ecmo总论及插管技术课件

ECMO总论及插管技术Ø

20世纪30年代，Gibbon发明了体外循环机。Ø

20世纪50年代，体外循环应用于临床，开创了心外科。Ø

1956年，第一个膜式氧合器诞生并在临床上应用。Ø

1971年，Hill用Bramson膜肺对救治一位24岁多脏器损伤合并ARDS患者，历时75小时，并取得了成功。Ø

1972年，Bartlett用ECMO救治一2岁心脏术后严重心力衰竭的患儿，36小时成功脱机。Ø

1986年，建立ECMO的资料登记系统。Ø

2008年，在ECLS注册的开展ECMO的医院120家左右，每年开展ECMO约2000例。Ø

有效的改善低氧血症，排除二氧化碳Ø

长期的支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间Ø

避免长期高氧吸入所致的氧中毒Ø

避免机械通气所致的气道损伤Ø

治疗期间可用CRRT对机体内环境进行调节Ø

支持类型的选择Ø

动静脉插管的选择Ø

插管方式的选择Ø

插管技术Ø

插管中常见的问题Ø

建立并维持良好的血流进出体内通路是ECMO支持的关键Ø

正确、合理的插管方式以及良好的插管技术是血流出入通畅的保证Ø

ECMO插管根据支持类型、年龄、体重及具体临床情况不同，插管技术和方式也各异按照ECMO支持的方式和目的，可分为两种：①静脉—动脉ECMO（V—AECMO）②静脉—静脉ECMO（V—VECMO）V—AECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管注入体内，可维持较高的PaO2，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，常用的插管方式有三种：将静脉插管从股静脉置入，插管向上延伸至右房，引出的静脉血在氧合器中氧合，经泵驱动从股动脉注入体内。可将80%回心血引流至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。该方法在临床较为常用，但也存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点，另外肺循环血流骤然减少，使肺的血液淤滞，增加了肺部炎症和血栓形成的危险性。目前认为在ECMO治疗中维持一定的肺血流和肺动脉压力，有利于肺功能和结构的恢复。是目前婴幼儿ECMO最常用的方法。由于右颈部血管对插管有很强的耐受力，一般通过颈内静脉插管，经右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。优点是可降低肺动脉压力，依赖人工呼吸的成分少，适用于严重的呼吸衰竭者。不足之处为非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定，插管拔管操作复杂。②通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出。（一）灌注阻力的影响因素Ø

灌注阻力=Viscosity

x

Length4Ø

公式的直径指的是插管的内径，而非外径•

插管的商品型号是指外径(Frsize=1、影响静脉插管流量的因素以及选择插管的原则：在ECMO系统中，在容量足够的情况下，流量取决于插管的阻力。插管的阻力与插管的长度成正比与插管半径的四次方成反比。内径尽量的大，插管长度尽量短插管大小是根据其的外径划分的，相同尺寸的插管尽量选择管壁薄而坚固为佳，带有钢丝缠绕设计的插管弹性好，不容易发生折曲。文献中提及的“M值”是衡量插管性能的一种方法。具体解释为插管流量-阻力特性描述方法，根据“M值”可以大体估计出在特定压力下的流量。标准

“M值”以及流量值是在重力落差为100cm情况下测定的。Characteristicsof

Biomedicus®2TheseareGuidelines-IndividualPatientVariablesmustbeconsidered<2Kg

2-5Kg

5-10Kg※※1/4※※※※※※※※1/4※※20.8m222222Cannula(Fr

A8-10

A8-14Cannulaesizesfor

v-vECMO※※※※※※※※※※0.8-1.5m22222A:12-15A:12-15儿童的V-V方式ECMO经常使用薄壁双腔插管，这种类型插管具有两个独立的腔，分别起到引流、灌注功能，由于插管直径有限，所以该种插管在婴幼儿方面受到一定限制。另外这种薄壁双腔插管在临床使用过程中证明容易发生折曲。但随着材料技术的改进，以上缺点正逐步得以克服，双腔插管以其创伤小操作简便，将会在临床得到广泛应用，目前成人也开始使用这种插管。AvalonElite™Bi-CavalDualLumen（改进技术，减少再循环）（一）婴幼儿插管方式的选择（一）婴幼儿插管方式的选择婴幼儿的血管细小，所以插管尤其困难。插管的方式依据所选用ECMO的方式、体重以及具体的临床情况不同而不同。（1）如果心、肺功能均需要支持，推荐采用V-A方式。（2）非常小的婴幼儿，即使仅需呼吸支持，但插管困难时，也可以采用V-A方式ECMO。（一）婴幼儿插管方式的选择1）右颈内静脉--颈总动脉。婴幼儿的脑组织占体重比例较大，所以供应头部的血管相对较粗大，插管也相对比较容易。2）有时候也采用中心插管，这种方式的插管在流量较低的情况下容易导致左心室射血阻力增加，因为婴幼儿的升主动脉较细。（一）婴幼儿插管方式的选择①

通常采用双腔静脉插管，经由右颈内静脉插入右心房。这种插管取决于右颈内静脉的粗细，如右颈内静脉过细，将会给插管带来困难。②颈内--股静脉插管

可克服因颈内静脉过细而不能进行双腔插管。可将颈内静脉作为灌注管，股静脉作为引流管，虽然不利于引流，但可以减少再循环血量，能够较好的提高血氧饱和度。（二）儿童插管方式的选择大于10公斤的儿童与成人类似，他们的血管较粗，插管的方式有较多选择。（二）儿童插管方式的选择（三）成人插管方式的选择股动、静脉插管能够提供良好的远端灌注，但是对主动脉弓各分支以及降主动脉近段灌注差。在合并肺功能不全的情况下，心脏射血含氧量低，将会导致上半身缺氧。解决方法:①增加一个静脉灌注插管，将动脉血通过股静脉或者颈内静脉灌注到体内，这样就增加了右心室血的含氧量，有点像V-V方式ECMO，但是能够提供肺功能的支持。这种方式插管可能增加右心室负荷。②增加一个右腋动脉或颈动脉插管，改善脑以及上半身的氧合血供应。（三）成人插管方式的选择这种插管尤其适用于心脏功能不全同时合并肺功能不全的情况，其能对主动脉弓各分支以及远端提供良好的灌注，不足之处是提高了主动脉内的压力，增加了心脏的后负荷。中心插管适用于接受体外循环手术不能脱离体外循环机的病人，并且预计辅助时间较短，开胸心肺复苏等等。切开技术适用于各种插管方式。以颈内静脉、颈总动脉为例说明切开技术。（1）体位：病人取仰卧位，头偏向左侧。（2）切口：在颈部锁骨上方一横指处，右胸锁乳突肌下部做大约2-3厘米长度横切口。（1）放置插管（2）固定插管（3）连接管道（2）放置导丝注射肝素后，将插管通过导芯直视下插入静脉，插管动脉口须朝向三尖瓣，使进入体内的动脉血大部分进入三尖瓣，减少再循环。从插管进入皮肤处到插管尖端大约是6-9厘米。不管任何年龄段的病人，在左心功能非常差的情况下，由于左心室不能有效的将左心内血液射出，导致左心室涨满不利于心功能恢复，需要安置左心房引流管，将血液引流至静脉端，然后通过泵泵入体内。新生儿颈内静脉拔管后可以结扎，一般情况下病人能够耐受，但是容易造成一些脑部并发症。静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血，最多静脉会有狭窄，而不至于堵塞，有条件的也可以修补静脉，需要有牛心包或者自体心包。股静脉不能结扎，拔管后必须恢复股静脉通畅。颈总动脉拔管需要对病人进行肝素化，阻断插管部位血管。婴幼儿可安全结扎颈动脉远端，儿童和成人可以用滑线缝合血管壁切口，或者用生物材料修补血管壁，股动脉的处理同颈总动脉。（一）静脉系统或引流管常见的问题（二）动脉系统常见的问题（一）静脉系统或引流管常见的问题1）在新生儿或者儿童，因为静脉过细，插管相对较粗；病人容量不足；切口较小，静脉游离不充分等情况都会导致静脉插管困难。2）有时候患者的头过伸或者扭曲过度，致使锁骨或者第一肋骨阻碍静脉插管的进入，也会造成颈内静脉插管困难。3）气胸、膈疝以及胸腔积液也可以导致纵膈严重移位，致使插管困难4）成人的股静脉插管困难比较少见，注意正确使用导丝、导芯，多数能够顺利插入。新生儿插管时，由于血管较细小，插管困难，容易导致静脉破裂，使插管更为困难。这种情况下要想安全快速插管，最重要的是使用阻断钳控制血管。使用导丝引导置管，缝置牵引线，静脉套带等等，都有助于插管。拔管时结扎荷包线止血，如果静脉破裂不能进行插管，可改为中心插管。1）颈静脉引流不畅导致灌注流量不够，不能提供满意的支持。常见原因：管路扭曲，插管位置不当，容量不足。排除方法：检查管路是否通畅，胸部X线检查确定插管位置是否合适，必要时调整插管位置，补足容量。2）成人股静脉引流不畅，可造成插管下肢坏死，通常下肢肿胀较重，多在短期发生。解决办法：选择合适口径静脉插管，静脉插管过粗常导致静脉引流不畅；缝置荷包进行静脉插管，不阻断插管远端静脉。（一）静脉系统或引流管常见的问题3）严密监测：辅助初期每一小时测量插管下肢固定位置的周径，并做记录；严密观察插管下肢温度、颜色、以及甲床血运。或者行插管下肢插管远端超声检查，密切关注插管远端血供。（二）动脉系统常见的问题1、股动脉插管情况下肢体远端易发生缺血。虽然存在髋关节动脉网作为插管远端下肢的侧枝