美国肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理指南

2007AASLD

肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血预防和处理静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关（表2）；而ChildA级患者只有40％有静脉曲张，ChildC级患者则为85％原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张自然史静脉曲张出血每年发生率5％-15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％自然史决定静脉曲张破裂的主要因子曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力HVPG当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低胃静脉曲张胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉高压患者胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm）、Child分级（C＞B＞A）及内镜下静脉曲张红色征胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃食管静脉曲张位于胃底较扭曲静脉曲张和静脉曲张出血的诊断静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD）分为两个级别:小和大截断直径定量大小：5mm分为3种大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲静脉肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志:血小板计数、脾脏大小、门静脉直径不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD内镜复查的频率静脉曲张处理

A.没有静脉曲张的肝硬化患者在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(ClassIII,LevelB).考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(ClassI,LevelC).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(ClassI,LevelC)B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者

对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（ChildB/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血(ClassⅡa，LevelC)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(ClassⅢ，LevelB)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD(ClassI，LevelC)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(ClassI，LevelC)；对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用，显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30％，β阻断剂治疗组14％），与对照组相比，β阻断剂组的死亡率也较低就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性β阻断剂作用机理降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去非选择性β阻断剂用量大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药非选择性β阻断剂的副作用内镜侵下静凯脉曲懒张套网扎（短EV辽L）亩与β林阻断娃剂比忽较最近邻两个测荟萃违分析顿显示烛EV汤L首点次静坐脉曲俱张出摇血发昼生率肺小但慈明显鲁较低帅，而率死亡净率无散区别虽然亿EV醋L组肉不良扔事件慰发生负率明循显低途（4况％对闲13毫％）讽，但雷是E坝VL椒组不宾良事呜件更警严重2个袜最大办的随住机化赴试验聚及更插近的派一个奖试验腰（未芝包含艰在上灯述引造用的疏荟萃件分析别中）肠显示片在预它防首催次静惯脉曲胁张出锯血方窝面，鉴EV沉L与鸟纳多萝洛尔胸或普估萘洛洒尔价乌值相弊当专家沟共识胃小组厅认为非选爱择性箭β阻军断剂冻和E挽VL旱在预宪防首父次静象脉曲也张出恭血方疗面均伴有效，因怕此，便具体您采用惧何种尾方法细要根刃据患尊者的虏特点值、参垃数选器择、丸当地跃的资阴源及绵专业杯技术球来决念定对中幅等/啊大的肿静脉污曲张渠的患第者，乎如果骂没有逃出血拔且没存有出裕血的谷高风惨险（客Ch法il狼d俘A级舍病人扬且无忧红色穿征）学，首护选使亲用非饺选择陵性β赏阻断碧剂（营普萘湾洛尔徐或纳仿多洛发尔）歇；当输存在仆β阻派滞剂侄的禁芹忌症弹、不吴耐受害或服殃药依注从性慰不好慈时，嘱应考挪虑行促EV恶L窗(C档la俯ss胸I佣，L字ev向el读A杠)一级障预防货不推贝荐的躺治疗摧方法非选总择性肆β阻盆断剂饺与单帆硝酸顺异山驼梨酯岂（I占SM奥N）椒联合具有摆协同魂降低堪门脉五压力既作用篇，理映论上相在预寺防首券次静蒙脉曲筹张出皆血时品比单民独β暑阻断稍剂更惑有效不过相，最锋近的墨两个淋更大撑型的筹双盲殊安慰困剂对梳照试读验没袭能证撇实这可些有压益的念结果路，且哲在联展合治艘疗组系观察芹到更锁多的闭副作滚用目前尺不推鲜荐β厘阻断零剂与仇IS灵MN穴联合享使用锦来进暮行预偶防性萍治疗非选象择性节β阻却断剂佩与E刻VL(内镜报下食扔管曲比张静须脉结折扎)联合影预防脚首次爸静脉跳曲张仙出血由于鬼初步怒结果蜂没有比差异正，目叛前不使推荐烈联合纱应用单独头EV筑L组EV悉L+肃普萘钥洛尔箩组静脉脖曲张扛复发千更常箱见副作鸦用更台多无论狐患者戏有或破没有耐肝硬燥化高稠危静株脉曲始张两组老间在傲出血质或死启亡率朱方面援没有析区别在最窑近进粘行的裕一个肃多中尊心试笨验中霞，有创静脉艇曲张偷和对沃β阻雷断剂世有禁形忌或夸不耐寸受的鲜肝硬诸化患这者被桂随机俯给予弟IS盛MN稳或安杀慰剂仗。I裂SM寄N组叠治疗颜1年刃和2秋年的牙首次赤静脉躬曲张院出血纲的概贤率较律大(巨p缩慧＝碧0.博05胆6)岩，生钢存率伪没有挑区别符。接纳受I骂SM守N的法患者胖副作糖用更览常见片。另外练一个古在有张腹水品的肝闹硬化团患者蝇中进予行的眠随机胁试验耀进一互步支笔持这钟些结滥果单用勺IS趟MN坛组肝硬浩化患杠者不炕应该佣单独震应用查硝酸倡盐类IS经MN坑是一纽奉种作绵用较蒸强的瓜静脉朗扩张仁剂，好可能案通过方加剧点肝硬创化患兔者的恼舒血夹管状际态导才致这志些患寒者死冷亡率水增加外科纱分流劣术或摩TI围PS虽然赔在预府防首次次静宋脉曲肢张出箩血方愈面非青常有遗效但从费肝脏若分流税血液旱导致炸的脑最病更忘常见枕、死扒亡率抛更高不应消该用死于静索脉曲呀张出凑血的事一级戴预防内镜芽硬化裁疗法结果错存在绢着争响议硬化遮治疗杜组的帝死亡比率明提显比巧假想帖治疗盼组高建议正：硬宝化治蜜疗不两应该矿用于板静脉扔曲张管出血酿的一脱级预森防早期递研究询的结辰果是感很有浮前途晚一患些的融研究波显示割没有脑益处一个仪前瞻鉴性随瓶机化沟协作申试验睁显示急性垒静脉识曲张耳出血线的肝球硬化车患者厨治疗1.拒一般浑措施收入感IC志U复洲苏评估粘患者乞的气热道开放苹周围请静脉术通路维持箱血液饥动力圣稳定谨、血宽红蛋袍白接理近8居g/精dL避免寄过于让积极牌的用隆盐水搞复苏有明规显凝庸血功车能障倘碍和趣/或来血小冬板减悄少症黑的患砖者可悟考虑绞输注违新鲜拥冰冻青血浆舞或血规小板有上专消化滋道出感血的梨肝硬撑化患咽者发斜生严舞重细义菌性刘感染编（S刻BP甚和其张它感猛染）蒸的风消险高所有手肝硬葬化伴醉GI哲出血规患者蹦均应般开始孝短程蹦（最疏多7掠天）辉抗生僚素预享防性裹应用勤（C烦la森ss帝I处，L斑ev烧el浑A婶)；瓣推荐微使用龟口服劈燕诺氟龙沙星斑（4约00纯mg凯B粒ID河）或传静脉溜使用斜环丙命沙星坛（不红能口屯服服洲药者轻）(飘Cl害as咳s功I，踪蝶Le售ve孕l蜻A)雅。进伤展期速肝硬服化患时者首那选静恭脉使降用头假孢三浴嗪（虫1g芳/d部），征尤其练在喹忙诺酮繁类耐欺药菌影高发蝇的中炒心(纹Cl廉as痕s召I，术Le锄ve板l油B)控制剩急性纪出血纠预防蚊早期鲁复发沉的特痕殊措芦施最近堡对1企5个绵试验匹进行捡的荟乐萃分像析将急诊吼硬化刻治疗与药物踢性治张疗（垂锻体后狸叶素朋±硝拆酸甘划油，纽奉特利哗加压哀素，托生长壶抑素宣或奥爪曲肽鉴）进验行了派比较脚，显劈燕示药妇物治量疗有祸相似诵的效谱果而赴副作拼用较禾少，裳因此慈表明药物折治疗学应作烤为静外脉曲牛张出忆血的泊一线悄治疗β阻日断剂不应与该用胡于急蛋性出筛血，顶因为商会降乔低血伍压并菜会减纲少与冻出血刑有关着的生巾理性墙心率滑增加垂体丝式后叶榴素是得最强即的内拉脏血裙管收邻缩剂巩。会享减少寻所有骨内脏黎器官竞的血绍流，熟因此胁导致诊入门红脉血促液的味减少但并降弊低门醒脉压漏力。垂体棒后叶寇素的吃临床枣使用鸣因其谋多种趟副作直用而悦受到使限制趟，这治与其谣强大凶的血存管收蔽缩特疫性有连关，峡包括叮心脏挪和外引周器欺官的置缺血袭、心期律失找常、国高血鸡压和管肠道燥缺血虽然错其疗炭效和牵安全汤性可告因合湖用硝爬酸盐烂类而驳得以缸明显汁提高府，但谁联合退治疗脏的副范作用唱仍然捧较特温利加春压素愚、生嚼长抑杂素或界其类际似物爷相关香的副卫作用娱高，帽因此俱只能息在最还高有槐效剂保量下照持续昨应用鼻最多里24腰小时虑，以竟使其苗副作乐用尽城可能阵少出畅现垂体躁后叶钥素持句续静陡脉输啄注0荐.2绿-0均.4医U/横mi葬n，狂最多切可增犯加到养0.耽8U还/m胆in形。应窜该同封时静军脉应佳用硝章酸甘库油，变开始哭剂量我为4寒0u缓g/旧mi去n，你最大刘可增岔加到遍40粪0u叮g/彻mi追n，奸调整庙到维择持收染缩压余＞9舅0m庭mH邪g垂体粪后叶技素特利差加压吧素是昨合成柳的垂侍体后制叶素霉类似饭物，到其生究物活勿性时震间更木长，愿副作壮用明慕显更怨少，扰可有乔效控均制急印性静屯脉曲怜张出讯血，罚并且道可以疯降低垫死亡格率但在雁美国俊还不替能使渴用特利怒加压灿素首乏剂2址mg静脉疤用药刺，每4矿个小枪时推注2老mg，当畅出血欲得以邪控制物后可赞以逐嚷步将界剂量亩减少器到每4止个小较时1蜜mg特利姿加压救素生长圈抑素岂及其讨类似援物如中奥曲登肽和砖伐普畜肽等阔在药权理剂伐量下呆也可首以引围起内堪脏血采管收标缩。例虽然碌有认蓬为这晒种效扫应是跟由于特抑制叮了扩顷血管池肽（免主要港是胰炒高血活糖素径）的造释放乔，但卵最近歪的研典究显访示奥事曲肽抱有局夹部缩趟血管萌效应生长趣抑素死及其皂类似蹄物如贴奥曲病肽和梳伐普渔肽的剧优势饲是其太安全僻性，鲁可以完连续氏使用乓5天箭甚至回更长锤。这些纯药物沾中，逆在美芹国只铜有奥倚曲肽呆可以残使用欠，大粒部分蕉是首模次静移脉推啊注5董0u栏g，架继以材50返ug格/h漏持续饶输注测。生螺长抑颂素的快使用崖是2蛮50盼ug状静脉版推注花继以峡25根0u领g/狱h输隐注。躲伐普荐肽为早50列ug该静脉脚推注搂继以均50视ug曲/h捞输注喂。生长爽抑素恰及其停类似川物急性胸静脉品曲张佩出血谜最合愁理的脱治疗句方法内镜滨治疗淡与药哑物治英疗联疲合应饲用是急般性静庆脉曲绩张出复血最伪合理肉的治纷疗方煤法对8冰个试痰验进晚行的核荟萃结分析厦显示坦，与遥单独吸内镜躁下治液疗（维硬化瞒疗法盖或E毙VL伙）相驻比，顺内镜旁治疗券加用盈药物左治疗厉（奥船曲肽跌、生斗长抑除素、园伐普卷肽）性会提爷高对族出血五的初狗期控蹈制和兵5天唤止血玩效果档，而黎在死慈亡率悉或严羡重不向良事饮件方码面没北有差馅异救援谣治疗凶（补召救治道疗）虽然袋有急督诊内塞镜和漫/或殊药物滑治疗踏，仍继有约顿10虫％-起20关％患缘瑞者静殃脉曲窜张出谎血无砖法控哭制或自早期善复发HV缸PG歇升高掀＞2枯0m丽mH军g（栗于出填血2股4小摄时内净测量弟）显兼示对包治疗梯失败析有预摄测意避义对于赚内镜胜或药斗物治屈疗无贫效的种患者牧，分米流治周疗－愉无论滚是分血流手茎术（侵Ch给il骨d恭A级架患者贡）还母是T堵IP晴S嘉，做川为补陶救治技疗（辱救援叉治疗僚）均皆证明品临床幅上有等效分流吃手术萍和T已IP储S的策进行诞取决阔于当笑地专仓家的寒经验气囊从填塞恋在临户时性切控制止出血不方面挂非常荷有效芽，可瘦迅速祸控制龙超过减80戒％患申者的挨出血但是翼，其径使用溜有潜避在的匙致死沈性并丙发症饥如误蝴吸、劫移位许和食挣管的唱坏死兴/穿筛孔，虽死亡年率高岛达2妖0％气囊话填塞兴可作脖为无都法控膊制的械出血至者的洲姑息愈性（辞临时条）措勒施（名最多份24赖小时芹），礼以安班排更睛确定材疗效殊的治易疗方僵法（芬如T极IP投S或赖内镜呢下治独疗）获(C辫la饺ss状I桶，L略ev女el团B床)应用氏气囊犹填塞牲时，柳强烈兼建议敞注意阅保护旗气道气囊羞填塞胃静嗽脉曲习张对于扮胃静桂脉曲凳张出库血处献理，村缺乏土可信顽性的忽内容紧放在羞指南院中Ⅰ型小胃静贴脉曲绕张（滨GO运V1予）是惑食管喘静脉钥曲张今沿胃补小弯负的延滔伸，榨因此钳其处词理方匙法应灾该与评食管说静脉望曲张表相似IG腾V1剪是继萌发于漂孤立谅的脾旷静脉竖血栓僻形成拘，在宽这种抖情况锣下治隔疗方毅法包善括脾辩切术与内碰镜下冻硬化绑疗法者或E清VL昼相比曲，对锈于急碎性胃酿底静导脉曲批张出企血而底言，翠以组志织粘模合剂女如N亦-丁救酰-秆氰基笼丙烯刃酸酯叮、异陡丁基涂-2伸-氰浴基丙泉烯酸减酯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