医疗质量管理和持续改进措施

妇二科疗量管理持改进方医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，我妇二外科特此制定全程医疗质量控制改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将妇二科每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。作为医疗质量三级控制系统的主要组成部分，科室质控小组职责如下：（1）室医疗质量控制小组由科主任或副主任士长和其他相关人员组成。（2业特点及发展趋势及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度诊制度和病例讨论等核心制度保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：1、妇二科住院医师

（1）病人入院分钟内进行检查并作出初步处理。（）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告）按规定时间完成病历书写（普通病人时、危重病人时内完成；首次病程记录当班完成诊病人术前完成历书写完整、规范缺项。（524小内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录））对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2、妇二科主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情4）时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名入3未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊诊病人在入院1内

仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24时完成手术记录。（）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。3、科主任）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。）对新入院的普通病人要求时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查2查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题决主要问题的方法及入院周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗治医师审查的转科病历。对护理人员的质量要求：科护士长长职责组织科室护理人员的工作

对新入院患者必须见面两次必须每日查房两次检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护据患者的病情等情况立即安排好床位好入院宣教工作。（）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（）新入院患者在时内完成清洁卫生处置工作做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士）根据医生医嘱及时领药、配药，必须1时内将患者的药品使用到位2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护须对每位患者及时见面未经允许擅自离院的患者及时记录。（）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号、首诊医师：l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病每月检查重点为病历的书写本科抽20次)b．建议专科门诊就诊c收住院、第二次就诊：①原接诊医师应建议专科就诊b.收住院。②新接诊医师应住院；b诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：

a.收住院b.

患者拒绝住院应履行签字手续。4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（二）、病房医疗：l、24时内完成（）、病人入院钟内应给予初步处理2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小内完成住院病历）。（）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6时内完成病历书写（1确诊者按诊疗常规进行。）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。、入院1未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊特殊专业按诊疗常规执行）。、治疗措施（1）药物治疗①药物选择a定专科用药规范并严格执行b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用意药物对其它脏器及其它疾病的影响手术治疗术前按诊疗常规做好术前准备术分级审批按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理按各专业诊疗常规执行。5、转归：1）、治愈——出院，专科门诊随访。（）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续）、死亡—时内完成死亡记录l内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项准方可出院者由科主正、副主任医师病人做继续治疗指导并批准方可出院、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等重危病人应床边交接班，每天有交接班记录、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科特殊急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。四、考核方法和奖惩制度

妇二科质控小组制定医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格；达予奖励质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进医务工作者的评审资格和对责任人进行行政处罚等处理1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任核方法、科室指控小组成