院内讲座(阑尾炎)

院内讲座(阑尾炎)第一页，共66页。Appendicitis（前言）据统计：急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的1－15％，仍是外科急腹症的首位多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。急性阑尾炎仅有50-60%临床症状典型，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率。因此，如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。2第二页，共66页。学习目标1.阑尾解剖2.发病机制3.临床分型4.鉴别诊断5.超声表现第三页，共66页。阑尾解剖1.位于右侧髂窝内，是一条细长的盲管，长约5~7cm，直径0.5cm。2.阑尾粘膜及粘膜下含有丰富的淋巴组织。3.阑尾动脉为一终末动脉，无侧枝循环。4.阑尾根部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。4第四页，共66页。阑尾位置1.阑尾本身也可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸至骨盆腔入口处等。2.根据国内体质调查资料，阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。3.由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。5第五页，共66页。发病机制（一）阑尾管腔的阻塞：1.淋巴滤泡的增生。2.粪石阻塞。3.其他异物。4.阑尾本身的解剖结构。（二）细菌感染1.直接侵犯2.血源性感染3.周围感染蔓延（三）神经反射6第六页，共66页。病理类型一、急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显7第七页，共66页。二、急性化脓性阑尾炎阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展8第八页，共66页。三、穿孔性阑尾炎一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性9第九页，共66页。四、阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿10第十页，共66页。诊断与鉴别诊断11第十一页，共66页。临床表现转移性右下腹痛胃肠道症状全身症状症状第十二页，共66页。体征右下腹部压痛腹膜刺激证右下腹部可能触及包块13第十三页，共66页。要与内科急腹症鉴别的疾病1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。14第十四页，共66页。需要与妇产科急腹症鉴别的疾病（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。15第十五页，共66页。需要与外科急腹症鉴别的疾病（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。(3)急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。16第十六页，共66页。其中一半以上的疾病可借助超声进行鉴别：1.急性肠系膜淋巴结炎。2.右侧输卵管妊娠3.卵巢囊肿扭转4.卵巢滤泡破裂5.急性附件炎6.急性胆囊炎、胆石症7.右侧输尿管结石17第十七页，共66页。超声诊断急性阑尾炎？18第十八页，共66页。临床医师的疑惑超声诊断急性阑尾炎？能做？不能做？怎么做？优势在哪？第十九页，共66页。能做！1.首先能帮助排除一半以上的鉴别诊断疾病。2.技术提升：高频探头可直接观察到阑尾。3.实践探索：近几年来，经过许多专家前辈的努力专研，已经有一套完整的检查和诊断方法。20第二十页，共66页。优势1.方便、快捷、无需特殊准备2.无创，无痛苦、患者容易接受3.无辐射4.可重复检查（复查治疗效果方便）5.价格便宜（85+8=93元）21第二十一页，共66页。如何做？22第二十二页，共66页。急性阑尾炎的超声改变1、认识正常阑尾2、诊断阑尾炎的超声标准3、阑尾炎性包块4、超声诊断阑尾炎的误区5、鉴别诊断23第二十三页，共66页。一、正常阑尾A：

长轴。

可移动,管腔塌陷,可以含气或者粪石,很少量液体.B横切面

前后方向的外径一般不超过6mm，

显示为卵圆形、而不是圆形。

远端内可见气体，伴有混响效应。侧方箭头为髂外动脉24第二十四页，共66页。正常阑尾壁层次从管腔到浆膜为强弱交替的三层回声；

内层为高回声粘膜下层。

中层为低回声肌层。外层为高回声浆膜层。25第二十五页，共66页。阑尾的测量正常阑尾粘膜层厚小于3mm，前后径小于6mm，可压缩性，右侧为加压后。细小管状结构、盲端、可压缩、没有多普勒信号、周围没有炎性脂肪包绕。26第二十六页，共66页。二、阑尾炎超声表现

1、阑尾直径>6mm2、不可压缩性（腔内张力大）3、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物4、最初管壁层次保持不变，

但是炎症越重、壁层次的破坏越多

5、阑尾周边血流信号丰富6、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；

更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；7、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。

27第二十七页，共66页。标准1——直径大于6mm

外径6mm、敏感性100%，特异性68%。外径7mm作为阈值，敏感性94%，特异性88%。28第二十八页，共66页。标准2——不可压缩性炎性阑尾管腔扩张13mm、不可压缩邻近回肠可压缩阑尾管腔内可见脓汁。第二十九页，共66页。标准2——不可压缩性30%管腔内粪石梗阻阑尾炎的病因由于管腔梗阻造成，梗阻原因有壁感染肿胀、粪石、淋巴增生、食物残留和其他少见原因。30第三十页，共66页。标准3——壁增厚正常阑尾粘膜层厚度小于3mm，壁增厚是阑尾炎超声的重要指标。高回声的粘膜下层增厚，是粘膜下层水肿的特征。第三十一页，共66页。标准3——管腔积脓没有显著的壁增厚，但是管腔扩张，充满脓性内容物。32第三十二页，共66页。标准4——壁层次Earlyuncomplicatedacuteappendicitis.长轴切面，失去三层清晰结构。阑尾肿胀，粘膜下层不清晰，中断。33第三十三页，共66页。标准4——壁层次化脓性阑尾炎壁层次模糊，高回声的粘膜下层部分破坏严重腔内充满液性暗区（脓液）观察粘膜下层高回声层的存在对于判断是否化脓性阑尾炎非常重要34第三十四页，共66页。标准4——壁层次A,横切面扫查:

白箭，粘膜下回声局限性消失，提示局部坏疽性改变。

黑箭部分粘膜下层是完整的，提示非全周性坏疽性阑尾炎。

三角箭头为髂外动脉。B,镜下显示：

黑箭，坏疽性阑尾炎伴有粘膜坏死，

白箭,肌层固有层全层化脓性炎症，

箭头，周围软组织，双头箭，弥漫性壁增厚。35第三十五页，共66页。标准5——血流信号丰富acuteuncomplicatedappendicitis.急性单纯性阑尾炎A,长箭头--长轴阑尾扩张，短箭头---多发粪石。B,阑尾壁内明显的血流信号，提示急性阑尾炎。36第三十六页，共66页。标准6——周围脂肪回声增强发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪，

周围脂肪肿胀、回声增强、可压缩性差。

图中可见：周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。37第三十七页，共66页。标准6——周围脂肪回声增强阑尾横断面，由于阑尾走行弯曲，阑尾可见2次，阑尾周围系膜和网膜脂肪的炎性改变。38第三十八页，共66页。标准6——周围脂肪回声增强化脓性阑尾炎A,阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。第三十九页，共66页。标准6——周围脂肪回声增强坏疽性阑尾炎A,短轴切面：周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。B,矢状切面

：周围脂肪回声增强，

40第四十页，共66页。标准7——盲肠、回肠壁增厚A,盲肠(‘‘C’’)横切面，白箭，盲肠粘膜下层明显增厚，回声增强，提示盲肠粘膜下层水肿B,横切面:盲肠内血流信号增加，提示充血水肿。C,横切面:长箭，周围脂肪回声增强，

41第四十一页，共66页。异位阑尾炎图1显示高位阑尾，位置位于肝下缘。

如果炎性阑尾远离正常位置，应该在体表进行标记。给手术切口的位置、大小和方向提供参考。42第四十二页，共66页。三、Appendicealmass阑尾包块阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。43第四十三页，共66页。Appendicealmass阑尾包块阑尾炎穿孔，横切面扫查阑尾区呈混合性包块回声。第四十四页，共66页。Appendicealmass阑尾包块CTandUS.阑尾穿孔周围脓肿。A,横切面超声：长箭，脓肿腔包绕粪石，

短箭粪石。包裹脓肿周围组织充血，血流丰富。B,CT黑箭，脓肿，白箭，阑尾。45第四十五页，共66页。Appendicealmass阑尾包块阑尾炎穿孔周围脓肿

A,液性暗区为脓肿。

周围高回声脂肪包裹形成脓肿壁。B,黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C,CT黑箭，脓肿；

白箭，包绕钙化粪石。46第四十六页，共66页。Appendicealmass阑尾包块阑尾周围脓肿A,低回声代表阑尾周围脓肿，

白箭-----粪石。B,白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。

黑箭，粪石，在脓肿腔内。47第四十七页，共66页。

四、超声诊断阑尾炎误区1Afalsepositivediagnosis

假阳性，正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm（但存在个体差异）误诊阑尾炎的情况往往是管径在7、8mm的临界状态，没有结合临床体征，症状和其他实验室检查，片面的以管径增宽作为唯一标准。阑尾可压缩性、可滑动，壁的层次，血流信号情况、周边炎性脂肪包裹等等、是判断阑尾是否正常最重要的特征。48第四十八页，共66页。LEFT:

正常阑尾RIGHT:

阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流、阑尾周围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织。阑尾7-8mm，CDFI显示壁充血有助于确定疑似病例。49第四十九页，共66页。超声诊断阑尾炎误区2Afalsenegative

假阴性多种原因可引起阑尾的显示不清：1.肠管扩张充满气体、影响阑尾显示。2.患者肥胖，透声差。3.阑尾腔内积气。4.检查者的经验不足。5.据统计：正常阑尾的显示率在60%左右所以，超声在阑尾区未见明显包块，不能直接排除阑尾炎，一定要结合临床！50第五十页，共66页。

炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体,难以识别,

51第五十一页，共66页。超声诊断阑尾炎误区3显示阑尾近端正常,但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视.52第五十二页，共66页。A,阑尾近端正常，粘膜层显示完整良好。B,黑箭，阑尾中段粘膜下轻度增厚，

白箭，远端粘膜下层局部消失，阑尾尖部坏死。53第五十三页，共66页。Gangrenoustipoftheappendix.阑尾尖端坏疽性炎症白箭，阑尾尖端坏死，粘膜下层局限性消失，缺乏血流信号。54第五十四页，共66页。超声诊断阑尾炎误区4如果女性患者右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾。进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊大网膜梗塞或者肠脂垂炎超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。55第五十五页，共66页。五、鉴别诊断56第五十六页，共66页。Mesentericadenitis肠系膜淋巴结炎同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结,长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部,无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾.第五十七页，共66页。Bacterialileocecitis细菌性回结肠炎

回肠末端壁和盲肠壁增厚，周围炎症脂肪未见

Fig6.-39-year-oldmanwithbacterialileocecitis.AandB,Sonographyshowsmoderatemuralthickeningoftheterminalileumandcecum,surroundedbynormalnoninflamedfat.Moderatemesentericlymphadenopathywasalsopresent(notshown).39岁男性，细菌