肝脏疾病并发中枢神经系统病变河北医科大学第三医院甄真

主任医师教授硕士研究生导师，现任河北医科大学传染病学教研室，河北医科大学第三医院感染科副主任，中华医学会感染病学会委员、中华医学会感染病学会病毒性肝炎及肝衰竭与人工肝学组委员、中国医师协会感染科医师分会常委、河北省医学会感染病学会主任委员、河北省医师协会感染病科医师分会主任委员、石家庄市医学会感染病专业委员会名誉主委、《中华传染病杂志》《中华实验和临床感染病杂志》《中国肝脏病杂志》《国际流行病传染病杂志》《临床肝胆病杂志》《临床荟萃》《河北医科大学学报》编委。从事传染病医疗、教学、科研30年。在各种常见传染病诊治方面积累了丰富的经验，尤其是疑难及危重症肝病及各种并发症的救治、长期不明原因的发热、黄疸、肝脾肿大等诊治方面。

甄真教授肝脏疾病并发中枢神经系统病变诊断思路河北医科大学第三医院感染科甄真2神经系统组成3脑神经间脑神经系统受损的主要表现意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷高级智能障碍：语言、理解力、计算力、定向力、记忆力精神状态：认知、情感、意志、行为、性格颅神经受损（视神经、面神经)上、下运动神经元瘫痪锥体外系受损：肌张力变化不自主运动前庭-小脑系统：共济失调感觉障碍自主神经功能障碍高级神经活动障碍运动、感觉和反射障碍4神经系统疾病诊断思路定向诊断——是否神经系统疾病？定位诊断——什么结构/部位受损？定性诊断——病变是什么性质？全面详细地询问病史全面反复细致的查体必要的实验室及影像学检查有哪些异常？5病损水平：

中枢性（脑、脊髓）周围性（周围神经、肌肉）

病变的空间分布：

局灶性多灶性播散性系统性定位诊断原则

一元论原则首发症状常提示病变部位6不同部位病损的临床特点肌肉疾病特点肌无力（下运动神经元瘫痪，近端明显，多对称）肌萎缩或假性肥大肌痛无感觉障碍7周围神经疾病特点神经支配范围内有：下运动神经元瘫痪感觉障碍植物神经障碍8不同部位病损的临床特点脊髓损害的临床表现传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性感觉障碍括约肌功能障碍无脑、脑神经功能障碍9不同部位病损的临床特点横贯性损害半切损害传导束性损害节段性损害脑部损害的临床表现脑干——交叉性麻痹大脑——高级神经活动失调内囊——三偏小脑——共济失调眼震构音障碍肌张力低基底节——肌张力变化、不自主运动10不同部位病损的临床特点大脑半球损害的表现病损部位

主要表现

额叶中央前回(运动)

前部额中回后部额下回后部顶叶中央后回(感觉）左角右顶单瘫（破坏-病灶侧）精神障碍（智能障碍为主）同向斜视运动性失语（优势侧）中枢性感觉障碍古茨曼综合征体象障碍11不同部位病损的临床特点颞叶

(精神)颞上回后部颞中下回后部枕叶视觉中枢(视觉)

精神障碍(情感障碍为主）感觉性失语（优势侧）命名性失语（优势侧）视野缺损、皮层盲旧纹状体（苍白球）病变：

肌张力增高运动减少静止期震颤新纹状体（壳核、尾状核）病变

肌张力降低运动增多基底节损害的表现12不同部位病损的临床特点神经系统疾病的病因学分类1、感染性2、外伤3、血管性4、肿瘤5、遗传性6、中毒性7、脱髓鞘性8、变性病9、代谢性10、系统疾病并发神经系统损害13定性诊断肝脏病变引起的脑和脊髓损害①肝豆状核变性，具有家族遗传性；②慢性肝脑或脊髓变性，为后天获得性损害；③肝性脑病为肝功衰竭所致的肝性昏迷。李大年主编《现代神经内科学》（2002）1415慢性肝脑或脊髓变性均为后天获得性损害，分别称为获得性肝脑变性和肝性脊髓病均由慢性肝病及门-体静脉分流引起的一种不可逆的中枢神经系统表现发病机制有所不同，但病因相似，可能为同一疾病的不同临床阶段均无特效治疗，以治疗原发病及对症治疗为主。早期肝移植是行之有效的治疗的最佳选择肝性霞脊髓猾病(h弟ep侦at隆ic伐m画ye壁lo盲pa摧th衬y.吴HM邀)肝性旅脊髓遥病肝性填脊髓富病是记多种扯肝病效引起庸的颈妥髓以司下脊恋髓侧慨索脱降髓鞘作病变表现毅为肢洋体缓扎慢进籍行性恳对称丈性痉乔挛性怨瘫痪块。主要节发生储在肝很病终思末期忧的少剖见的阵神经速系统哑并发专症。17病这因门体杆分流矛相关慢性味肝病被，终捏末期泳肝病门-体静饿脉分瞧流术绘后自发挣形成浑地门茶体分生流后慕（腹夜壁静波脉曲粱张，隐食道伏静脉稼曲张听等）无门-体分坡流（肝功夜能不勿全可狸能为昏共同慈病因坊）急、僵慢性花肝病酒精殃性脂菊肪肝重症滚肝炎先天炸性肝慕纤维喇化肝豆枯状核辽变性：18发病鸡机制1、慢性剧中毒驾学说2、营疮养不吊良学链说（VB族缺饱乏、捞血供万异常浙）3、免泪疫因栏子学避说4、锰搏代谢笼异常19慢性弟中毒闻学说有毒茂物质签：氨辈，硫就醇，滨短链克脂肪著酸等锻。20氨主逮要通贝过阻活碍氧梨化磷窗酸化泡偶联断，干扰哥神经鸦组织幕能量。高血钞氨使烛脑中瞎运动否皮质补贝兹(B衬et意z)细胞帅退变搅和数互目减少，班导致怠由Be板tz细胞疤的纤想维下耍行汇见集成歪的皮浮质脊迫髓束的系君统变截性及砌功能易障碍扯。直接既与神茫经元收细胞量膜或工突触贡部位默结合辛，影恨响细宵胞膜垒电生理效晴应。在突酱触部晶位与挨正常曲神经葵传导芝递质请，如冲多巴铜胺，卵５羟吃色胺结合睡影响锐神经胶冲动办传递除本刘身的冷毒性唤作用扁外，纱它们窃相互势间的溉协同朝作用哪均可柴致HM的发驱生与护发展毁。维生喂素Ｂ谱族缺被乏维生见素Ｂ1：糖追氧化妨受阻蜂，能邻量供熊应下已降，换神经颂组织糕变性犹水肿铜。维生尸素Ｂ6：影绿响脂镰肪酸换中间勺代谢斑，干逝扰三茶羧酸阳循环娇致髓摘鞘蛋灶白，鞋磷脂屿缺乏勺。维生悄素Ｂ12：脊芹髓侧生索、炸后索浴慢性全变性科，致盏脱髓补鞘病宴变。21当长屡期肝蔽硬化量和门骡脉高僻压时巴，肠隐肝循辽环被仇破坏茄，维虾生素B族吸分收、穷储备菊及利践用障许碍，绿以致饺于严扫重缺他乏，逃影响膀神经它细胞醒能量欢供应手。血供挥障碍脊髓则的血炎液的筋供应依呈节所段性靠分布名，有炕不同市的来司源，利如其城中任续何1支血愚供异婆常均厕可致絮脊髓多病变牵。危险脸区在珍第1-抛4胸节语、第1腰节隙。HM病变既多在防胸、扯腰部束与危驳险区震基本摊吻合飞。另外隔，长细期的祝门静坊脉高需压，袭致胸摸腰段呢椎静篮脉丛顺淤血营，同掉时因财肝硬珠化而顶发生节动脉位低氧垒血症彻，使迈胸、泥腰段陕的脊吃髓、旨脊膜责发生岭慢性撕缺血锋缺氧示，以邻至于矩变性冻坏死课，也平能引砖起HM。22免疫秒因子恼学说慢性席肝病伐多为粘嗜肝腾病毒须所致喷，再估加免席疫复女合物景的共惯同作摆用，未在补垒体的奥参与逝下引向发结财节性译多动页脉炎蚀而致HM。23锰（Mn）代机谢异应常大脑斯苍白完球，呜黑质杂，脊首髓含沙量增闭高。与多肉巴胺议受体狼结合夸导致队毒性踩反应廉。与脊她髓MR受IT1Wi信号床改变怀相吻丈合。但尚帆待更六多病筐例证但实。络合盟锰在泼脊髓砍沉积谱致HM，依富据：24病鹊理典型穷的病砌理变眉化为单颈段议以下鹊脊髓模侧索战对称赠性脱寺髓鞘膝病变王，以袋皮质号脊髓济束为枕著，脾由颈甜膨大余向远唱端逐舌渐加破重，滋以胸贪、腰头段明爱显。伴神架经轴禾索的狠变性竭、脱店失及舱神经贼纤维语的明楼显减田少，有而代雅以神芦经胶革质细抗胞充搜填。皮层灭基底收节区早海绵去样变夸性，相大脑地及小享脑皮僚层、花基底绢节可Al淋zh侦ei面me塑r臂II型细言胞增棋生，革部分境患者予存在禽脑皮臂层Be接ta细胞娇减少且。病汇变部才位尤景其是于脊髓档后索每、脊灭髓小捐脑束初有较树轻的炕变性灭改变。25早期药病理线改变办为脱灯髓鞘折，后情期严椅重时酷会产果生轴勉突的蓝损伤底，皮易质运遣动神干经元鸦损伤变可能黑为继禾发改筑变，波造正成皮转质脊补髓侧辉束的颂自远蜓端逆更行发施展的贪损伤辰，可牛累及时脑干舟和内旱襄。临床纠表现发病棋率：HM占肝久病2-泪4%，平闹均2.惑5%。年龄笑：11糟-6伤9岁幅，平躁均48岁。肝硬冒化自争发门的体分融流者成多在怀黄疸汉、腹光膜炎值出现搜后5年左移右并跟发HM。门-体分妥流后心数年-1泻0年并础发HM。急、芽慢性肃肝病绞、酒怖精性桥脂肪板肝等妙多在啄肝病蠢活动历期发井病。26HM与肝重性脑幸病多发腐生在勒肝性闯脑病辩之后淹。文献柔指出鄙：14筹%在脑修病之窜前。52碗%在脑带病之弯后。6%同时吃发生恰。8%未出帐现肝批性脑湾病。肖文施斌：酷中国司实用泊医药齿。06筒.0盏5.框4527HM与下底肢痉轰挛性吴瘫痪起病匀时严裁重程秀度与惨进展握速度渴各异小。多嗓数症酒状较草重且占为不吩可逆搞性。早期平：下腹肢沉狸重感做，抬建腿困兔难，鸦呈剪辱刀样泪步态占。逐龙渐为驱双下旺肢痉传挛性筛完全五性截斥瘫。多数眯仅累膝及两浅下肢该，少看数进饶展为扇四肢演，肌直张力留高，转肌力戚下降泳。椎体检束征既阳性鉴，病裂理反胀射阳费性。髌阵奇挛、绞踝阵椅挛阳盗性。一般夫无感索觉障跳碍，浴罕见编感觉漫平面峰缺失帮。无碎括约鞠肌障考碍。28肝性交脊髓张病99夕3例的Me武ta分析临床我分期神经腐症状托前期主要柱为肝虾病表陪现亚临浓床期：肝吧硬化汪并发叨可有积此期喊，即政亚临劣床肝掀性脑绩病期隙不易父被察碎觉，餐数字期连接洲试验夸、视歼觉诱葬发电棚位检构查结拼果阳泪性；肝性右脑病辉期：可芦反复峡出现外一过峰性肝饰性脑密病症退状；脊髓替病期蛙：缓慢休出现仓进行螺性加揉重的钻脊髓彻症状精，早胀期呈党伸直塌性痉剖挛性去瘫痪默，晚将期呈身屈曲统性截梳瘫。部分铺患者为只出航现神殖经症沙状前此期和楚脊髓接病期国内诵学者侵将HM分为絮四期殃：；30实验集室检痒查肝功旗能：含总胆蔬红素尝升高木，A/拜G倒置只，AA幼A/筹BC笛AA降至3.催0以下泪，NH3常升旦高。脑脊仿液：箭基本筛正常热。乳酸以脱氢材酶、令肌酸转磷酸祸激酶吗正常葡。31影像水学检昌查脑电乐图：蒜广泛帆中度斜异常述。神猾经传匠导速奖度潜竿伏期俘延长立。肌电婶图：孔上运存动神单经元趟损害骂。躯体手感觉脸诱发餐电位讽：神默经传僚导速馆度潜踢伏期巡寿延长擦。运动枣诱发萝电位(M薪EP除)：表听现为番严重两的神办经生备理学绸异常史。MR奋I：大正脑苍蒜白球掀，桥碍脑对采称分匹布的T1Wi像高由信号蔽，颈编胸髓T1Wi异常料信号塘。32诊认断有急贿慢性乳肝病泊史和夜临床而表现居及肝森功异晒常、景可有厉反复涌发作斑的肝勇性脑令病；肢有门躲体静筑脉分敬流（刷手术连或自廉然分紧流史泻）；有起乞病隐餐袭、贿发展渠缓慢冰、进邮行性筝的以孕双下垮肢为刊主的稳不完肠全性缩慧痉挛仍性截稼瘫，恳双下殖肢肌勒力减摊退，杨肌张乐力增颂高，呆腱反炕射亢羡进，浇锥体讨束征械阳性糕，一释般无遇肌萎欣缩、绍感觉逝障碍爪、括巷约肌敌功能冷障碍境；脑脊罢液正饿常，案肌电偿图呈泡上运钓动神肚经元亦损害扔，脊孩髓MR角I正常穗或颈祥胸髓极的MR蒜I充T1陆Wi像异锹常；排除爬其它缎原因乱所致咽的脊版髓病营变。33鉴别善诊断脊髓乱亚急惯性联补合变范性：广维生线素B12缺乏改所致湿。脊髓绣多发街性硬资化症渔：多帽于40岁后仓发病镜无缓乞解。遗传帝性痉膛挛性膀截瘫啊：有异家族培史，乌儿童问期发斯病有役基因X链的尘隐性贤遗传尾。原发救性脊昏髓侧余索硬源化症睬：多踏于中难年发考病，佩有皮呼质延略髓束萌损害盟。急性拉脊髓罢炎：脾多为叙病毒雷感染耍所致村。获得照性慢刚性肝艘脑变仅性（盖非Wi甲ls悔on病）拦。脊髓味血管慎畸形届或占适位性患病变剪。34治多疗病因垒治疗痒：如追抗病旨毒治傻疗、押戒酒却等。饮食葬、营承养：鼠有肝倒性脑婆病者历应限号制蛋鉴白入怕量，30克/日，界且应正以植遇物蛋盐白为狂主。降低络血NH3：内剖服乳卧果糖均，新宁霉素辅等。途精氨顾酸，郊六合凭氨基光酸静情脉点南滴。补充病维生灭素Ｂ1、Ｂ6、Ｂ12、辅酶A，AT足P，肌摊苷等侍。微循阶环改袍善剂锡：丹拖参，刮前列并腺素而。针灸衬，按璃摩，诵物理忽治疗扎。中医撇中药尚无单特效饰疗法布，需毁行综牵合治注疗35获得项性肝槽脑变肢性AH脂CD是由经慢性拳肝病陷及门-体静障脉分柔流引代起的衔一种谅不可伸逆的锥体嗓外系综合动征,临床揭上较理少见躲。常争见于屋肝炎成后肝破硬化做、酒搬精性金肝硬康化等发病涝机制键复杂,临床葱表现熄以及啊病理陵变化杀虽具鸣有特犯征性,但是默缺乏旋特异弹性。MR罢I表现阵具有拌明显变的特事异性,在AH燃CD的诊草断中稠起重烤要作挺用Ac停qu土ir葵ed境h蜓ep己at小oc垃er涌eb排ra治l勾de惊ge局ne锁ra培ti古on（AH滥CD往)AH晨CD临床东表现精神列神经士症状该：情感顶淡漠馆、嗜琴睡及近认知娱能力寒障碍堵、有催时可玩造成滋痴呆支。运动轧机能乳亢进超的锥尼体外读系综使合征：震颤（伸展犯手臂调的震寻颤、宅面部织及四犯肢颤系动或诱轻微扁步态丹不稳璃）、舞有蹈徐城动症第、肌姓阵挛枕、张朽力障诱碍、绳僵直季、构凑音障宣碍、掩共济引失调闲。其他臭少见捉体征网：强直脊、抓倾握反聪射、逃眼球券震颤宏、意先向肌爸阵挛本以及誉痉挛基性下晴肢轻毕瘫等旬。37发病掠机制氨中垫毒：氨可悟以通梯过不肯同作京用机虚制产课生神袋经毒利性作住用,破坏复抑制呜性和誓兴奋赞性神抗经递陈质传昼递,干扰浅谷氨弓酸和茄多巴雁胺能揪的神伙经传醒递。锰沉涛积是AH大CD的主婶要致答病因夏素,AH域CD患者钞的血千液和乏脑脊词液中唱锰的垂水平绿可以皆是正傅常值钞的数唉倍。眠尸检恢发现,肝硬丑化患时者脑巾部特轿别是铲苍白任球,锰含排量明勤显增掘加。昨锰的淋含量尽与MR瘦I信号墨强度杯相关盼。锰矛的神厉经毒贵性主俊要是食导致例椎体秩外系绑症状,类似安帕金边森病奖。38AH浑CD的病罗理特己征星形档细胞惩和二出乙基敏溴乙泄酰胺绝的改街变,主要咐位于狸大脑摄皮质贸和邻买近的斤白质侧、小续脑皮叨质、周基底写神经笨节、个齿状凯核和湾脑干,脊髓替少见沸。Al叹zh支ei卖me疼rⅡ型星摇形细缩慧胞增万生,细胞赌核增竿大,染色衔质靠滋近核捷膜聚睛集,细胞没核内获糖原穿沉积,部分Al门zh迎ei旁me懒rⅡ型细旗胞含翁有脂暗褐素洪成分,可能优是T1加权网成(T易1W农I塌)出现著高信饼号的册基础糖。二乙念基溴塌乙酰斤胺缺采失的宽严重鸦度可创以在朗一定阻程度叨上反伴映临于床症斩状的缸可逆孟性,已报稳道的抹有神笔经元油斑片神状变窄性、蹄微小钥气泡粮形成韵和假价性片雾状坏华死。上述摆病理现改变挑无明抢显特气异性,也可悲见于焦肝豆银状核谈变性剩的患品者。国际忌内科临学杂见志20药08年12月第35卷第12期·7冠27茅·39AH坐CD的影绪像学原改变豆状货核、变尾状寄核、呼丘脑身底部卷、红扬核和益脑垂甲体的T1怨WI高强障度信福号,（可托能与专顺磁更性物术质如蹄锰的匹沉积麻有关;）在额职部和狗顶骨还区,常可盐检测清到皮嚼质萎疤缩。典型任的T2认WI的高撤强度君信号睡偶见皂于小勉脑中陷脚、田皮质姜下和护深部嗽白质,这可艰能是层由脑束桥外潜脱髓曾鞘造芬成的障。其他零影像酒学检旅查如CT等常车无异偿常发肿现。40AH召CD与肝江性脑犬病的询鉴别肝性炮脑病荐是严隔重肝庄病引绝起的清、以残代谢奸紊乱易为基剪础的愈中枢配神经哑系统嚷功能址失调休的综豪合征兼。主要年临床桃表现怨为意波识障仁碍、塌性格移改变刊、行像为失严常和避昏迷桨。最匹具特晌征性终的神颜经系湾统体远征为相“扑莫翼样怖震颤亩”,还表呆现为歇肌张惩力增话高、珠运动诵速度酬降低烈、快收速变矩换运罪动能俘力降污低、酬共济亦失调筹、深常腱反借射增私强和沸体位存反射躁受损摸等。闲待病争情恢召复后,神经班精神备症状赠随即竹消失,一般珠不伴叼有器品质性储神经革系统吵损害罗。肝性浑脑病公的MR塘I表现脖较早,在无橡临床箱表现更时即暴可出觉现苍佣白球谱的对援称性T1键WI高信石号,进一喇步可醒见白翻质和森其他赛锥体志外系蛾结构古信号绢都增拳强,当肝眼功能耻恶化颜时异寇常信居号更振明显,在肝毒移植坦后消症退。沈但MR珠I的表感现无歪特异剂性,也可对见于页其他诊脑部啊疾病巧。41AH档CD与肝昏豆状厨核变灭性的菠鉴别Wi编ls戒on民′d棒is雹ea度se眨,是一乌种铜优代谢屠障碍掌的常估染色宁体隐牵性遗粮传疾汪病,多起减病缓兆慢,主要祖以细普微震寺颤、钻轻微脏言语离不清览或动糊作缓鸭慢为位首发睬症状,