郝万山讲《伤寒论》第1-2章辨太阳病脉证并治续第三节太阳病变证

第一章辨太阳病脉证并治【续】3、真武汤证（阳虚水泛证）【水气病小结】

（五）阴阳两虚证

第三节太阳病变证1、甘草干姜汤证、芍药甘草汤证

2、芍药甘草附子汤证

一、变证治则二、辨寒热真假三、表里先后治则

［P1］［P3］［P7］3、炙甘草汤证（复脉汤）

四、热证

［P12］六、结胸证［P61］

（■）虚烦证（-）结胸辨证

1、桅子豉汤证、桅子甘草豉汤证、桅子生姜豉汤证（-）热实结胸证

、桅了厚朴汤证

21、大陷胸丸（病位偏高的热实结胸证）

3、桅子干姜汤证2、大陷胸汤证（病位偏中、下的热实结胸证）

4、桅子豉汤禁忌证（1）阳明湿热发黄证和大结胸证两者之间的鉴别

、虚烦证治（虚烦证小结）

5（2）大陷胸汤适应症

（-）邪热壅肺证（麻杏石甘汤证）

（3）大陷胸汤在临床上的应用

（三）胃热弥漫，津气两伤证（白虎加人参汤证）

（4）大陷胸汤的使用禁忌证

（四）协热下利证（葛根黄苓黄连汤［葛根苓连汤］）

13、小陷胸汤证

（五）黄苓汤与黄苓加半夏生姜汤证（三）寒实结胸证

五、虚证［P26］结胸证小结

（-）心阳虚证

七、脏结证［P82］

1、桂枝甘草汤证（一）脏结辨证（二）脏结证治禁及其危候

2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证八、痞证［P85］

3、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（一）热痞证

、桂枝加桂汤证

41、大黄黄连泄心汤证

（二）阳虚兼水气证

2、附子泻心汤证.

1、茯苓桂枝甘草大枣汤证（苓桂枣甘汤）（-）寒热错杂痞证

2、佚苓桂枝白术甘草汤证（苓桂术甘汤证）1、半夏泻心汤证（痰气痞）

3、桂枝去桂加茯苓白术汤证2、生姜泻心汤证（水气痞）

（三）脾虚证3、甘草泻心汤证（胃虚客热上扰痞）

1、厚朴生姜半夏甘草人参汤证〈脾虚气滞腹满证--虚中夹实）4、胃虚痰阻痞证（旋覆代赭汤）

2、小建中汤证（气血两虚，心脏失养证）九、痞证类证［P103］

3、桂枝人参汤证（协热下利证）（一）下利证（治利四法）（二）上热下寒证

（四）肾阳虚证

十、火逆证［P107］

1、干姜附子汤证（肾阳突然虚衰烦躁证）十一、欲愈候［P109］

2、茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证十二、太阳病类证［P111］

（-）十枣汤证（二）瓜蒂散证解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。后世医家认为，仲景为

十三、【太阳篇小结][P106]

什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六经病，让你用了错综

下面我们就谈太阳变证，太阳变证的证治。什么叫变证？我

复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。所以坏病就

们在讲《伤寒论》概论的时候，曾经给它做过一个概念的介绍，

是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病情的

所谓变证就是六经病失治（没有及时的治疗，失去了治疗的机会）

复杂化，这就叫“坏病”。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯

或者误治（错误的治疗）以后，结果使六经病的临床症状发生了

的表证，“桂枝不中与之也”，再给【桂枝汤】是不可以的。“不中”

变化，新的证候又不能用六经正名来命名的，也就是说新的病证

犹言不可，是楚国的方言，就是不可以。为什么？因为症状已经

不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病……，不能够用六

发生了变化，已经不是【桂枝汤】证了。

经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由

对于这种错综复杂的病证，怎么治疗？第16条提出了十二

太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这个病是

字基本原则，这就是变证（坏病）的治疗原则或辨证的治疗原则：

由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类推。

当然太阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

一、变证治则“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。

“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方法，

我们看原文第16条的前一部分，先看变证的治疗原则：

就是怎么误治的。

“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，（这个“逆”字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解

此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”，释，它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。我们过去总觉得逆就是不顺，

就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意

“太阳病三日"，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思。）

汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么

于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或样的错误治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治

者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用疗方法。

了温针（温针就是火针，就是我们前面所谈到的火疗方法之一）。（我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，

“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这

四个字在《伤寒论》中没有出现过。在文字的表述上，最能够体

现辨证论治精神的就是第16条的这十二个字：“观其脉证，知犯坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。

何逆，陵证治之"，所以我们要求本科同学一定要把这十二个字背但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之，）

会。我们的题库里经常填空的时候说，辨证的治疗原则是什么？

我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以

坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这十二个字。）

然者，以内外俱虚故也”。

我的讲义在编排的时候，就把变证（坏病）可能出现的情况

做了一个总体的描述。他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的

一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了

第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实

表阳,严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后

也，当和胃气，宜调胃承气汤”。

攻下，现在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，

就是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后后汗伤了在表的阳气。

病情没有好，结果出现了什么症状呢？“观其脉证”，现在是有“恶下面两个症状：“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒

寒”，这个恶寒已经没有发热了，当然是里阳虚的表现，汗后可以超。“脉微细”，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所

导致里阳虚。“不恶寒,但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，以这是阴阳两伤。仲景自己怎么解释的呢？“所以然者”，之所以

但热的这种里实热的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗造成这样的情况“以内外俱虚故也”，“以”就是因为，“内外”就

呢？“当和胃气，宜调胃承气汤”，那就随证治之，它是实热的,是表里。这是因为表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用【四

你就清泻实热;如果它是虚寒的，你就温里散寒。这就体现了“随逆加人参汤】来治疗，用【四逆汤】补阳气，用【人参】来益气

证治之”的原则。生津补阴液。误治以后造成的变证或坏病不是固定的，可虚，可

（误治以后形成的变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。

实热的就按实热的治。为什么同样是一个发汗的误治，有的病人

二、辨寒热真假

就出现了虚寒，有的病人就出现了实热？这主要是由病人的体质

因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓

致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳化热，化

燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7

条曾经谈到：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38、9度，甚至39度以上。

以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴我的上级中、西医师都很精通，既然合并了感染，当然要用抗菌素。各种

证，这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的，

用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上级医师就说，要不咱们请

阴阳分证。

老中医大夫会诊，还请宋老宋孝志老师.

可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨

（宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老

髓也”，这是讲的另外一种特殊情况。你摸起来病人身上是热的，

专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人，每年的五一以后到

可是病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的十一之间哮喘，我们宋老师就用了【桅子豉汤】两味药，每味药都是15克，

一种假象。“皮肤”是说疾病的表面现象或者假象，而“骨髓”是治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作了.所以他是一个出奇方治奇

指疾病的本质、内里、疾病的真实情况。“热在皮肤”是说这个热病的前辈，我们就把他请去了。）

是袤而现象，“寒在骨髓”是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。我陪着宋老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。

所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个“真寒假热证”,小伙子蜷在被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小

伙子你想喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水.宋老说你想喝凉的呢还

或者说是一个“阴盛格阳证”，或者说是一个“阴盛阳浮证”。

是想喝热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看

阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能

他没有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了，

的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时候，在体表出现了热象，

把两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙

但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。所以说是寒在子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个热

“骨髓”，热在“皮肤”，“皮肤”说的是浅，“骨髓”说的是深。水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才

例：［真寒假热证］我刚入大学的时候，老师带我们到病房参观。病咽下去。宋老师说，我看完了。回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了

一张纸就在那写，第一个药，炮附子10克。我一看愣住了，我们用的银

房有个小伙子，18岁，他是再生障碍性贫血，在医院住院.几年后等我毕

花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。第二个药，

业到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。我想他几年

干姜克，第三个药，红参克。这个时候我发话了，我说，宋老，

间可能是断断续续的出院、入院.这时他的病已经到了晚期，他的全血减1010

这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感染以后发高烧，

少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。

现在体温是度。宋老回头看了我，你是中医大夫还是西医大夫。我以

即使不刷牙，他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，39

为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方。我说宋老，您不认识我拉？

唇爪不华，畏寒蜷卧，那时是春天接近夏天了，天气已经很热了，别的病

我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋老嫌我说的这个话不符

人都只是盖一个毛毯，他却盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣.因为

合中医辨证的特色。因为我给他说的是这个病人是再障的病人，是合并感所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热水和凉水，就

染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个老中医来会诊。宋老第四个是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就

药是炙甘草6克，这不就是【四逆加人参汤】吗？他把纸放在那说，你要缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘、公英、地丁、石膏、

敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬长而去。等我的主管医师知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常严厉的在说我。这就

来了，我给他看这个方，主管医师看了也一愣，想了半天他说，既然我们是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。阴盛阳浮这个词，宋老没有

请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们就慢慢的用。当然你不要下长期说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于

医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开一付药。第一天，我们为什么外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用

不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显,动不动鼻子就出血，了【人参四逆汤】以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。当然有

牙龈经常有血痂，再加上他发高烧，你说能用热药吗?我们心里转不过这许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血。

个弯来。好，第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，血小板太少了，这种出血倾向

但是也没有下降。第二天用完了，通常情况下到下午，他应当是39度左右，必然发生的，所以给我留下了深刻的印象.

第二天下午居然是38.5度左右。第三天用完了还很平静，体温成38度了，“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这

有下降的倾向。用了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上,

完全不烧了。我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用你还可以观察舌苔、脉象，二便来了解他是真正的寒还是真正的

了热药居然体温能降下来。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热

热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，

在皮肤，寒在骨髓也“，你学过这句话吗？说实在的，我们本科同学上学的

小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。

时候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本

后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床

实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。所以当老师这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人

念到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条原文。反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派

你看这个病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得烦热的临床特征。这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面

衣吗？我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢？这描

情况当作一个辨证的重要依据.你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能

水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是

外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易

真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝

判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。很容易判断是虚

凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，

寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它是胸腹灼

热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉,应该有胸腹灼热,应该有口证。这两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们在

渴心烦，应该有舌红苔黄,还应当有大便干燥,小便短赤，或直这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是120条，一个是122条。

说便秘漫赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病

先谈120条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、

人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外

发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，

假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造

口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以

成的真热假寒证。

医吐之所致也，此为小逆”。

但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如

果是里热没有成实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条,“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这

说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真个病人出现了“自汗出”，按照后面的证候的推测，这个“自汗出”

热假寒证的里.有热，里热没有成实的时候的治法。是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为

也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发汗者，必不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。“关上脉细数”，这

口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的•种治个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是

法一用下法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结

提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲“太阳

脉证辨治篇”，提出了用【承气汤】、用【大柴胡汤】等等。病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促

如果我们把第11条和前面所学的第7条，“病有发热恶寒不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确

者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条实也是•种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这

讲的是常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒种情况是医生用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比

为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条较浅的时候用过吐法，出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是

“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲个假象，好象是有热,有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是

近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”讲的是非常规情况.知常达变这他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。所以

就使我们在临床上才能够立于不败之地。他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，

下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳,不能够腐熟，所以他不

能吃。所以，脉细数也是假象。“三四日吐之者”就是说太阳病过

了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数并没有消谷

“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液,引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气

他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的虚，使膈气虚，而导致的种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性

东西晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去

吐出来。这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟芍药汤上之”，那个脉促的病机•样，它虽然数但是虚数而无力,

无权的一种表现。这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状

条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，

口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以“客热”也

寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。

时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症

是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无

焦虚寒。这念“欲食冷食”就是•个假象，这是虚阳浮躁的•种力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。

表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11条是重点，

抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的“欲食冷食”当成胃热。后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问

“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，题，我们在临床辨证的时候，也定要抓住本质，这才能够在治

就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。疗上不发生错误。好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，

谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒

下面122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，

或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就

此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，

可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假

以胃中虚冷，故吐也”。

寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔

这条讲的是脉数可以主胃寒。你看“脉数”我们应当说是主细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要

热，脉数也可以主胃寒。“病人脉数,数为热，当消谷引食”，指被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，

一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，才能够立于不败之地。

“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客

上面的最后谈到了辩证的概念，谈到了辩证的治疗原则，也《伤寒论》里是比较少见的，那么这个原则叫什么呢，叫“实人伤

谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈。寒发其汗我们前面在学【桃核承气汤】适应证的时候，原文不

是说吗，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻

三、辨表、里、先、后治则

之，宜桃核承气汤也”。那就是表证兼里时，应当先解表后攻里，

就是说一些病证，它有表证和里证，表、里、先、后，把握那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证轻的时

什么样的原则、什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在看124条：

是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。

“太阳病六七日，表证仍在，（这是前提）脉微而沉，反不结胸，

第一种情况是“表证兼里”时，一般情况下，应当“先解表其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，

后攻里”。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因抵当汤主之/

为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体

这一条是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急、比较重，

内，那么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，

所以表证虽然仍在，他也没有在意，先用【抵当汤】来治疗，所

但在表的这种表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解

以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，可以是•个表里同

袤后攻里的话，把我邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它

病，里证重而且急，先用【抵当汤】来破血逐瘀。由于表证比较

会原地不动，你不能说在解表的过程中,里邪往外走，这不可能

轻，所以以后再来考虑表证，只有这一条，以后诸家认为是先攻

的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把袤邪解除的时候，你再

里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了，

去攻里的时候，就没有后顾之忧,--攻里，这个病证就全好了。

表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的。

对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。当然后世医家，

也有表里同治的这些方子，那是后世的发展,解表和攻里同用的第二种情况是“表证兼里虚”，要“先补里后解表”，因为中

那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以

只有在特别特殊的情况下，袤里同病，里证重而且是比较急如果里气虚，它不能够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用

的时候,这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先的帮助下来袪邪的话，你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤

攻里，但是有一个先决条件:里证重而且比较急，表证较轻。这寒论》的第十二条“桂枝汤方”里才说，“不可令如水流离，病必不

个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是先扶里后解表，这个原

则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”O郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而

“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其币厂寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？

但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳

这是对“表里同病，先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。

郁化热，符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不

表