急性盂肱关节脱位及骨折

急性盂肱关节脱位及骨折肩部正常运动肱骨上举180°盂肱关节：120°肩胛骨：60°锁骨：肩锁关节：20°胸锁关节：40°稳定结构及机制关节囊：盂肱上、中、下韧带负压：-4mmHg肌肉：内层：肩袖

外层：三角肌大园肌胸大肌关节盂脱位分类病因创伤性非创伤性神经肌肉源性微创性稳定程度脱位半脱位脱位分类次数急性反复性方向单方向：前

后下多方向急性盂肱关节脱位前脱位95％喙突下锁骨下盂下胸腔内急性盂肱关节脱位发生机制间接暴力：外展外旋直接暴力前脱位患者评估脱位方向、类型上臂外展盂后空虚肩前方可触及肱骨头以前脱位病史合并伤：胸部、血管、神经等前脱位影像学评估创伤系列片CT前脱位复位方法（避免暴力复位）StimsonHippocraticKocher牵引和反牵引等前脱位复位前后检查神经损伤：腋神经：肩上臂后部三角肌、小圆肌肌皮神经：前臂外侧喙肱肌、肱肌、肱二头肌臂丛前脱位复位后检查肢端血运肩袖损伤前脱位制动<40岁：0－3周Velpeau绷带固定，肩部制动，肘、手锻炼4－6周开始主动运动，避免上举及剧烈运动逐步旋转力量锻炼>40岁：制动1－2周，逐步开始ROM及肌力训练肩部制动不要超过3周前脱位无法复位的新鲜骨折肌肉发达或过分焦虑：全麻下复位肩袖、关节囊或二头肌长头腱卡于盂间阻碍复位：切复修补未能鉴别的慢性脱位急诊就诊的酗酒或吸毒患者的慢性肩关节半脱位如果脱位<4－6周麻醉下复位如果脱位>4－6周需要切复前脱位无法手法复位的陈旧性脱位保守治疗：患者无痛，有相当程度功能老年患者损伤时间不祥手术治疗：年轻患者带有疼痛或血管危象脱位>6周，2次以上手法复位失败Backdoor入路：去除后方的关节囊和盂内的瘢痕组织前脱位－并发症再脱位年龄运动程度再脱位率年轻患者：55－66％老年患者：15％前脱位－并发症再脱位Mclaughin’5090%<2060%20-40Rowe’6194%<2079%20-3050%31-40Simonet’8466%<20Athletes82%<30NonAthletes30%<30前脱位－并发症关节镜下盂唇分离关节囊损伤关节软骨损害前脱位－并发症关节镜下Hill-Sachs损害盂撕裂（SLAP)肩袖撕裂前脱位－并发症关节镜下作者Bankart损害Baker87%WestPoint97%

Norlin100%前脱位－并发症关节镜vsMRI

Suder(1995)

MRI25PatientsScope15(68%)盂唇分离2212(80％）Hill-Sachs152肩袖撕裂21二头肌腱部分撕裂10盂骨折1前脱位－并发症Hovelius(1996)245primaryanteriordislocationAge:10-40yrFollow-up:minimum10years3treatmentgroups:3-4weeksarmatsidesling→D/Cprn

variousmethodsInitialtreatment→noeffectonrecurrencerate前脱位－并发症

WestpointRecurrenceRateNosurgerysurgery

Wheeler’8992%22%Arciero’9480%14%Arcerio’9510%前脱位－并发症TechniquePatientsRecurrencerateStaple68318%TGSuture125615%Tack25112%SutureAnchors20912%前脱位－并发症OpenvsArthroscopicStabilizationTechniquePatientsAverageRecurrenceArthroscopic15815%Open1343%前脱位－并发症

ArthroscopicvsOpenStabilization

优点手术时间肩胛下肌视野失血止痛药恢复工作时间外观运动缺点再脱位率高技术要求高应用受到限制前脱位－并发症PatientselectNon-contactathleteAge<30yrAcuteandtraumaticdislocationUnidirectionalBankartlesionWelldevelopedMGHL+IGHLNormalcapsuleNormallaxity急性盂肱关节脱位后脱位发生率<2％前后位X片常漏诊，腋位片可鉴别必须仔细检查损伤后任何带有疼痛性凝肩患者后脱位保护机制肩胛骨：前35°－40°冈下肌类型肩峰下（>98％）盂下肩胛冈下后脱位损伤机制间接暴力上臂内收内旋癫痫发作电休克直接暴力：前方打击后脱位影像学评估创伤系列片：侧位片：肱骨头位于盂后前后位片：肱骨头内旋位，大结节消失腋位：肱骨头向后移位，肱骨头前内侧变平或凹陷骨折CT后脱位诊断关键肩部锁定于内旋内收位体检：屈肘位检查旋转，外旋不能，外展受限肩前方饱满感消失三角肌后部骨突明显喙突更突出后脱位闭合复位臂丛或全麻。内收位牵引挤压肱骨头复位避免强力外旋切开复位闭合复位失败伴大骨折后脱位稳定上臂中立位或外旋位制动3周，随后进行主动运动及力量锻炼不稳定上臂中立位或轻度外旋外展40°肩支具（石膏）固定，3周后拆除支具，开始钟摆运动，外展外旋，至少3月内避免剧烈运动急性盂肱关节脱位下半脱位20％肱骨近端骨折后发生下半脱位肩部骨折切复后许多患者发生暂时性下半脱位下半脱位病因老年患者肱骨外科颈骨折负压消失长期制动可加剧宜早期主动锻炼下半脱位病因肩袖损伤负压消失上支持结构丧失，肱骨头下移，肩峰间隙增大下半脱位治疗三角巾悬吊，早期锻炼恢复负压大部分患者可自行恢复预后一般较好如果下半脱位由肩袖撕裂引起宜手术修补脱位－骨折盂肱关节脱位可使肱骨头撞击盂产生Bankart损害前脱位时肌肉强烈收縮可引起肱骨头后外侧面撞击性骨折，产生Hill-Sachs损害后脱位时可产生肱骨头前内侧面骨折或小结节骨折，通常有后唇撕裂当有小结节骨折时均应检查肩部有无后脱位脱位－骨折老年患者肱骨头撞击引起肱骨大结节和肩袖附着处完全性骨折或撕裂，再脱位少见，但常有肩袖力量减弱和疼痛性主动活动受限盂肱关节脱位时，特别在老年患者可发生无移位的外科颈或解剖颈骨折，复位时避免剧烈的手法复位，否则可导致骨折严重移位脱位－骨折分类依据脱位方向和肱骨近端类型分型Neer分型脱位－骨折

损伤机制间接机制上肢外展位摔伤癫痫发作电休克直接机制直接打击倒肱骨近端脱位－骨折

患者检查主述肩周肿痛体检伤后24小时可出现皮下淤斑，可累及整个上肢甚至胸部活动时有剧痛及骨摩擦感脱位－骨折

患者检查

体检

肩部轮廓改变

前脱位肩前方有突出物外侧肩峰突出喙突很难触及关节后部扁平后脱位肩前方空虚喙突更突出肌肉发达、肥胖、明显肿胀患者不明显脱位－骨折

患者检查

体检

上臂特定位置

前脱位上臂外展外旋位后脱位上臂内旋位伴外科颈骨折时可能有例外脱位－骨折影像学检查创伤系列片CTMRI：盂唇，肩袖，血管，臂丛损伤脱位－骨折

合并伤

肩袖撕裂

随着年龄增加而增加伴结节明显移位的脱位－骨折患者可有肩袖纵形撕裂无结节明显移位的老年脱位－骨折患者常有肩袖损伤脱位－骨折

合并伤

神经损伤

前脱位易于牵拉腋神经（年龄、脱位持续时间、创伤严重程度↑）发生率>30％神经麻痹，10周内恢复伤后3周可作肌电图检查体检评估困难感觉实验不可靠伴肩袖损伤与损伤相关的急性疼痛脱位－骨折

合并伤

血管损伤

少见，致死率50％可见于腋动脉、分支、腋静脉最常见于老年患者和曾经有肩部脱位、骨折软组织粘连者损伤分型：内膜损害血栓形成；血管撕裂损伤原因：外伤或手法复位损伤机制：胸小肌外侧面固定→上肢外展外旋→前脱位→胸小肌支点→骨折移位脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

外科颈

不常见，几乎均为前脱位一般先闭复再依据X片进一步治疗闭复时麻醉必须充分，复位轻柔，避免骨折块进一步移位纵向牵引下用指尖轻柔移动肱骨头完成复位Denham法脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

外科颈

闭复缺点无法足够稳定固定无法修复肩袖撕裂伤切复指征血管损伤开放骨折闭复困难或失败脱位伴无移位骨折术后1－2天后支具固定4－6周，同时被动运动;随后主动运动;10－12周后伸展和力量锻炼脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

大结节

最常见，发生率33％（前脱位）典型发生在40岁以上患者分为3型Ⅰ型大结节随肱骨头移位Ⅱ型大结节保持与肩胛骨的正常关系Ⅲ型大结节移位到肩峰下脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

大结节

首先闭复，大部分解剖复位，Ⅱ型复位失败应排除肱二头肌腱卡入或肩袖卡入盂内，贴胸位制动4周，最初2周摄片复查伤后1周肘腕指主动运动，4周后去除肩部制动逐步锻炼，钟摆运动、外展外旋运动；3－4月内避免剧烈运动脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

大结节

手术指征复位后大结节移位>5mm或解剖复位后再移位>5mmⅢ型损伤脱位－骨折

Ⅱ部分骨折

小结节

后脱位时发生2周内可作闭复复位稳定小结节移位<1c