ACS诊疗的现状和挑战课件

目录2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势2002-2030年，全球死亡原因排序变化1死亡率（1/10万）2002-2011年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势21.ColinD.Mathers,etal.PLoSMed.2006;3(11):442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491400.2015.015.00320022030缺血性心脏病11脑血管疾病22下呼吸道感染35HIV/AIDS43COPD54急性冠状动脉综合征定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全急性冠脉综合征（ACS）临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗2012全球心肌梗死新定义心肌梗死的心电图STEMI诊断疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超声有助于鉴别诊断，但并非必需原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗ChinJCardiol2010;38:675UA诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.05mV，或T波倒置≥0.1mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》不稳定心绞痛（UA）的类型初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCSⅢ-IV)，病程在1个月之内静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.05mV，或T波倒置≥0.1mV）NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等

动态变化我国ACS的诊断仍需规范中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究对ACS患者的初始诊断对比。占总患者人数的百分率诊断差别:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522400.2015.015.006研究背景：CPACS研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80％为三级医院，20％为二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-2009年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反应了10年间ACS患者接受治疗的情况。目录ACS治疗CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低中国ACS临床路径研究(CPACS)，一项前瞻性注册登记研究，于2004年9月-

2005年5月间在全国18个省市，51家医院之间开展，共入选了2973例ACS患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38%2400.2015.015.00912h内接受直接PCI的STEMI患者比例1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-25222.BiY,etal.AmHeartJ.2009;157(3):509-516CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5％，中危者49.0％，低危者47.5％400.2015.015.010高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因:患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制ACS的治疗决策不及时住院期间接受PCI治疗患者（%）中国ACS诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，2010年4月-2010年8月期间向各医院负责ACS诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回1009份，进行统计分析。1.庞鑫等，临床心血管病杂志。2011;27(7):503-506400.2015.015.011患者比例（%）接受急性再灌注治疗患者1急性期接受再灌注治疗患者1在CPACS研究5年后进行的中国ACS诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的ACS患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、CABG、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。400.2015.015.012P<0.0001P<0.0001≥1种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药2.β阻滞剂3.ACEI或ARB4.他汀类或其他降脂药指南推荐用药≥1种抗血小板药物CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南存在较大差距400.2015.015.013BiY,etal.AmHeartJ.2009;157(3):509-516数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小板药2.β阻滞剂3.ACEI或ARB4.他汀类或其他降脂药高危患者出院时指南推荐用药比例随访至1年，除了β阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷（下降25%）ACS治疗的现状小结我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低目录非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍1年内累积死亡率（%）协变量Cox风险比例模型分析HR=1.70,P<0.0001ChanMY,etal.JACCCardiovascInterv.2008;1(4):369-378.SYNERGY研究评估了8225例中至少存在一处血管狭窄>50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P<0.0001）非血运重建治疗血运重建治疗400.2015.015.016天数非血运重建治疗组的患者TIMI大出血风险与血运重建治疗患者无显著差异研究背景：本研究旨在对比使用GPIIb/IIIa治疗的NSTEMI/UA患者中，提早行血运重建治疗是否获益。纳入2220例NSTEMI/UA患者分为两组，早期血运重建治疗组和非血运重建治疗组（有适应征时行血运重建治疗），两组均接受阿司匹林、肝素和GPIIb/IIIa的治疗。随访至6个月，结果发现，早期血运重建治疗组和非血运重建治疗组患者TIMI大出血风险无显著差异。CannonCP,etal.NEnglJMed.2001;344(25):1879-1887.TIMI大出血风险400.2015.015.017P=0.24非血运重建治疗血运重建治疗合并高危因素的患者临床比例高高龄：ACS住院患者中>75岁的患者占40%

1糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%31.AlexanderKP,etal.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.GoreMO,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2012;5(6):791-797.3.WangN,etal.IntJCardiol.2012;160(1):15-19.400.2015.015.018GRACE：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视接受PCI比例（%）即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%-20%的人因各种原因未行PCI在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行PCIKAAFox,etal.Heart.2007;93(2):177-182.400.2015.015.019GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分GRACE评分高危者早期（初始24小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危BanihashemiBAmHeartJ,2009;158:917-24400.2015.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。初始24小时药物使用率（%）ACS治疗中的挑战小结非血运重建患者依然存在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分目录基于风险评估对ACS患者进行分层，选择治疗策略PhamPAetal.VascHealthRiskManag.

2011;7:551-67.缺血风险评估（TIMI评分，Grace评分）CRUSADE出血评分危险分层，识别高危人群血运重建高危因素：高龄、女性、基线贫血、低体重、慢性肾病、既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化治疗策略非血运重建(PCI,CABG,溶栓)(药物治疗)400.2015.015.023TIMI评分：评估缺血风险1.AntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-42.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.项目符合不符合≥65岁1分0分至少具有3项冠心病危险因素*1分0分既往冠脉狭窄＞50%1分0分就诊ECG有ST段改变1分0分既往24小时内至少2次心肌缺血症状发作1分0分血清心肌标志物升高1分0分7天内服用过阿司匹林1分0分这7项独立的危险因子各对应1分，各项分值相加即为TIMI评分*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟评分越高，达到复合终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良400.2015.015.024GRACE评分方法这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分400.2015.016.025急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组,中华内科杂志.2009;48(9):793-798.危险级别GRACE危险评分院内死亡(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE危险评分出院至6个月的死亡(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值实际观察到的死亡率（%）最佳契合斜线预测的风险度AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.GRACE评分：评估缺血风险400.2015.015.026CRUSADE评分：预测ACS出血风险SubherwalS,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.

CRUSADE出血评分计算器/index.html400.2015.015.027ACS的治疗策略监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、β受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物400.2015.015.028王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294-313

STEMI再灌注治疗决策——以时间为基础NSTE-ACS血运重建时机抗栓治疗是ACS治疗重要部分抗血小板治疗抗凝治疗监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、β受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物400.2015.015.028王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294-313

血运重建ACS患者的抗血小板治疗直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（ⅠB）；PCI术后，应继续使用阿司匹林。（ⅠA）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷300—600mg。（ⅠB）直接PCI置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的STEMI患者应给予1年P2Y12受体抑制剂。（ⅠB）2013年ACCF/AHASTEMI指南2014年AHA/ACCNSTE-ACS指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):139-228400.2015.015.030对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。（ⅠB）2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在2013年3月的《中华心血管病》杂志上ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。考虑用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：

①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。临床推荐ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3STEMISTEMI:无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：（1）接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月；（2）发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；（3）接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；（4）未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗UA/NSTEMI指南PCI指南中国:2012年2013年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:STEMI指南ESC:

2012-2014ACS诊疗指南更新