，保证急危重症患者及时得到救治

门诊部节假日的分流医务人员能熟知并执行首诊负责制度

查看各环节急诊优先安排，改进措施现场询问并查看处理患者流程落实首诊负服务制度

120配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定与基层医疗机构建立急诊转接服务机制

查记录查登记资料 门诊部*(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价

查制度、记录、质量评价及改进措施实施急诊分区救治

分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室） 现场检查 门诊部编号编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法*(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法13建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”现场检查重点病种抢救程序门诊部(3)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制 查制度及记录（四）改进住院流程编号 评审内容 检查要点*(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助

评价方法 得分 扣分理由查服务流程，询问患者

责任部门医护部完善出入院14服务流程

对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训*(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间

查培训记录查检查记录及改进措施查住院登记与接待流程

医护部提供出入院服务

通过电话沟通等方式通知、预约患者住院，避免患者长时间在医院等候响治疗*（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分时段办理出院手续的措施*(1)有明确的转科或转院流程，医务人员均能知晓并遵循相关制度与流程

查记录，询问患者查急诊入院规定，询问急危重症患者家属查转科、出院流程及改进措施查制度及转科流程，并询问医务人员

医护部

转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险证患者安全（特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿）转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施

抽查病历查看记录抽查病历查看记录，询问患者查登记资料查检查与评估资料及改进措施编号编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门医护部(1)落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者*(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料17加强出院患者健康教育和随访预约管理(3)医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施 询问将出院患者或家属(5)出院患者由经管医师负责预约随访查随访登记及工作日志（五）医保服务管理编号 评审内容

检查要点 评价方法

得分 扣分理由

责任部门有医疗保险18格收费服务管理公开医疗价格收费标准，19

设立医疗保险管理部门建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理制定和执行医疗保险服务相关制度*(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施公开医疗服务收费标准公开医疗保险支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费

查文件、实地查看查文件资料及协调记录查看制度和记录现场查看现场查看抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录

财务科财务科公示医疗保险支付项目

患者能方便获得医疗费用明细账单 按医院提供的方法查询并打印明细账单在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 现场查看保障各类参加医疗保险20人员的权益

聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意*(5)根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务

查文件及会议记录、照片查各级医保检查反馈记录询抽查病历并与收费清单核对

财务科（六）维护患者权益编号 评审内容 检查要点*(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利72时由上级医师负责，并在病历中记录在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上

评价方法查制度、规范，改进措施2同上抽查2份手术后病历核查

得分 扣分理由 责任部门医护部21 履行告知义务，尊重患者选择权

人员负责意的按相关规定执行及时记录并由处置人确认*(7)有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度

查相关规定抽查ICU病历2份核查查制度、满意度调查及改进措施抽查医护人员知悉度

查目录及会议记录

医护部对医护人员进行知情同22意和告知方

对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训 查培训记录，要求90%以上参加面的培训

*(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行出决定

查流程、改进措施，询问医护人员抽查2份病历并核查编号 评审内容 检查要点 评价方法 得分 扣分理由 责任部门对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 同上进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权 询问患者及家属要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续 询问患者及家属开展以人体为对象的临床研究、调查和试验，应符合法律、法规的要求查资料及规定

医护部开展实验性临床医疗应23严格遵守有关规定，并履行审核程序

有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认 查研究方案及处置预案有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录 查记录*(4)有管理制度和监督机制，有监管记录 查制度和检查记录，改进措施有受试者的知情同意签字文本 查资料

询问医护人员

医护部保护患者的24民族习惯和宗教信仰

医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定训教育*(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）

询问医护人员及患者查培训记录查规定及具体方法，改进措施（七）加强投诉管理编号 评审内容 检查要点明确投诉管理部门，指定专（兼）职人员负责接待投诉

查文件、实地查看

评价方法 得分 扣分理由

责任部门医患办明确投诉接25待部门及处理流程公布投诉管理部门、地26点、接待时间及联系方式建立投诉信息上报、处理、反馈机27制，及时分析整改建立健全投28诉档案

*(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》(3)建立医疗安全预警制度，发现重大医疗安全隐患能及时处置*(4处理流程顺畅(5)法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式明示投诉处理流程，方便患者投诉投诉电话通畅，投诉接待人员认真倾听意见，耐心沟通有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理院领导及卫生行政部门报告在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决理*(5)及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况有健全的投诉档案

查记录查记录现场查看，重点是双休日及晚上投诉渠道通畅投诉处理流程上墙模拟患者投诉现场查看查投诉记录及处理过程查处理结果的反馈，及向上级报告的原始资料查记录及处理时间查院周会等通报记录，扣奖单及其他处理记录查会议记录及有针对性的整改措施查记录抽查归档投诉档案

医患办医患办医患办二、患者安全目标（一）严格执行查对制度编号 评审内容 检查要点应对住院患者施行唯一标识管理

检查方法查看相关资料，询问护士、患者。

得分 扣分理由 责任部医护部对就诊患者识管理在诊疗活动中，严格执度，核对患者身份

(2)患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。三级医院和有条件的医院使用条形码管理*(1)份的方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名2号等各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度

实地查看信息系统实地查看查看相关资料，询问护士、患者。 医护部实地查看，询问相关医务人员、患者。实地查看，询问相关医务人员、患者。实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。健全病人转接登记制31度，完善关键流程作为识别患

(1)流程*(2)房、手术（麻醉）、ICU疗活动时辨识患者的有效手段

查看相关资料，询问相关医护人员。 医护实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。实地查看32者身份的标识

重点检查重症医学科CCUSICURICU）、新生儿科（室），实地查看相关科室手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况（二）严格执行医嘱编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由33在常规诊疗书面方式下达医嘱该项得分(1)制定并执行医嘱的相关规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员(2)相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录查看相关资料医护部(1)有口头医嘱的相关管理制度34规范执行特殊情况下的口头医嘱查看相关资料，询问相关医护人员(2)护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查，事后及时补记1（三）严格执行手术安全核查编号 评审内容 检查要点 检查方法

得分 扣分理由

医护部35

对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员部位的标识 (2)涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

医护部择期手术术前36管理及评估

完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 实地查看，查看相关病历资料*(3)手术医师均知晓，对执行情况有监督 实地查看，查看资料，询问相关医护人员

查看相关资料，询问相关医护人员

医护部有手术安全核37度及可执行的工作流程

*(2)严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回 实地查看，查看相关资料，询问相关医护护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步员安全核查”，正确记录并签名险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉员分级和手术时间等内容，并正确记录编号评审内容编号评审内容检查要点检查方法实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员得分扣分理由责任部门(1)有手卫生管理制度及实施规范(2)配置有效、便捷的手卫生设施实地查看38捷设施院感科(3)对员工实施手卫生规范培训 查看相关资料，询问相关人员*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员(1)有洗手“六步法”的宣教、图示实地查看39“六步法”洗手的宣教与实施(2)医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手现场考核医生、护士各1名院感科(3)有定期抽查记录查看相关资料，询问相关医务人员编号评审内容编号评审内容检查要点(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置检查方法实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员得分扣分理由责任部门药剂科40特殊药品的使用与管理实地查看，查看相关资料。(2)有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法实地查看(3)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示查看医嘱单，询问护士(1)所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字医护部药剂科(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，实地查看，查看相关资料，询问相关药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂 医务人员41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用查看相关资料，询问相关医务人员(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员*(4)建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员（六）临床“危急值”管理编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 责任部门确定“危急值”项目及范围

制定“危急值”管理的相关制度和程序*（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善*（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容

查看相关资料，询问医、护、技人员各1名询问相关医技人员

医护部医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医“危急值”报告管理 模拟考核1名医技人员护人员

医护部*(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可“危急值”接获管理 提供相关医师使用(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录

查看相关资料，询问相关医技人员询问相关医护人员查看相关资料，询问相关医护人员。

医护部（七）患者意外事件防范管理编号编号评审内容检查要点(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估检查方法得分扣分理由责任部门医护部查看护理记录45预防管理(2)主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施查看相关资料，询问护士、患者(3)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施实地查看，查看相关资料，询问护士、患者(4)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看相关资料医护部46报告与处理（1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程查看相关资料，询问护士（2）制定处理预案并有案例记录查看相关资料，询问护士编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门(1)对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录医护部47 压疮的防范措施(2)规范地实施防范压疮的护理措施实地查看，查看相关资料，询问护士（3）针对执行情况有定期的督查和考核查看相关资料，询问护士查看相关资料，询问护士医护部查看护理记录，询问护士、患者查看相关资料，询问护士(1)压疮发生后及时报告护理部48压疮的报告与处理(2)按照压疮诊疗与护理规范及时处理(3)对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施（九）医疗安全（不良）事件报告管理编号 评审内容 检查要点建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度

检查方法 得分 扣分理由 责任部医护部建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径建立医疗安全（不良）事件与隐患缺49陷的主动报告制度

重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在小时内上报卫生行政主管部门有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容

查看相关资料，询问相关医务人员有非处罚性不良事件报告记录有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（1）有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录

医护部对报告的医疗安全（不良）事件与隐50患缺陷有针对性的持续改进

*（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查（3）2到90%*（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录

查看相关资料，询问相关医务人员编号评审内容编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由(1)制定患者参与医疗安全活动的有关规定51制定患者及家属参与医疗安全管理的措施(2)为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识医护部(3)向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性查看相关资料，询问患者(1)鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息52鼓励患者主动参与医疗安全活动医护部(2)鼓励患者主动获取安全用药知识三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由建立院科两级质量管理53 组织

设备管理委员会等医院应设立学术委员会、伦理委员会QCC（品管圈）质量管理第一责任人院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确

查文件查文件及活动记录查文件、科室记录查文件、规定查人员组成，评价合理性

医护部医护部各级质量管理组织职责54明确

并追踪措施的有效性*（4）院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录

查会议记录、改进措施及落实查报告资料及改进、反馈结果查科室登记及整改措施，有实际改进（二）医疗质量管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由

查资料查考核标准与流程

医护部制定医疗质量管理与持续55改进方案建立与执行医疗质量管理56

（（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施进措施开展医疗工作组织对规范性文件进行培训，并有记录定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录(1)有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程

查关键环节与重点部门管理措施，实地查看查检查分析报告及改进措施查相关制度、操作规范及修订情况查培训记录，要求90%以上参加查检查记录、针对性的整改措施，现场检查查制度及培训方案

医护部医护部(2)有与培训相适宜的技能培训设施、设备

实地查看57

(3)有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，查记录，中级以下100%参加（重点查急诊、lCU、麻论、基本知识、基本技能”培训与考核

并组织实施，每年对全院医务人员进行心肺复苏的培训*(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%，合格后上岗

醉、腔镜等专业）查培训、考核记录，抽查2个科室考卷编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由58追溯机制

疗风险识别、分析、评估，处理和监控等内容医疗风险防范和控制技能培训

查资料查工作流程及现场检查2

医护部*(4)职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施查记录及整改措施，有改进实例全员医疗质量和安全的教59育与培训应用医疗质量管理方法与60 动建立医疗质量管理信息数

提高员工的知晓程度医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训90%以上量改进活动改进项目的实证门的持续改进收集和整理医疗质量管理数据

查会议记录或院内网资料查2级培训记录查记录2查资料及会议记录查科室记录，有改进措施查资料，现场检查

医护部医护部61据库 (2)对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进

查分析报告，资料完整并有改进措施（三）医疗技术管理编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由建立并执行医疗技术管理制62度

（1）制定并执行医疗技术管理工作制度，包括手术分级管理，一、二、三类医疗技术分级管理，医疗技术人员资质准入管理等制度*（2）职能部门将相关制度落实情况做为质量与安全监控基本项目，并有持续改进措施（1）医疗技术服务项目符合卫生行政部门核准的诊疗科目范围

查制度查职能科室检查记录及改进措施查文件、实地查看

医护部医护部（2）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核 查文件及审核资料63 医疗技术项目准入管理

（3）开展第二、三类医疗技术临床应用须经审批，并自2用情况报告(4)禁止应用未经批准或已废止和淘汰技术，并有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单医疗、护理管理职能部门建立相应的资格许可授权程员资质准入的管理

查目录及审批报告查项目清单，核查信息系统或收费系统查技术、人员分级管理制度

医护部医疗技术人员准入管理 建立医疗技术管理档案定期对人员技能及资质变64进行评价审定，实行动态管理，并及时更新(3)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育

抽查技术档案10份查操作常规与培训记录编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由医护部（1）有医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施 查资料及实施记录（2）有高风险诊疗技术目录，实行分级、分类管理，定查技术目录及更新医疗技术风险管理期进行更新65*(3)患者安全的方案或措施查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员（4）取得高风险技术操作“授权”的人员，应与医疗文10书中操作记录的签名保持一致医护部（1）建立新技术、新项目准入管理制度查制度（2）新开展的医疗技术项目，应由医学伦理委员会讨论查新技术目录及记录通过，并有记录文件66新技术、新项目管理*(3)医疗管理部门建档保存相关资料，并对安全、质量、抽查归档资料，评价管理措施疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价(4)充分尊重患者的知情权和选择权，实施前签署知情同抽查10份病历意书（六）门诊管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由74 环境和就诊的流程

有门诊管理制度及可操作的具体措施诊范围内连贯的可及的服务*（3）检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务

查制度、管理措施及改进方案现场查看现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况

门诊部门诊部（1）有发热患者筛查的流程，并公示 现场查看75病报告制度

的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染

现场查看合理配置门诊的专业技术人76 医师资格准入的制度门诊管理核心制度的建立和

对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告（1）三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师*（2）有健全的专家门诊、特需专家门诊准入、退出制度，具可操作性（1）建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度

情况5资格抽查专家门诊的准入、退出制度及实施整改检查制度及执行情况

门诊部门诊部77实施（2）出诊医生知晓并执行相关核心制度

询问5个在岗医师的知晓情况编号编号评审内容检查要点检查方法得分 扣分理由门诊部（1）制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施检查制度及执行情况*（2）定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医 检查门诊办公室对医疗文书的师执业情况的考核内容之一 检查、考核、点评记录*（3）定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量78质量管理和医疗安全检查满意度调查的原始记录、分析、（4）规定每天或半个工作日的应诊量，确保患者与接诊医师有充分的交流时间现场查看（5）投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈整改记录（6）3检查门诊会诊制度(八)住院诊疗管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由有适宜的诊疗组织结构

病房诊疗活动在科主任领导下进行组，实行分级管理

查文件及病区记录查文件，实地查看

医护部*（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求 查职责及规定，询问医师（4）诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作。 现场查看疗措施严格执行三级查房制度

历中液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用字认可调整原因1（重点查房）

查制度及相应书写规定抽查5份运行病历同上同上查科室查房记录并与病历核对

医护部医护部主刀医师或第一助手术前、术后至少各查房1次 抽查5份手术病历会诊质量

查制度及规定

医护部（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量 查职能科室检查记录编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由医护部(1)为出院患者提供出院小结询问患者或家属89为出院患者提供出院小结和随访指导(2)为出院患者提供出院后的健康指导查书面指导，询问患者或家属(3)对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访查登记资料医护部(1)每位医生应知晓卫生部《病历书写基本规范》现场检查，询问医师90加强住院病历的质量监控与管理(2)将病历书写基本规范培训作为医师岗位、三基培训的基本内容之一 查培训记录*(3)有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录查规定、检查记录、评价及针对性改进措施（十四）康复治疗管理与持续改进编号 评审内容 检查要点

检查方法

得分 扣分理由康复医学科布局、设备121 合要求。

2%以上有固定的医师、康复治疗师（包括中医药康复治疗师50%，无障碍设施符合要求制定收治范围与出科标准评定、治疗室必须有登记制度

查人事名册、执业证书，抽考2人现场查看查制度及登记记录122

康复医学科治疗室有规范的工作制度

每项评定、治疗项目必须注明注意事项评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物仪器、设备、器械必须有专人负责、登记

查记录现场检查查记录并现场核对123 训

*(1)建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准，并严格执行

查制度及操作规程，有改进措施(2)实施康复医学教育和继续教育制度，专业技术人员均应接受康复医学培训，持证上岗查培训记录、学分证明及上岗证*（1）医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求 查制度、出院登记及改进措施124

为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见

管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指导等服务建立与完善住院患者出院后的随访与指导案，并有相应的记录

询问患者及家属查协议书及记录（二十二）介入诊疗质量管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由

现场查看开展项目及相关资料开展神经介入应有脑外科、神经内科，其技术水平达到重点科室技术标准 项目，169

医疗专业设置、设备及人员配备、设施符合要求

(3)设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统

现场查看（4）具有大型影像诊断设备（CT、磁共振、超声）及其专业诊断队伍 现场查看*（5）24小时急诊介入诊疗服务

查急诊介入诊疗记录，现场传呼相关人员术操作规程

查资料170

执行卫生行政部门制定的介入

查相关介入诊疗技术准入资（2）相关介入诊疗技术的开展要取得准入资质质资质 (3)相关介入治疗医师取得“介入诊疗”的执业资质（4）大型影像诊断设备（DSA、CT、磁共振、超声）有资质171 介入诊疗器材的规范使用 *(1)建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度，保证器材来源可追溯

查相关介入治疗医师资质查相关人员资质查制度，现场抽查器材的使用登记编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由(2)已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在患者病历中5*(3)对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定，并严格执行查规定，现场查看执行情况*(1)设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录和持续改进的记录查记录172介入诊疗质量与安全*（2）有介入治疗质量保证方案治疗质量保证方案内涵*(3)对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术安全指标，介入治疗并发症小于检查评价记录5%、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%（二十三）血液透析质量管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准 查文件、设施、布局173

血透室建设符合规定，执行血液透析质量管理的相关制度

*(2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程 查制度及改进措施，现场查看操作规范性(3)每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者 抽查护士排班和透析记录单*(4)实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度 查管理制度、登记资料，抽查病历(1)执行医院感染管理的相关制度与流程 查制度与流程，现场查看落实情况174

执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录

乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析HIV查每次透析结束应对透析单元进行相关消毒

现场查看查消毒记录并现场考核有完整的监测记录 查记录(1)三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机 现场查看，设备完好175

血液透析机与水处理设备符合要求

每台透析机都应建立工作档案 现场查看相关记录水处理设备应建立工作档案 现场查看相关记录编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由应建立透析液和透析用水质量监测制度 查看相关制度1<200cfu/ml176

透析液的配制、透析用水、透析液符合要求

31<2EU/ml

查看相关记录透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会标准医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》(1)除依法批准的有明确标识的可复用的血液透析器和滤器外,不复用其他任何透析器

现场查看透析器使用情况177

执行《血液透析器复用操作规范》

复用前告知患者并签署复用知情同意乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者禁止复用透析器 查看相关记录所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名*(1)科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进 现场查看相关制度和记录178

加强质量控制管理

对血液透析室有明确的质量与安全指标现场查看相关资料*（3）定期开展室内质控并持续改进，参与室间质控，考核成绩达标（二十四）临床营养质量管理与持续改进编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由设营养科，营养专业人员与床位比不少于1：400 查文件、人事档案及证书179

营养科具备与其功能和任务相适应的人员、场所、设施。

营养医师具有执业医师证书，营养护士取得执业护士证书 查执业证书营养门诊、肠内营养配制室、膳食配制部门设施符合要求 现场查看180

制定并执行临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规

*(1)建立健全并落实临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规，并对各级人员进行岗位培训医嘱

查制度、常规及培训记录查看科室资料，查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性，膳食符合率≥80%以上，100患者对营养部门服务满意率≥85%181

为住院患者提供膳食营养，实施营养评价、营养会诊和营养指导

及大手术患者的营养会诊（参与营养支持小组工作）建立重点患者营养病历，规范记录

查记录及会诊单，询问病区医师与患者抽查住院病历5份出院时提供膳食营养指导 查登记、书面指导，询问患者五、综合管理（一）应急管理编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由

查看文件与职责

党政办241 加强组织管理，提高应急指挥能力*(2)建立医院应急管理组织，对医院应急管理工作进行监督和指导查看资料、检查记录及改进措施242

制定突发公共事件与院内应急预案的应急预案

件的应急预案络安全、水电气供应等*(3)重点部门根据实际情况制定相应的应急措施(1)对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果

查应急预案，具有可操作性查针对主要突发事件的应急预案查群体伤、群体中毒抢救及信息系统、大型设备故障的应急措施查培训及考核记录，抽查医务人员询问

党政办党政办243

开展应急培训和演练，提高整体应急能力

按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练*(3)情况进行认真的总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进医院具有相应应急能力，合理进行应急物资和设备的储备

查演练记录与照片查记录与评估资料，改进措施查物质清单，现场查看储备情况

党政办244 及时、有效处置应急事件现场抽查各级各类工作人员对预案的知晓程度及应对能力 抽查询问重点科室人员编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由(3)完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、 查看上级卫生行政部门提供的资医疗安全、院内感染等不良事件(4)及时、有效地处置院内突发事件，维护正常医疗秩序查突发事件处置记录(5)按要求上报、发布信息查看原始报告*(1)和保障措施加以修订党政办查预案修订及保障措施245建立医院应急管理的评估与持续改进机制(2)对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估，针对发现的 查检查评估记录及整改措施，并实地考问题，制定措施，不断改进工作 查(3)按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，查看资料在政府和卫生行政部门组织的检查中达标（三）信息与网络管理编号 评审内容 检查要点

检查方法

得分 扣分理由251 数据标准符合规定

（行（试行》(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持

现场查看查看文件、实地察看252

建立信息化建设组织机构，健全管理制度

*(2)制定医院信息化建设的中长期规划、年度工作计划 查看规划及计划*(3)制定保障医院信息系统正常运行、信息资源管理和共享的规章制度查看规章制度信息系统运行顺畅，

(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑0.4

实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能实地检查床提供技术支持

*（3）对专职技术人员进行定期培训，有内部考试合格上岗制度 查看培训资料及制度现场实地查看以下资料：部门及岗位职责、业务工*（4）对信息系统进行维护，确保正常运行*（5）信息系统变更及发布的管理机制

作流程、信息保密制度、信息安全制度、系统应急预案、机房管理制度查看管理机制院内信息共享

ID系统的病人根据索引共享信息

实地检查同一病人在门诊和住院系统的主索引，以及信息共享程度检验检查、费用结算)编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由与医保/新农合系统实现电子信息交换 实地检查医保和新农合实时结报（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络 实地检查与省卫生数据中心的联接情况院外信息交互

的临床数据共享、能调阅电子健康档案)

查看上传、调阅相关信息（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育 现场查看系统建设、运行及其实施效果应用系统)、病人数据使用控制等，确保信息安全*（2）有保护病人隐私的措施

检查以下内容：客户端操作系统权限控制、应用系统操作权限分级控制、数据库操作权限分级控制、数据库数据备份机制、使用正版软件检查应用系统和数据库对病人隐私的保护措施256

有备用设备及线路或关键系统有备用设备或主干光纤有备用链路网络信息安全与突发事件响应机制 *（4）有异地灾备体系或有异地数据备份（恢复体系）或仅有数据备（恢复机制）

实地查看检查具体方案和机制实地检查以下内容：内外网隔离、网络运行状态监*（5）有网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理等措施 督与控制、内网客户端禁用USB存储、防病毒软件具有网络版，用户数量足够，及时更新病毒库*（6）有信息系统突发事件应急预案，明确应对措施，保证业务的连续性

检查应急预案，询问相关人员（四）病案、统计、图书与档案管理编号 评审内容 检查要点按医院的功能与任务，设置病案统计室

现场查看

检查方法 得分 扣分理由257

合理设置病案统计室

50%病案统计室场地分区合理应有安全防护制度及相应的设备由专人负责病案收集，收集及时，整理规范，保管完好每一位患者的医疗记录应当通过一个病案的编号获得所有的历史诊疗记录方法

检查从业人员的学历、资质等证明现场查看检查制度与设备200现场检查病历的编号方式现场演示三种检索方法出院病案采用国际疾病分类（ICD-N）10ICD病案管理制定并严格执行借阅、复印或复制病历资料制度隐私的泄露(8)应使用病案管理系统卫生统计人员必须持证上岗医院卫生统计 (2)执行上级卫生行政主管部门制定的卫生统计规章和统计报表制度(3)正确、及时完成月、季、半年、全年的门诊、住院、医技、手术等部门的统计报表及分析报表，做好疾病分类统计、各种特殊病种的统计报表

检查制度及执行情况检查相关制度现场检查现场查看查统计报表查各类统计报表及分析报表编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由(4)如实做好统计、卫生行政管理部门的网络直报工作，保存相应的纸质报表留抽查网络直报及纸质报表档(5)提供至少一年两次的医院统计分析报告，要求有文字表述和图表说明现场检查报告记录符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或建立相应制度，图书资源利用率高有学科，重点学科应有外文期刊文献服务工作提供电子阅览和检索服务，包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库(Medline)现场查看并询问职工使用意见检查藏书及期刊种类，按评估要求检查藏书数量、期刊种类并询问职工使用意见260（室）管理检查文献采集加工情况及馆藏文献的宣传服务现场演示并询问职工使用意见261完善综合档案管理综合档案管理达到同级档案管理部门“档案工作目标管理”要求，并取得证书查达标证书（五）财务与价格管理编号 评审内容 检查要点

检查方法 得分

扣分理由262

执行国家相关法律法规及制医院经济活动决策机制和程序

*(1)建立健全适合本医院并具有可操作性的财务管理及内部控制制度,并根据政策变动及时修订科室设立账外账和“小金库”财会岗位设置及分工符合内部会计控制要求，并有明确的岗位职责*(4)有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项（基建、设备、

查看制度与实地考察相结合查看书面材料与现场抽查盘点相结合查看书面材料与实地考察相结合投资、合作等）的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证查有关批文、医院会议记录、财务资料报告建立严密的原始凭证传递程序、帐务处理程序 查看书面材料与实地考察相结合263

财务会计管理核算规范

录，与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录定期与信息系统财务原始数据核对并记录等*(4)定期进行财务分析。每季进行专题分析，每半年进行全面分析,并对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行改进和完善*(1)有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程

现场抽查相关资料现场抽查相关资料查看书面材料与实地考察相结合查看书面材料与实地考察相结合264

加强资产核算

设置专职成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责 查看书面材料与实地考察相结合每月报出成本核算月报表 现场抽查相关资料医院举债要按照相关规定进行报批，严格控制医院债务水平 查有关批文、医院会议记录、财务资料编号 评审内容 检查要点*(5)定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高资产使用效率、降低成本提供可靠的依据

查看书面材料

检查方法 得分 扣分理由（6）国有资产处置应符合相关规定建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制

查看书面材料与现场抽查盘点相结合查看培训记录专、兼职医药价格管理人员参加医药价格政策培训265

严格执行医疗服务和药品价格有关政策

建立合理的价格管理工作流程；准确维护医药价格数据库信息 查看书面材料与医院物价收费系统结合(4)实到位*(5)每月有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为并持续改进建立健全内部审计制度,建立专、兼职内部审计人员岗位责任制

查看书面材料与现场抽查复核相结合查看书面材料与实地考察相结合查看制度与实地考察相结合266

建立与完善医院内部审计体系

配备专职的内部审计人员（二级医院可兼职继续教育培训审计部门应对医院各种重大经济事项（投资与筹资等）进行审计与监督（4)医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计*(5)指定审计工作计划并实施，对各项审计报告中存在的问题进行整改并落实相关措施

查看上岗证、培训记录等书面材料与实地考察相结合查看书面材料与实地考察相结合查看书面材料查看书面材料与实地考察相结合编号编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由*(1)建立较完善的医院预算管理制度查看制度与实地考察相结合(2)预算的编制应符合本单位的业务规划和工作目标查看预算、医院规划目标等书面材料认真编制并严267强预算管理和监督*(3)建立规范、严格的预算编制、审批和调整程序查有关批文、财务资料等书面材料(4)预算要进行细化，分解到部门、项目查看书面材料与实地考察相结合*(5)定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。预算执行符合率达90%(含)以上查看年度预算表、预算明细大类执行分析等书面材料*