医学专题-COPD患者如何使用无创呼吸机

COPD患者(huànzhě)如何使用无创呼吸机

张芳芳第一页，共二十七页。编辑课件COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症(yánzhèng)反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。支气管哮喘气流受限的特点？第二页，共二十七页。编辑课件外因1.吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关2.职业粉尘＆化学物质：3.空气污染4.感染：重要(zhòngyào)因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：气候因素社会经济状态

内因局部抵抗力下降遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神经功能失调，营养不良等病因(bìngyīn)与发病机制第三页，共二十七页。编辑课件支气管慢性炎症→管腔狭窄→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→小支气管软骨破坏→失去支架作用→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→白细胞、巨噬细胞↑→弹性蛋白酶、蛋白分解酶↑→损害(sǔnhài)肺组织、肺泡壁↑→肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压→血供↓→营养障碍→弹性↓→肺气肿发生发病(fābìng)机理第四页，共二十七页。编辑课件主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变气道粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道重塑气道阻塞“三联症”：气道、肺实质、血管改变呼气(hūqì)气流受限是COPD病理改变的标志电镜下纤毛(xiānmáo)病理(bìnglǐ)改变第五页，共二十七页。编辑课件气道重塑是发生气流受限的主要病理(bìnglǐ)基础病理(bìnglǐ)生理第六页，共二十七页。编辑课件

慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”＋进行性呼吸困难咳：慢性咳嗽，以晨起为著痰：白色泡沫状或粘液浆液性喘：喘息和胸闷炎：反复(fǎnfù)感染发炎，迁延不愈气短或呼吸困难临床表现慢支肺气肿第七页，共二十七页。编辑课件急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）

短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，

呈脓性或黏液(niányè)脓性，可伴发热等症状。

最常见原因是感染稳定期：

患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

2项以上(yǐshàng)症状即可病程(bìngchéng)分期第八页，共二十七页。编辑课件0（高危）

COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常Ⅰ（轻度）FEV1/FVC<70%有或无慢性咳嗽、

FEV1≥80%预计值咳痰症状Ⅱ（中度FEV1/FVC<70% 常伴咳嗽、咳痰

50%≤FEV1<80% 活动后呼吸困难症状Ⅲ（重度）FEV1/FVC<70% 常伴咳嗽、咳痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困难症状，AEⅣ（极重度）FEV1/FVC<70%伴慢性呼衰，可合并

FEV1<30%orFEV1<50%，肺心病及右心衰严重(yánzhòng)程度分级及标准一秒用力呼气容积：吸气(xīqì)至肺总量后1s内快速呼出气量用力(yònglì)肺活量第九页，共二十七页。编辑课件处理(chǔlǐ)要点Treatment稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（β2受体激动剂

、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物(yàowù)呼吸兴奋剂机械通气治疗(zhìliáo)要点第十页，共二十七页。编辑课件长期(chángqī)家庭氧疗（LTOT）益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。具体指征是：(1)PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有(méiyǒu)高碳酸血症。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55％)。方案：鼻导管流量1－2L/min，15h以上/天长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。第十一页，共二十七页。编辑课件

AECOPD应用(yìngyòng)NPPV益处：降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。应用指征(至少(zhìshǎo)符合其中2项)：

中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中毒（PH7.30~7.35）高碳酸血症（PaCO245~60mmHg)RR≥25次/分

治疗时间和疗程，每天治疗时间和总治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次夜间NIPPV：纠正夜间的低氧及低通气长期NIPPV第十二页，共二十七页。编辑课件如何(rúhé)实施NIPPV选择什么样的呼吸机？如何选择面罩(miànzhào)？如何设置参数？第十三页，共二十七页。编辑课件呼吸机的选择(xuǎnzé)第十四页，共二十七页。编辑课件面罩(miànzhào)选择面罩类型：鼻罩（NasalMask）口鼻罩（OronasalMask）全脸面罩（TotalFaceMask）鼻塞（一般(yībān)用于新生儿和小儿）鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。第十五页，共二十七页。编辑课件漏气(lòuqì)接头PEV平台(píngtái)漏气阀WhisperSwivelII静音(jìnɡyīn)漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。第十六页，共二十七页。编辑课件湿化器H2HC100第十七页，共二十七页。编辑课件COPD患者常用(chánɡyònɡ)模式及参数设置S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式IPAP10-12cmH2O并逐渐(zhújiàn)递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20cmH2OEPAP4-5cmH2O呼吸频率为14-15次/分I：E为1：3压力上升时间（RiseTime）0.05～0.1s吸气时间（Ti）氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60%第十八页，共二十七页。编辑课件操作步骤（一）区分不同类型的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。（二）与患者的交流只要病情允许(yǔnxǔ)，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。第十九页，共二十七页。编辑课件（三）适应性连接适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意(zhùyì)上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。第二十页，共二十七页。编辑课件（四）通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。（五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作(dòngzuò)所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作(dòngzuò)是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。第二十一页，共二十七页。编辑课件

操作步骤

操作步骤要点1评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析2备齐用物携至病人床旁,核对病人严格查对制度,杜绝发生差错3解释安置无创呼吸机的目的、注意事项消除顾虑,取得合作4协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头稍向后仰5连接氧源及电源

6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐湿化液为无菌蒸馏水7将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象8启动呼吸机并调节湿化档位

9调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间以及呼吸频率、吸气时间10按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩11固定面罩/鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧头带固定松紧度合适，面罩压迫处可提前准备好减压敷料12观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人依从性13整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖.第二十二页，共二十七页。编辑课件监测内容

生命体征、神志、主诉等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间(shíjiān)、漏气量等血气结果和血氧饱和度SpO2等并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等第二十三页，共二十七页。编辑课件

常见问题及处理(chǔlǐ)常见问题可能的原因解决办法漏气①鼻面罩型号不适合。②固定带过松。③管道接头脱落、集液瓶未拧紧。①更换鼻面罩。②调整固定带。③检查各连接。鼻面部压伤①鼻面罩固定带过紧。②长时间受压。①以能放一横指为宜。②间断放松鼻面罩，使用硅胶或气垫面罩。③鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。口鼻咽干燥①湿化不良。②使用鼻罩又有经口漏气时。间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。胃肠胀气①气道压力高（IPAP>25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力）。②张口呼吸，反复咽气。①适当减小吸气压。②使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要时行胃肠减压。人机对抗①患者紧张。②模式不适合或参数设置不合理。③漏气过大。④机器故障。①有效的心理护理。②选择合理通气模式，正确设置参数。③处理漏气。④维修呼吸机。

呼吸困难不改善或加重①精神紧张恐惧。②EPAP过高，影响血流动力学或支持压力不足；氧浓度过低。③可能存在未发现的禁忌症。④连接错误。①辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。②调节参数和氧浓度。③排除禁忌征，如未经引流的气胸。