国内外药物安全使用动态

国内外药物安全使用动态第一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五国内外药物安全使用动态

北京大学人民医院

李玉珍第二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五药物不良事件／不良经历

adversedrugevents/adversedrugexperience

ADE

定义:药物治疗过程中出现的不良临床事件，

它不一定与该药有明确的因果关系。

药品质量药品管理技术缺陷

药物不良反应用药失误药品滥用

美国医疗安全协会、药物安全专家ThomasJ.Moore博士称，严重药物不良反应事件被定义为由药物引起的死亡、出生缺陷、残疾、住院、威胁生命或需要干预以避免危害的事件。第三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五美国医疗安全协会、药物安全专家ThomasJ.Moore博士及同事研究报告：

分析美国FDA1998-2005年收集的药物不良反应报告，总共纳入467809例符合标准的严重药物不良反应事件，涉及相关药物共1489种。药物8年致死性ADE增长近3倍

年份ADE数量致死性ADE数量199834966551920058984215107

增长倍数2.62.7第四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五致死ADE

由镇痛药和免疫调节剂导致的占报告绝大部分，如羟考酮报道有5548例死亡事件，在15种易致死的药物中被列为首位；罗非昔布932例，列第14位致残或引起严重后果ADE

第1位：雌激素(11514例)；第2位：胰岛素(9597例)；3~6位依次为英夫利西单抗(8754例)、β-干扰素(8320例)、帕罗西汀(8095例)、罗非昔布(7766例)1998年~2005年严重不良事件报告的增加比同期门诊患者总处方数的增加多4倍第五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

最常怀疑引起死亡的药物最常怀疑引起残疾或严重后果的药物

羟考酮雌激素芬太尼胰岛素氯氮平英夫利西单抗吗啡β干扰素对乙酰氨基酚帕罗西汀美沙酮罗非昔布英夫利西单抗华法林

β干扰素阿托伐他汀利培酮依那西普依那西普塞来昔布紫杉醇芬特明对乙酰氨基酚---氢可酮氯氮平奥氮平α干扰素罗非昔布辛伐他汀帕罗西汀文拉法辛

最常怀疑引起死亡和非致死性后果的药物(1998-2005)第六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

报告67.2%来自制药公司，报告中主要副作用尚未在药品标签及说明书中注明

65岁以上人群占人口总数的12.6％，药物不良反应发生例数占总数的33.6%；18岁以下儿童占人口数量的25.8％，不良反应发生例数占总数7.4％在总共1489种药物中，298种新药造成了407394例严重不良反应，占总数的87％

13种生物技术产品引起的不良事件从1998年580例上升至2005年9181例，增长了15.8倍

第七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药物不良事件增加原因：人口老龄化造成的处方数量增加生物技术的发展，遗传工程新药的增加；公众对药物安全性关注增加；通过互联网更易向FDA申报第八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药物进入市场后，需要更多的资金来监测ADE；提高报告系统的准确性；改善药物处方体系，尽可能控制药物风险。第九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药品质量问题

生产企业的不合格药品

含量低假药劣药中药掺西药

药品运输和保管中产生的不合格药品

药品流通领域药房病房患者

第十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五WHODefinitionofCounterfeitMedicine

Counterfeitmedicinesarethosemedicinesthatare“DeliberatelyandFraudulentlymislabeledwithrespecttoidentityand/orsource”.Counterfeitingcanapplytobothbrandedandgenericproducts.

《药品管理法》第四十八条：有下列情形之一为假药（一）药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符的（二）以非药品冒充药品，或以他种药品冒充此种药品的第十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五Recentfindingsshowthattherangeis<1%ofsalesindevelopedcountries(butgrowing),to>10%indevelopingcountries.Giveanewmeaningto“MadeinChina”(2007年11月3日:“相信中国论坛”在英国伦敦举行)第十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药品质量堪忧

(CounterfeitDrugsKill)假药社会公害难以辨别信任危机暴利假药销售额占全球药品总销售额6~10%310亿美元（2005年），40%在不发达地区第十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五生产企业约5000家经营企业约16000家“一药”多企业低水平重复生产和多家供应（经营）企业的现象十分严重、且十分混乱

环丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素等都＞

100家企业生产左氧氟沙星＞200家鱼腥草注射液：195家诺氟沙星：约1070家

使用药品通用名称的背景

市场无序竞争、过度竞争第十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五“一药多名”、“一药多剂型”、“一药多剂量规格”头孢呋辛＞63个商品名头孢哌酮、头孢他啶、阿奇霉素＞80个有的甚至用注册商标名有的还冠以企业名

“3.15”通知：规定今后不批商品名，已批的如何解决第十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2005年批准“新药”10386个“新药”1113个仿制“新药”8075个改剂型、规格的“新药”1198个

社保部门规定的报销目录：用商品名第十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

追逐暴利以次充好

亮菌甲素事件

2006年4月13人死亡2人病情加重(急性肾衰或神经神经损伤)齐二药厂五人被控重大责任事故罪一吨二甘醇代替丙二醇，生产06030501批号产品。丙二醇14200元/吨，二甘醇7000元/吨未把好物料审理第一关;检验人员（初中毕业）不识红外图谱,出具合格证书;退休质检部主任签字第十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五齐二药假药案开庭

原告方索赔两千万

2007.8.211起受害人及家属起诉假药的使用单位、制造企业和经营单位，总索赔金额2000余万元第一宗案件，受害人告中山三院“蓄意隐瞒假药事实，未采取有效救治方案，导致受害人于2006年7月18日出现并发症后病故”。请求法庭判决中山三院、齐二药、广州金蘅源及广东医药保健两家经营企业赔偿其各项损失258万元。医院认为药品质量应由生产、经营和药监部门负责；经营企业认为在经营的每一环节未违规第十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺

欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件

2006年7月11人死亡厂长自杀安徽华源药厂灭顶之灾未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为7层;克林霉素磷酸酯申报工艺为105℃30min(F0>8,否则不批),但实际灭菌为100℃5min

、99.5℃4min

、104℃4min1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如此上报，目前有用无菌生产法。第十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五灭菌检测人员、仪器与生产规模不相匹配，公司共有注射剂45个品种，欣弗日均10批次，细菌与霉菌培养箱只有12台，很多批次不做灭菌检验暴利出厂价2.90元/100ml，零售价40元第二十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

高科技做假、掺假，防不胜防

广东佰易人静注免疫球蛋白(PH4)事件规格2.5g50ml/瓶(5%)

丙肝病毒抗体阳性，40吨血浆非法采集

假白蛋白用玉米、黄芪、当归制造

血浆原料供应不足，市场供不应求，2007年6月10日，吉林省内18家医院使用假人血白蛋白被查。药监局在7个医疗机构内抽验36批次人血白蛋白，7批次出问题，快速检验（样品中加钨酸钠和硫酸试剂，没有白蛋白沉淀）后，送到药检所，鉴定7个样品中白蛋白含量为零第二十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

经进一步分析，样品中有聚山梨醇80（吐温80），黄色液体外观上与白蛋白类似，属于药物辅料，可引起过敏性休克冒充北京天坛生物制品股份有限公司和德国贝林制药有限公司生产出厂价10~15元，层层加价（9层），零售价300元第二十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五中药保健品壳上添加化学药品

如:胶囊壳上加优降糖诺氟沙星酸碱滴定(高氯酸滴定),药品中加碱第二十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五黑龙江破获制售假药大案

2007.7.3115名成员组成,制售假药60余种,涉及金额100余万元,有各类假冒注册商标5万余套,53个药品生产厂家的101个批次的药品被假冒假药品种:人用狂犬疫苗、人血白蛋白、舒血宁注射液、先锋4号、阿莫西林、吗丁啉、芬必得、达克宁等67个品种第二十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

甲氨喋呤常见不良反应：口腔溃疡（发生率20％）肝功损伤骨髓抑制

上海华联产甲氨喋呤严重不良反应第二十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五上海华联产甲氨喋呤严重不良反应时间：2007年6-8月病例：全国约200例(上海、广西、北京、安徽、河北、河南等地)起病原因：腰穿鞘注上海华联产甲氨喋呤后一般15－30天出现发病率：20-50％症状：双下肢软瘫、尿潴留/尿失禁体征：运动功能丧失、感觉功能减弱诊断：神经根损伤、轴索损伤批号：2007-04-032007-04-05为主第二十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

卫生部、国家食品药品监督管理局9月14日公布上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起的药物损害事件调查结果：

经两部门联合专家组调查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱

目前上海市公安机关已介入调查此次药害事件，有关部门已查封上海医药（集团）有限公司华联制药厂有关生产车间，全力查找混入硫酸长春新碱的具体原因。中国药品生物制品检定所已开展动物实验，进一步验证相关结论。第二十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五肝素钠事件

2008.3.20

卫生部紧急会议通报，Baxter公司的肝素钠致死4例事件，与从我国进口肝素钠原料有关，怀疑原料中混入硫酸软骨素所致。肝素钠原料系由我国常州凯普生物化学公司提供。2008.2

美国FDA向中国SFDA通报在美使用肝素钠集中发生不良反应事件信息第二十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2008.3.21

向卫生部汇报有关肝素钠问题资料多硫酸软骨素为硫酸软骨素的磺化物，属于硫酸化多糖。硫酸软骨素与肝素均属酸性粘多糖类物质。硫酸软骨素分子量范围为10000~50000，肝素平均分子量为12000~15000，均为大分子混合物。查阅《新编药物学》硫酸软骨素的剂型有口服片剂和注射剂，30年前我院曾使用片剂，治疗动脉粥样硬化及抗凝血。我国有多家药厂生产注射剂品种，如常州千红药厂生产的替必凯注射液、湖南郎力夫药厂生产的康力欣注射液、成都第三制药厂的康得灵注射剂等。注射剂使用方法为一次40mg，每日2次。但我院无注射剂。经网上查阅，肌注或静滴后有出现较严重过敏反应的报道，如胸闷、恶心、皮肤瘙痒等。

第二十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

肝素钠生产是从硫酸化粘多糖混合物中分离得来，混合物包括透明质酸、硫酸软骨素、硫酸角质素和肝素，分离方法不同，回收率不等，所以肝素钠成品中含有硫酸软骨素是可能的，但具体含量应控制为多少，药典没有规定。美国、欧洲、英国和中国药典均收载了肝素钠品种，我国药典收载的肝素钠品种，因是生物制剂，无法测定含量，只能用效价表示：1mg效价不得少于150U。质量控制指标有pH值、吸光度、粘度、总氮量、硫量、钾盐、重金属、内毒素、抗凝效价等，不检测其它粘多糖成分。美国药典（USP）除中国药典质量控制指标外还有蛋白质含量控制。仅美国药典收载了硫酸软骨素品种，中国、英国、欧洲药典均未收载。美国使用硫酸软骨素剂型为片剂。第三十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

Baxter的肝素钠致死4例事件，应对其使用剂量、方法、患者疾病的表现症状进行深入了解，也应了解肝素钠中硫酸软骨素的具体含量，在这些情况未清楚的条件下，无法得出死亡原因与混入硫酸软骨素直接相关的结论。第三十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2008.4.10我国SFDA发布加强肝素钠的质量控制的通知，要求补充检验标准，增加对多硫酸软骨素等杂质项目检查

卫生部发布通知，要求医疗机构加强对肝素钠注射液临床使用管理，报告用量、来源、不良反应第三十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

2008.4.17~4.18

我国派代表团赴美参加在马里兰州洛克威尔举行的有12个国家和欧洲药典会参加的肝素钠问题国际研讨会。美方通报了疑似81例死亡病例和300例出现ADR与使用肝素钠产品有关。我国药检所副所长金少鸿和生化药品副主任范慧红抵达位于新泽西州的百特公司进行实际生产情况调查，提出调取“问题批号”药品生产情况、相关记录、留样样品和召回药品，但百特公司未给予必要配合。第三十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

2008.4.30

美Medscape报道：美国81人死亡与从中国进口肝素钠原料有关，中国在某个生产环节故意加硫酸软骨素（ChonoritinSulfate，类肝素物质），已鉴别硫酸软骨素原料20＄/kg，肝素钠2000＄/kg，有投机获利嫌疑（Speculation）

第三十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

2008.5.7健康报：在美国等国家发生的肝素钠不良事件的直接原因尚不能最终确定为“类肝素物质”---多硫酸软骨素所致。中国常州凯普生物化学公司提供肝素钠原料，该企业法定代表人是美国人，日常管理由美国SPL公司（ScientificProteinLaboratoriesInc）派驻总经理全面负责，生产工艺和质量标准均由SPL公司提供，符合美国药典和百特公司合同要求，所生产的肝素钠全部销往美国。除美国和德国外，十余个国家也使用“含类肝素物质”的肝素钠，未发生ADR。美国Coviden公司和B.braun公司也从SPL公司购买含有“类肝素物质”的肝素钠原料,但未发生严重不良反应。

第三十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五美国百特公司有的批次的肝素钠使用的原料不含“类肝素物质”,也出现了严重的不良反应。病例报告均来自自发不良反应报告系统，但其真正死亡原因并没有经过临床医生的最终核对和确认。所谓自发不良反应报告系统，就是不论是患者、护士、医生，只要认为不良反应与某一种药品有关，都可以自己在网上报告。第三十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

肝素钠出现的

ADE可能与用量大和注射速度有关我国肾透析患者使用肝素钠剂量在7500单位左右，没有发生不良反应，而美国肾透析病人使用剂量在5000~50000单位之间。第三十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五药品不良反应

adversedrugreaction(ADR)

定义:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中,人接受药物在正常的用量用法时出现的任何有害的和用药目的无关的反应

药品质量使用合理因果关系法律免责十分常见（≥１０％）常见（１％－１０％）偶见（０．１％－１％）罕见（０．０１％－０．１％）

十分罕见（＜０．０１％）第三十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五药品不良反应分型A型反应（dose-relatedadversereaction量变型异常）剂量相关的不良反应，是药理作用增强或延伸，发生率高，死亡率低，易预测。

副作用毒性作用过度作用继发反应首剂反应撤药综合症

B型反应（non-dose-relatedadversereaction质变型异常）

剂量不相关的不良反应，和正常药理作用无关，发生率低，死亡率高，难预测．

变态反应特异质反应

C型反应

潜伏期长、用药与反应时间尚不清楚致癌致畸反应提高常见病发病率

第三十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五合并用药数量与ADR发生率的关系

合并用药种类ADR发生率%2–54.26-107.411-1524.216-2040

＞2145第四十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五新药临床试验局限性

3倍定律（95%ADE才能被监测）

ADE发生率需监测到病例数1/1003001/100030001/1000030000

冰山一角上市前A型、部分B型，

ADR能被监测第四十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

10000个活性化合物—250个进入临床前动物实验，5个进入临床研究，最后1个成为产品新药，历时10~15年，花费8~12亿美元。哈佛大学研究PDR，检查近6年来所有FDA批准上市新药共548个，其中20%曾受到警告或撤出市场。第四十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五我国ADR报告情况

WHOADR中心：78个成员国中国国家ADR中心：33个区域中心

1988~1997年共报告3600份ADR2006年报告369392份ADR

（2003年11月后实现在线上报）新的严重的ADR占7.1%（国外60%）企业报告ADR占6.7%第四十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五WHO药物警戒是发现、评估、理解和预防不良作用或任何其它药物相关问题的科学和活动，扩展了ADR的内涵包括：不合格药物、不合理用药、药物治疗措施、中毒、药物滥用、药物与食物相互作用、药物从研发到上市，对药物安全性监测，综合评价药物风险效益，提高临床合理用药水平，有利于ADR监测进一步发展。第四十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五用药失误

在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件

包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误

第四十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状

职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任第四十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五患者安全:医疗服务的目标与实践

《2007年患者安全目标》

主要实施措施

中国医院协会

安全用药是保障患者安全的关键药物管理是医疗安全的重要环节第四十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2006年《首都医药》第一期调查报告全国500万-1000万住院患者发生药物不良反应，因为药物相互作用导致的不良反应占药物不良反应的7%《首都医药》请专家设计三种问题处方，对京城50家二级以上医院内科门诊医师和十家连锁药店进行暗访50家医院中，84%医师没有识别出“问题处方”，83.3%医师开“问题处方”时无任何医嘱，由记者提供的可致严重不良反应的药品，在十家连锁大药店全部购出，一路畅通第四十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五问题处方辛伐他汀+红霉素（罗红霉素）开出率94%（47/50），被调查的47位医师中没有一位告知患者这两种药物可能造成的不良反应二甲双胍+氢氯噻嗪开出率96%（48/50）处方时有的医师叮嘱DHCT可致低血钾;有的告之使血糖升高，要监测血糖,未有医嘱占调查医师的83.3%左氧氟沙星+硫酸亚铁开出率96%(48/50)没有医嘱告之两药合用会有不良反应发生第四十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五发生不良反应及医疗差错的前10种药物

报告人：MatthewGrissingerDonnaHorn(美国安全用药药师协会)第五十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五一、药品不良事件第五十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五急诊治疗中最常发生不良事件的药品

（2004-2005年度急诊患者为70万人）胰岛素（8％）抗凝血药（6.2%）阿莫西林（4.3%）阿司匹林（2.5%）复方磺胺甲噁唑（2.2%）氢可酮（2.2%）布洛芬（2.1%）海洛因（1.8%）头孢氨苄（1.6%）青霉素（1.3%）前10种最常引起不良反应的药物为：第五十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五治疗关节炎药物（非甾体抗炎药）

滥用的危害

目前7千万美国人患有关节炎和关节痛3千万人正在服用处方/非处方的非甾体抗炎药由于药物滥用引起并发症导致

——103,000人住院

——16,000人死亡滥用非甾体抗炎药可增加许多副反应（消化不良、消化性溃疡、胃肠道出血），这些副反应完全可以避免第五十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五抗生素滥用的危害1.抗生素的滥用在美国，因感冒、支气管炎、上呼吸道感染而开具的抗生素处方共2300万张其中有44％的儿童及51％的成年人因感冒而给予抗生素治疗2.危害美国CDC指出：70％由细菌引起的感染都至少对一种常用药物耐药第五十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五治疗难辨梭菌的抗生素滥用危害难辨梭菌的介绍在递交到PA-PSRS的抗生素相关性腹泻（二重感染）的报告中，几乎有一半都提到了难辨梭菌（目前有

15篇）在这些报告中，大多患者均在70岁以上（86％）在美国，难辨梭菌是引起医院用药腹泻的主要原因，它引起的腹泻占应用抗生素所致腹泻的20%第五十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2.

难辨梭菌引起腹泻的主要原因

抗生素的滥用是导致难辨梭菌所致腹泻的主要原因（包括院内二重感染）门诊外科治疗中心的这种病例也在不断增加在社区医院，由于氟喹诺酮类药便于口服，医生经常为患者开具此类药物第五十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2005年引起医疗差错的主要药品

药名

错误数量%1胰岛素913542吗啡52302.33氯化钾51412.24沙丁胺醇41811.85肝素39441.7第五十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药名

错误数量%6万古霉素37071.67头孢唑啉36991.68对乙酰氨基酚35681.69华法林33041.410呋塞米31781.411左氧氟沙星30311.312低分子肝素28651.313氢可酮27371.2第五十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2005年引起严重医疗差错的主要药品

药名

错误数量%1胰岛素38611.32吗啡1644.83肝素1203.54芬太尼962.95氢化吗啡酮912.7第五十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

药名

错误数量%6华法林882.67氯化钾692.08万古霉素692.09低分子肝素601.810酒石酸美托洛尔421.211呋塞米411.212甲泼尼龙351.013杜冷丁331.0第六十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.胰岛素1998年，药物安全使用委员会（ISMP）的一项研究表明：在所有严重的医疗差错中，11％是由胰岛素的错误给药所致第六十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五胰岛素用药错误原因医生开处方时书写的不规范，导致使用过程中，胰岛素种类和剂量的错误胰岛素名称的相近导致的用药错误例如：优泌乐和优泌乐75/25

优泌林和优泌乐胰岛素品种繁多，不同种类的给药剂量易产生混淆第六十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2.阿片类镇痛药相关不良事件a.易混淆的药品名b.羟考酮类药物c.芬太尼透皮贴剂d.吗啡口服溶液第六十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五a.易混淆的药品名称吗啡和二氢吗啡酮奥施康定和美施康定羟考酮和可待因低剂量哌甲酯和盐酸哌甲酯缓释胶囊第六十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五错误用药记录药物1药物2报告数吗啡氢吗啡酮231阿普唑仑劳拉西泮149羟考酮奥施康定139氨酚氢可酮氨酚羟考酮105氨酚可待因氨酚羟考酮101羟考酮氨酚羟考酮64美施康定奥施康定58丙氧酚

氨酚羟考酮56诺和锐70/30混合诺和灵70/30混合56吗啡杜冷丁54第六十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五b.羟考酮

奥施康定控释片&羟考酮片之间的混淆

例：“盐酸羟考酮片剂10mg，q2h必要时服用”，误认为是“盐酸羟考酮控释片剂10mg，q2h必要时服用”，4天后，病人由于过度嗜睡送回医院。（在开具处方时，常用奥施康定作为羟考酮的通用名，但是却忽略了“控释制剂”）第六十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五c.芬太尼透皮贴剂用药错误原因

1.患者不了解贴剂的性质

2.没有撤换旧贴

3.患者可能不会谈及他们在使用贴剂

4.患者不知道如何正确使用此药

5.贴剂是透明或半透明的第六十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.加拿大卫生研究所报道了2例引起未成年人死亡的病例例：15岁的女孩，慢性头痛，在使用第一贴芬太尼贴21h后，又给予第二贴。结果造成了严重的脑损伤，2天后死亡。例：4岁的男孩，由于患单核细胞增多症引起喉咙疼痛，在使用第一贴芬太尼14小时后死亡

2.因对阿片类药物耐药而加大剂量应用会导致许多不良反应，如：困倦、嗜睡、精神错乱等用药错误案例第六十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五d.吗啡口服液用药错误原因

1.大多数口服液的超剂量服用，都是因为溶液的生产，及药师分装调配时标签上是以体积（mL）为单位而不是以（mg）为单位2.由于简写药品名称引起混淆3.阿片酊与复方樟脑酊的混淆第六十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

例：在一些情况下，给予病人20mg/mL的吗啡口服液，5mL的量是100mg，而不是5mg

例：医嘱为硫酸吗啡口服液20mg/5mL，需要时每2h喝1mL（4mg）。处方上却错误的写成了Roxanol（浓缩的硫酸吗啡口服液）20mg/5mL。实际上，Roxanol的浓度是20mg/mL，病人在服了8次1mL（20mg）后死亡。例：51岁的女性，慢性腹泻，喝了一匙阿片酊（约50mg吗啡）后死亡。复方樟脑酊含有0.4mg/mL的吗啡，阿片酊含有10mg/mL的吗啡，25倍的差异用药错误案例第七十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的3.对乙酰氨基酚第七十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五对乙酰氨基酚2004年Duke大学的一项研究统计：

20％的儿童用药低于正确剂量

50％的儿童用药正确

30％的儿童超量（其中12％用药超过了2倍正常剂量）第七十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五对乙酰氨基酚引发的不良反应大量患者在服用对乙酰氨基酚时，都会导致肝毒性，其原因是所服药量超过了每日的最大剂量（4g）根据FDA药品监督网站数据库的资料，在1998年－2001年间，307例病人由于无意的超量服用导致了肝毒性的发生。（其中25％的病人重复服用了含对乙酰氨基酚的药物）第七十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五最近的一项研究表明：在美国，对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40％以上其中约一半病例是由于无意的超量服用所致63％的患者服用了含有对乙酰氨基酚的催眠药，例如氨酚羟考酮或氨酚氢可酮38％的病人同时服用两种或者两种以上的含有对乙酰氨基酚的药物对乙酰氨基酚引发的不良反应第七十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五含有对乙酰氨基酚的药物

药物名

对乙酰氨基酚的含量泰诺林缓释片

650mg

氨酚待因片(I)500mg

泰诺325mg

散利痛片250mg

白加黑日片：325mg夜片：325mg

必理通500mg

第七十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五4.抗生素用药错误原因

1.容量的表示方法ml和茶匙量的混淆，一茶匙量=5ml如果患者混淆了这两个单位，那么就会服用正常剂量的5倍或1/5例：一位药师在为阿奇霉素混悬液写用法时写成了2.5ml,实际医生开的是21/2茶匙量（=12.5ml）,最后导致孩子病情加重第七十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2.滴的表示方法用药错误原因许多儿童服用的药物都会以“滴管”来做单位这可能有几种理解：—滴管内的液体高度达到滴管最上端的刻度标识—字面理解，指满满的一滴管—用家里的滴管或者其它药物的滴管不同的药物应该配有不同规格的滴管第七十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五二、预防药品不良

事件发生的策略第七十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.防止不良事件发生的策略患者信息药品信息（说明书、计算机系统、药典）与患者的沟通（交代用药方法、医嘱和药品信息）药物标签、包装、药名的规范患者所受的教育水平药品的储存、调配药用器械的来源、使用和监测环境因素药学人员的资格、学历技能、素质规范医药系统第七十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.防止不良事件发生的策略医生或药师书写的不清晰各种缩写所带来的危险导致不良事情发生的因素(医药人员方面)“U”代表unit“ug”代表微克“QOD”代表隔天一次“SC,”“SQ,”或者“subq”代表皮下“CC”代表立方厘米“D/C”代表出院或者停药

错误的医嘱药师的口头嘱托含糊的用药嘱托电子处方问题第八十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.防止不良事件发生的策略实际障碍

导致不良事情发生的因素(患者方面)认知障碍:

由于年龄问题引起的记忆和理解障碍经济原因：（尤其是有慢性病如哮喘、心竭、抑郁等的老年人群）据统计：在1100万糖尿病患者中有11%的(100万)患者因经济原因停止接受药物治疗，在1410万的哮喘患者中有20％（290万）的患者减少药品费用

第八十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.防止不良事件发生的策略实际障碍

导致不良事情发生的因素(患者方面)副反应摄入剂量错误药瓶很难被打开忘记服药家庭因素

第八十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五1.防止不良事件发生的策略知识匮乏

导致不良事情发生的因素(患者方面)理解能力（对处方上的用药方法不理解）据调查显示：

42%的患者不能理解“空腹服用”的意思；33%的患者不能正确掌握用药剂量；23%不知道何时该再次服药；13%不明白医嘱中的“一天服4次”的含义受教育水平

态度问题

对医务人员缺少信任否定自己病情对治疗丧失信心第八十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2.减少潜在错误的方法电话处方应逐步被其他方法取代需按处方上空白各项进行询问和记录（出生日期、体重、过敏史、适应症等）记录患者的咨询使用高品质的传真机核查电子处方存在的问题（如选错药或给错剂量或发错病人）第八十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五3.易发生用药错误的人群

老年人在美国65岁以上人口占13%，为老年人开具的处方占总处方数的34%在2000年，人均老年患者处方数为28.5张，到2010年估计人均会达到38.5张每年有24.3万老年人，因处方药及非处方药引发的不良反应而住院第八十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五儿童有6%（1300万）的儿童在学校有过药物治疗

——80％的医疗差错是“不连续服药”造成

——坏习惯、对疾病的不重视、疾病症状出现好转较快由于家长对药物的不了解导致孩子用药错误第八十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五较低文化水平及医药知识的人群

40％慢性疾病的患者，文化层次很低几乎1/4的美国成年人，阅读水平处于5级以下，而医学信息的理解需要阅读水平10级以上3/4的病人会扔掉药品说明书较低的文化水平及医药知识使每年的医疗费用增加$730亿第八十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五较低文化水平及医药知识的人群据美国一项调查：－36％的病人服用药物不足或超量－28％的病人完全省去一种或几种药物－12％的病人服用额外的剂量－8％的病人服用未经批准的药品－7％的病人服药时间错误第八十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五4.解决用药错误的方法对低文化水平患者进行用药指导确认他们是否理解－要求病人说出药品使用的方法－教会他们使用药品容器的方法－告诉他们疾病症状、药品不良反应及何时需要复诊第八十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五应用图片人类对图片的认知能力比文字强增加对文字的理解病人能够很容易想起、理解，并能增加他们的依从性建议在标签上增加一些图片作为辅助第九十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五优点：－告诉病人服药的时间－每天服药的剂量－抗生素治疗不能过早停药的重要性缺点：－不利于理解药物间的相互作用－禁忌第九十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五记下一些询问信息－药品名称－用药目的－服用时间－可能出现的不良反应－服药的剂量和次数第九十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五口头告诉我，我会忘记

Tell

meandIforget示范给我看，我可能会记住

ShowmeandIremember让我跟着做，我才能学会

InvolemeandIunderstand

第九十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五5、确保高危药物安全使用的策略

StrategiesforSafeguardingtheuseof

High-AlertMedications

第九十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五高危药物（High-AlertMedications）的定义

误用后极易引起伤亡的一小部分药物此类药物引起的用药差错并不一定比其他药物多，但是用药差错的后果却是致命的由USP–MEDMARX数据库、USP/ISMPMERP数据库及相关报告或文献的数据支持第九十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五高危药物的种类肾上腺素受体激动剂，iv(例:肾上腺素,苯肾上腺素,去甲肾上腺素)肾上腺素受体拮抗剂，iv（例:普萘洛尔,美托洛尔,拉贝洛尔）麻醉剂，全身/吸入/iv（例:丙泊酚,氯胺酮）抗心率失常药，iv（例:利多卡因,胺碘酮）抗血栓形成药（抗凝血药），包括华法林/低分子肝素/iv普通肝素，Xa因子抑制剂，凝血酶抑制剂（例:阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定），溶栓药（例:阿替普酶,瑞替普酶,替奈普酶）,糖蛋白IIb/IIa抑制剂(例:依替巴肽)心脏停博液化疗药，肠内/肠外高渗右旋糖酐≥20%腹膜透析液或血液透析液硬膜外或鞘内(注射）的药物降糖药,口服强心药,iv(例:地高辛,米力农)liposomalformsofdrugs脂质体型药物（例:两性霉素B脂质体)中度镇静药,iv(例:咪达唑仑)中度镇静药,口服(例:水合氯醛)麻醉药品/阿片类,iv,透皮吸收/口服(包括溶液剂,缓控释制剂)神经肌肉阻滞剂(例:琥珀酰胆碱,罗库溴铵)放射性对照品,ivTPN溶液第九十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五特殊高危药品

秋水仙碱注射液依前列醇(佛罗兰),iv胰岛素，皮下/iv硫酸镁注射液甲氨喋呤,口服/用于治疗非肿瘤性疾病缩宫素,iv硝普钠注射液注射用浓氯化钾磷酸氢二钾注射液异丙嗪,iv注射用高渗氯化钠(浓度≥0.9%)第九十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五减少高危药品用药差错的基本原则1）降低或消除差错发生的可能性2）指出差错3）将差错的危害最小化4）在本部门上报差错并分析差错的原因5）向外界上报差错并使用外部资料第九十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五减少用药差错的步骤强制作用和约束力↓自动化和计算机化↓标准和方案↓列出清单、双重核查↓规章制度↓教育/信息↓更加细心！第九十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五区分

——

LASA(Look-alikeSound-alike)

药品、药名中部分字母大写、药品储存区域提示

——

辅助标签、清单、

eMAR(ElectronicMedicationAdministrationRecord

)重复

——

独立的双重核查、条形码、智能泵策略

第一百页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五咪达唑仑

呋塞米

第一百零一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五策略

安全保障

——

产品设计或工作流程、标准、简化、减少变化强制作用

——

‘钥匙-锁’的设计模式(口腔用液体药物治疗注射器、计算机或输液泵的“强制急停”设计)约束力

——

权限(病区、药品)、药品减少可选择性

(药物浓度、规格、剂量)

有限量的疾病状态、医生有限选择权第一百零二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五高危药品高浓度电解质最常见错误：高浓度静脉钾在储存位置特殊标识：红色标签、盒子在高危药品的安瓿上贴上红色警示标签：用前必须稀释所有配制溶液上用红色标签注明药品名称、最终浓度、配制日期和时间、２名配制人签字分发仔细、配药核对规范处方、杜绝差错尽可能使用预先配好的药液，或尽可能由指定人配制。第一百零三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五消除“预混静脉输液”的差错因素无菌操作药物的配制

——正确的药物、合适的配制溶剂、正确的剂量及配制容器贴标签

——有效成分、有效期第一百零四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五第一百零五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五第一百零六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五2)指出错误警告/提醒触发(标记)临床药师(高危病人)药房IT系统–CPOE

(Computerphysicianorderentry)

条形码智能泵重复–

双重核查制度第一百零七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五重复

独立的双重核查

——识别出>90%的差错

——尤其注意高危药物–

阿片类、iv抗凝药物、化疗药、胰岛素自查

——识别出>80%的差错第一百零八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五独立的双重核查IndependentDoubleCheck由2名药师分别对药量的计算、药物的用法标签、输液泵的设置、监测参数(如：血糖和胰岛素的剂量)等进行核查独立的双重核查能够识别出93-97%的差错并不能识别出100％的差错，因此应该更加认真第一百零九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五3)将差错的危害最小化减少药品的种类实时使用“预警”上报关键的实验数据药师团队有可用的解毒剂快速反应的团队第一百一十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五快速反应的团队

谁是负责人?有哪些成员?是否从电话咨询的数据中总结并发现问题?

–

病人的诊断(心脑血管疾病、呼吸系统疾病)

–

时间

–

病人服用的药物信息收集后系统是否发生了变化？第一百一十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五4)差错的上报和共享在本部门上报差错并分析差错的原因

-找出对差错事故负责的“那个人”

-分析原因/高危病人/新的方案向外界上报差错并使用外部资料

-将差错上报到USP-ISMPMERP

（

MedicationErrorReportingProgram）

-学习外部资料中的差错事故第一百一十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五获得信息的方法

自愿上报的差错信息“预警”的使用

–

观察–

病人的安全–快速反应的团队–

药师的干预–

换班记录（包括药房)集中上报和学习采用新的技术手段

–CPOE(Computerphysicianorderentry)

–

条形码–智能泵第一百一十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五Medicationworksheet有哪些可能的原因?－环境或人员的问题－人员缺少教育－病人缺少教育－缺少质量控制和独立的双重核查－病人关键信息缺失－药物关键信息缺失－与病人沟通的问题－药品名称、标签、包装的问题－药物储存和配送的问题－药品配送方式的问题第一百一十四页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五降糖药第一百一十五页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五预警表格

–

降糖药

-血糖>300

或<60-葡萄糖50%-胰高血糖素-STAT胰岛素剂量-停止/维持剂量高血糖症或低血糖症-摔倒-嗜睡-增加住院时间-胰岛素-口服降糖药

预警

ADE/ADR

问题药物第一百一十六页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五分析－降糖药胰岛素

——类型、使用时间（餐前/后）、注射器、缩写、储存、注射、泵的使用口服降糖药

——LASA、剂量、储存、病人的识别能力、病人的教育第一百一十七页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五第一百一十八页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五第一百一十九页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五

究竟需要哪种“胰岛素”?

第一百二十页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五措施

–

降糖药限制药物的品种数使用预先印好的医嘱单

-胰岛素制定方案明确给药时间与进食的关系限制库存药品数量独立的双重核查使用注射器时进行核查第一百二十一页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五阿片类第一百二十二页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五阿片类

吗啡/二氢吗啡酮/哌替啶大脑后动脉/硬膜外使用外科门诊–

帖剂联合用药第一百二十三页，共一百五十一页，编辑于2023年，星期五预警表格

–

阿片类

预