机械通气模式专题培训课件

机械通气模式为什么会有呼吸机？工作原理？

?正常的呼吸由吸气时间和吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV）；由TV及呼吸频率决定分钟通气量（MV）由于病理情况下造成病人自主MV不能满足机体供氧和排出CO2的需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。呼吸机工作原理在于建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气目的。定义呼吸机输送气体的各种方式称之为通气模式。主要是用来帮助,支持,配合,或协调病人的呼吸。适应证通气不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后PaO2<60mmHg和（或）PaO2/FiO2<150呼吸急促（RR>30～35次/分钟）或

RR<5次/分钟肺活量（VC）<15ml/kg，VT小于正常的1/3，VD/VT>0.6，最大吸气负压小于25cmH2O临床适应症1．外科疾病及手术后呼吸支持2．术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗

3．气体交换障碍

ARDS新生儿肺透明膜病（IHMD）心力衰竭、肺水肿慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）严重急性肺部感染4.呼吸肌活动障碍通气模式1概念2作用特点3临床应用辅助/控制呼吸（A/C）

可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。

辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。CMV（A/C）

VC容控模式（VC）：能基本保证送出潮气量，而压力可变需设置潮气量、吸气流速或吸气时间临床应用主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。容控模式特点及对策由于潮气量、吸气时间、吸气流速固定，容易出现呼吸对抗，增加病人呼吸做功对策：增加送气流速，FLOW：50~60L/分，改模式为：PSVPCPCV预先设置最大吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后切换为呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰，

它和吸气末停顿有区别，后者吸气平台期无气流供给，而压力控制通气(pressurecontrolledventilation,PCV)只是气流速度减慢。CMV（A/C）

PC压控模式（PC）：保证吸气相压力而容量可变需设置吸气压力、吸气时间、压力上升斜率压控模式(PC)特点及对策由于潮气量、吸气流速可变，病人与呼吸机同步性好，不容易出现呼吸对抗吸气时间固定，可导致呼气对抗对策：设置合适的吸气时间，及时调整吸气时间临床特点和用途

1.气道压较低，没有尖峰，出现气压伤少。

2.吸气流速依胸一肺的顺应性和气道阻力大小而变化。TV的供给比定压IPPV多，也随肺一胸顺应性和气道阻力而变化。

3.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值，气体交换良好。

4.可配合IPPV,SIMV,PSV应用。

5.多用于新生儿、婴幼儿及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调的病人。管道漏气时也能保证TV的供给，漏气时气流速度个，气管漏气时可选用。

SIMV同步IMV(synchronizedintermitentmandatoryventilation,SIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间(可调)行同步IPPV。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV,这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的2500，位于IPPV前。例如：预调IPPV为10次/min，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气;若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。SIMV病人的自主呼吸触发呼吸机的方式有两种:一是压力触发，通过探测病人吸气后引起呼吸环路内压力下降而触发，一般可在0~一5cmH20之间调节，临床常用的在一1~-2cmHz0水平，过高使病人触发呼吸机所作呼吸功增加;过低会出现误触发，导致人机对抗;另一种方式是流量触发，通过检测呼吸回路中气体流速改变而触发。带有流量触发功能的呼吸机工作时呼吸回路内都有基础气流，这样传感器可以感知气体流速的变化而探测到病人的自主呼吸。SIMV的用途

1.呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，无人机对抗。2.和CPAP同用，治疗ARDS3.撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。SIMV的优点

1234：由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。：由于允许病人在指令通气当中保留自主呼吸，减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用降低平均气道压，减少对回心血量和心排出量等循环指标的影响：临床上根据病人的自主TV,f和MV变化，适当调节IPPV的频率和TV,利于呼吸肌的锻炼，预防呼吸肌萎缩。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。

：在缺乏血气的监测的情况下，当PaCO:过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。SIMV的缺点1.若病情恶化，自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用IMV时最好将分钟通气量报警下限调在IMV分钟通气量之上能维持不缺氧之处，以便及早发现通气不足，及时处理。目前一些呼吸机上设置了窒息后备通气(backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止时提供指令通气，保证病人的安全，使得IMV的使用更有保证。2.如果指令通气频率过高，会抑制自主呼吸，导致呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难;如果指令通气频率过低，病人呼吸做功增加，易出现通气不足及呼吸肌疲劳，不利于全身治疗。3.如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；PSV压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始PSV送气，维持一定压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止PSV供气。PSV的气道压力和流速图如图所示PSV的特点

1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定。

2.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压<20cmH2O时，大部分TV由病人自主获得;压力>30cmH20时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO:的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。

3.吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，有利于呼吸肌疲劳的恢复。4.同步性能好，减少病人的呼吸困难等不适感。5.同样的通气效果下，PSV与IPPV相比较，气道峰压下降，肺泡通气量增加，更有利于改善氧合纠正高碳酸血症。PSV的优点

（1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。

（2）PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。

（3）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。（4）临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。

临床用途

1.用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功;合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。2.单独应用时作为撤离呼吸机的一种重要手段。3.可与SIMV和MMV合用，以保证病人通气量和氧合。4.对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。5.无创通气的常用模式。PSV的不足

PSV为一辅助通气方式，预置压力水平较困难，Tv依病人吸气力量而变化，Mv依Tv和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和SIMV,MMV合用。目前一些呼吸机上配置了窒息后备通气功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通气PSV模式下由于发生通气不足而给病人带来的危险。BiPAP双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量，另外高压力水平和低压力水平所持续的时间是可以根据需要调整的。无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。为较新的通气方式，开发的前景较大。BIPAP的气道压力和流速图特点和用途

1.P1相当于吸气压力(0~90cmH2O可调);T1相当于吸气时间;P2相当于PEEP(0-90cmH20可调);T2相当于呼气时间。

2.在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可有自主呼吸出现。

3.临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。PRVC压力调节容量控制比较容量压力流速吸气时间Spont变化变化变化变化VCV固定变化固定固定PCV变化固定变化固定PSV变化固定变化变化呼吸参数调节一、通气量

正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。

每分钟通气量（VE）=VT•RR

VE：成人为8-10ml/kg

COPD、肺水肿、ARDS病人，需避免通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率（20～25次/分钟）为宜，以降低平均气道压。通气效果良好：

病人安静

自主呼吸抑制或与呼吸机同步

两肺呼吸音清晰对称

血压和心率平稳

SpO2

＞90%

PaCO2

正常或稍高通气不足烦躁不安、发绀出汗、气急与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称血压上升心率增快严重者甚至发生心律失常二、吸呼比

常规通气的吸呼比（I:E）为1:2～2.5

正常吸气时间为1～1.5s1.COPD及高碳酸血症病人：呼气时

间宜长，用1:2.5～1:4,以利于二氧

化碳排出；

2.限制性通气功能障碍及呼吸性碱中

毒病人，用1:1，使吸气时间适当延

长。气道压力（Paw）成人一般维持在15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O。

通气压力升高：

(1)胸肺顺应性降低；

(2)呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌

物过多等；

(3)病人自主呼吸与呼吸机对抗。

发现Paw升高应迅速处理和调节。呼吸频率吸气流速：释出Vt的速度较高的吸气流速（大于60L/Min）可缩短吸气时间，使呼气时间延长，降低吸呼比，适用COPD患者的治疗，但增加流速也会产生副作用，增加气道压力，并影响气体分布。流速波形触发灵敏度：流量触发、压力触发氧浓度PEEP吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。主要作用

1.呼气末正压的顶托作用—呼气末小气道开放—利于Co2排出。

2.呼气末肺泡膨胀—功能残气量(FRC)个—利于氧合。PEEP的临床主要适应证

1.低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以减少分流，提高动脉血氧含量。

2.COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣作用，利于CO2排出。

3.肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。PEEP通过使肺水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应性增加氧合的目的。

4.大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人，PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张。PEEP对机体的