口服营养补充与围手术期和术后康复

口服营养补充与围手术期和术后康复第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五外科病人存在蛋白质-热量营养不良

术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失1.黎介寿，蒋朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者肠外营养支持的适应症指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月中华医学会肠外肠内营养学分会适应症指南编写组第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五30-60%手术患者存在营养风险胃肠手术营养风险最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS≥3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NRS2002≥3分）＞51%出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中国住院患者营养状态动态调查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS是基本的营养支持方式符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南ERAS相关指南第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五2006《ESPEN肠内营养指南》术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1Page:49-52.围术期肠内营养/ONS推荐—ESPEN/CSPEN第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

移植术前营养不良者需给予ONS移植术后早期开始EN器官移植肠内营养/ONS推荐—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推荐内容指南术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内营养支持治疗。（A）2014《ERAS加强胃切除术后恢复指南》术后鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约200ml，高能量密度，每日2-3次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的ONS。(A)2009《ERAS结直肠手术围手术期护理指南》鼓励患者清醒后尽快正常进食，ONS可以用来补充总摄入量。（A）2012《ERAS结肠手术围手术期护理指南》ERAS指南第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS

术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A)营养不良患者ONS应持续到术后几周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预围术期减少禁食时间，

ONS可用于选择性结肠手术后营养补充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直肠、盆腔手术的ERAS指南第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入术后4h即可开始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..结肠手术的ERAS指南第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足术后早期进食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐外科ONS应用第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症应用时机使用量第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五SS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重的变化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS术后用ONSSC术前用ONSSS术前术后均ONS第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS组和CS组并发症发生率低于CC组研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.310.410.370.68总数15201534*与CC组比较p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五围手术期费用SS、SC及CS组医疗费用少于CC组SS、SC及CS组间医疗费用无显著差别

使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)(

英镑)403700住院期间(

英镑)1827196720052276出院后(

英镑)422282319342总费用(

英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五围手术期ONS应用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重围手术期ONS有助于改善患者临床结局全程ONS改善临床结局效果更佳围手术期ONS有助于节省医疗费用第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..术后ONS补充入组择期结直肠手术患者73例62例随机分组排除11例营养支持（SG）组（n=32)常规饮食（CG）组（n=30)随访（n=28)随访（n=27)不接受研究方案3例中断研究1例不接受研究方案4例、中断研究1例数据分析第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS组对照组术后ONS有助于增加能量的摄入术后ONS有助于减少住院时间

术后ONS补充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五术后家庭ONS有助于体重恢复与增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group1:住院使用ONS/出院使用ONSGroup2:住院使用ONS/出院不用ONSGroup3:住院不用ONS/出院不用ONSGroup4:住院不用ONS/出院使用ONS第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS术前使用显著改善

伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标陈博等.术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察.中华胃肠外科杂志.2013;16(11):1055-1058.安素®组：早餐：250ml×1次/d中餐：500ml×1次/d晚餐：500ml×1次/d口服；使用：术前10天前瞻性随机对照研究，与对照组（三餐进食等热量等氮匀浆膳）相比，术后3天结果显示：安素®组的血清白蛋白与血红蛋白水平更高。安素®组（n=30）对照组（n=30）第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五BeattieAH.,etal.ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients.Gut,2000Jun;46(6):813-818.安素®家族（EnsurePlus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素®家族的术后抗生素的使用明显低于对照组。安素®家族（n=52）对照组（n=49）ONS术后使用10周

降低患者术后并发症发生率第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS在结直肠加速康复外科应用GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS在结直肠加速康复外科应用

ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS在结直肠加速康复外科应用ONS耐受性和依从性良好ONS可能有助于降低术后并发症GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS用量和冲调用法热量：

1.06kcal/ml（每毫升1大卡左右的热量，方便计算）制剂选择：口感，口味佳；依从性强。包装：400g/罐第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五小结围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局ONS是ERAS顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持整蛋白标准制剂是围术期ONS的首选制剂第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五ONS应用实例第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病例1—择期手术患者，女性，71岁。病史：肠镜发现回盲部肿瘤2周入院，拟行右半结肠切除术。近期有胃纳减退，体重无明显下降。BMI：19.8(体重：50kg）血常规：WBC9.7*10^9/L，RBC3.35*10^12/L，Hb98g/L，HCT30%，N79.5%血清蛋白：白蛋白35g/L，前白蛋白178g/L第四十