常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识解读

1常用肝脏生物化学试验的

临床意义——肝功能解读全科医学科谢甲贝2肝脏的生理功能1.代谢功能：1〕参与蛋白质、脂类、糖类的合成、分解与贮存；2〕核酸代谢、维生素的活化和储藏；3〕与一些激素的灭活和排泄2.生物转化功能：人体外来的异物和体内代谢的活性物质代谢转化〔氧化、复原、水解、结合反响〕3.分泌排泄功能：主要指胆汁酸、胆红素的生成和排泄；4、免疫功能：Kupffer细胞去除毒素、调节免疫和炎症反响；3

肝功能评价指标与分类4一、蛋白质代谢功能检查二、胆红素代谢检查三、胆汁酸代谢检查四、血清酶5一、蛋白质代谢功能检查6总蛋白＝白蛋白+球蛋白正常成人参考值范围：血清总蛋白：60-80g/l

白蛋白：40-55g/l

球蛋白：20-30g/l原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白含量是反映肝脏功能的重要指标。血清总蛋白/白蛋白、球蛋白7组成合成场所主要生理功能清蛋白只在肝脏维持血浆胶体渗透压纤维蛋白原只在肝脏参与凝血凝血酶原只在肝脏参与凝血α球蛋白主要在肝脏形成血浆脂蛋白；运输脂类β球蛋白主要在肝脏形成血浆脂蛋白；运输脂类血清白蛋白〔清蛋白〕8ALB分子量：66000合成部位：肝脏〔唯一〕合成到分泌速度：20-30min合成量：12g/d，约占全身清蛋白总量1/20，占肝合成蛋白总量的1/4.半衰期：15-19d血清白蛋白〔ALB〕91.维持血浆胶体渗透压2.作为脂溶性物质的非特异性运输载体每克清蛋白可使18ml水保持在血液循环中。假设血浆清蛋白＜30g/l，约有半数病人出现水肿或腹水。白蛋白作用10多种蛋白质的混合物包括：免疫球蛋白、补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、脂蛋白、酶等。与机体免疫功能、血浆粘度密切相关。球蛋白111.血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩〔脱水、休克、饮水量缺乏〕、肾上腺皮质功能减退等。2.血清总蛋白及白蛋白降低：1〕肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成：常见肝脏疾病，如重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清总蛋白＜60g/l或白蛋白＜30g/l称为低蛋白血症，临床上常出现水肿及胸、腹水。2〕营养不良3〕蛋白丧失过多：如肾病综合征临床意义124〕消耗增加：常见于慢性消耗性疾病：如重症结核、甲亢、恶性肿瘤等5〕血清水分增加：如钠水潴留、静脉补液过多3.血清总蛋白及球蛋白增高血清总蛋白＞80g/l或球蛋白＞35g/l，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见原因：1〕慢性肝脏疾病：自身免疫性肝炎、PBC、肝硬化等；2〕M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；133〕自身免疫性疾病：如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等4〕慢性炎症与慢性感染：假设结核病、疟疾、黑热病等。142.血清前白蛋白测定肝细胞合成，载体蛋白，参与维生素的运输，半衰期短〔2d〕，更能早期反映肝细胞的损害正常参考值成人250-400mg/L临床意义降低：营养不良、慢性感染、肿瘤、肝炎、肝硬化、肝癌，对早期肝炎、急性重肝具有特殊诊断价值15血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶,导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常见的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。检查结果以秒〔S〕表示，通常将PT超过正常对照4S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。2.根据血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。血浆PT16血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生化指标综合判断它们的临床意义。皮下注射维生素K不能纠正的凝血酶原时间明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。临床生化指标得分123肝性脑病无1～2级3～4级腹水无少多血胆红素(umol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血白蛋白（g/L）＞3528～35＜28PT（延长秒数）≤44～6＞6（INR1.71.7～2.3＞2.3）肝功能Child-pugh分级标准注：根据5项总分判断分级，A级≤6分；B级7-9分；C级≥10分17血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点结合组织凝血活酶试剂ISI值,报告凝血酶原时间的国际标准化比率(INR)已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。

急性肝衰竭诊断标准在肝细胞性黄疸患者中凝血酶原时间显著延长〔〕不同程度肝性脑病既往没有肝硬化病程在26周以内R==3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6Ln[Cr(mg/dL)]+6.4(病因:胆汁性或乙醇性为0,其他为1),结果取四舍五入后的整数.MELD简易计算公式18二、胆红素代谢检查19胆红素主要来源胆红素血红蛋白（血红素）~80%非血红蛋白（血红素）肌红蛋白Cyt过氧化氢酶~20%过氧化物酶2021

2(大量)(少量)胆道UGT(结合胆红素)(未结合胆红素)(游离胆红素)22

按病因发病学

溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞

肝外胆管阻塞

先天性非溶血性黄疸黄疸的分类23衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性〞胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白别离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网

黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性胆红素摄取和输送障碍—Gilbert胆红素结合障碍—新生儿黄疸、Crigler-Najjar病胆红素排泄障碍—Dubin-Johnson病24血清胆红素的临床评价要点血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。25血清胆红素的临床评价要点〔Cont‘d〕2、在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期〔17-24天〕，导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。26血清胆红素的临床评价要点〔Cont‘d〕3、对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN，1分钟胆红素/总胆红素<20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断

Gilbert综合征是最常见的一种良性慢性高胆红素血症,其发病率为3%～5%。轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,缺乏贫血及网织红细胞增加的表现。虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式.单纯性非结合型高胆红素血症病因输血〔溶血〕无效红细胞生成分流性高胆红素血症大血肿的吸收新生儿黄疸Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–138427血清胆红素的临床评价要点〔Cont‘d〕结合胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能区分是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸.需要结合转氨酶、血清碱性磷酸酶等指标综合分析。结合胆红素升高病因胆道梗阻肝炎肝硬化药物/毒素原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎脓毒血症全胃肠外营养妊娠性肝内胆汁淤积良性复发性胆汁淤积胆管消失综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366，1367–138428血清胆红素升高诊断程序ERCP或MRCP结合胆红素升高ALP、ALT、AST异常ALP、ALT\AST正常Dubin-Johnson综合征Rotor’s综合症超声检查或CT胆管扩张胆管正常临床怀疑胆管阻塞考虑MRCP或ERCP非结合胆红素升高ALP、ALT\AST正常溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征胆红素升高按ALT、AST、ALP升高处理评估服药情况、AMA肝活检GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366，1367–138429三、胆汁酸代谢检查30胆道系统肝分泌胆囊浓缩(肝胆汁)(胆囊胆汁)胆汁主要有机成分胆汁酸〔盐〕、胆色素、胆固醇、磷脂脂肪酶、磷脂酶、淀粉酶等多种酶类药物、毒性物质、重金属盐等转化产物胆汁与胆汁酸的代谢311.初级胆汁酸的生成﹡部位：肝细胞的胞液和微粒体中﹡原料：胆固醇※胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路﹡限速酶：胆固醇7a-羟化酶

2.次级胆汁酸的生成与肠肝循环﹡部位：小肠下段和大肠﹡过程胆汁酸的代谢肠菌水解脱羟初级胆汁酸次级胆汁酸32生理意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要331.促进脂类的消化与吸收立体构型——亲水与疏水两个侧面2.抑制胆汁中胆固醇的析出胆汁中胆汁酸、卵磷脂与胆固醇的正常比值10︰13.是胆固醇的主要排泄形式胆汁酸的功能34胆汁酸增高见于：1.肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病；2.胆道梗阻：如肝内、外的胆道梗阻；3.门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；4.进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。临床意义35四、血清酶转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为丙氨酸转氨酶〔ALT〕和天冬氨酸转氨酶〔AST〕。36转氨酶的特性和分布ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST80％位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性根本相近。血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的半衰期长17±5h。37转氨酶血症的评价肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升高。1％的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤较AST更特异。肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。38肝源性转氨酶升高感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏中毒：药物、酒精、工业及生物毒物代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝39非肝源性转氨酶升高心肌损害肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎肺栓塞再障、溶贫肾小球肾炎、胰腺炎甲状腺功能亢进症40转氨酶异常的分类临界升高：倍的正常值轻度升高：倍的正常值中度升高：正常值的5-15倍重度升高：>15倍的正常值41转氨酶的活性与肝病轻度升高几乎见于各种肝病，如：脂肪肝、ALD、慢性病毒性肝炎、肝硬化、继发性肝癌、肉芽肿性肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。中度升高与病因的相关性亦较差，常见于病毒或药物所致急性肝炎或慢肝急发，自身免疫性肝炎、Wilson病、炎症性肝癌。90％以上的AH转氨酶低于5ULV，急性胆道梗阻转氨酶多正常或轻中度升高，但亦有显著升高者。重度升高对于疾病诊断的特异性高于转氨酶轻中度升高，主要见于缺血性肝炎、急性病毒性肝炎、药肝等疾病。42转氨酶重度升高缺血/缺氧性肝炎：见于急性右心衰、呼衰、AMI、急性低血压、脑卒中、败血症可伴有LDH显著升高，TB、ALP、PT改变常不明显，否那么预后差药物/中毒性肝炎：异烟肼、对乙酰氨基酚、氯烷、四氯化碳、小柴胡汤，在嗜酒者中尤易发生急性病毒性肝炎：嗜肝病毒感染HAV、HBV其他：急性布-加氏综合征、肝移植急性排斥、中暑，偶见于胆道梗阻、自身免疫性肝炎、神经性呕吐43划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围转氨酶显著升高〔＞15×ULN〕药物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎〔A-E，疱疹〕自身免疫性肝炎急性胆道梗阻急性Budd-Chiari综合征肝动脉结扎AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–138444转氨酶水平中度升高常见病因的临床特征病因临床特征缺血性损伤AST＞ALT;在初始蜂后迅速下降;ALT/LDH＜1;存在合并病中毒性损伤酶改变的类型类似于缺血性损伤有提示中毒性损伤的病史急性病毒性肝炎转氨酶水平缓慢降低存在危险因素急性胆道梗阻转氨酶升高先于胆汁淤积胆管阻塞解除后24～48小时内显著下降

急性酒精性肝炎AST/ALT＞2急性损伤或慢性损伤急性发作方式CMAJ2005;172(3):367-79缺血性肝损伤急性病毒性肝炎aminotransferasebilirubinaminotransferasebilirubin45转氨酶轻度升高〔＜5×ULN〕的病因范围AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384肝源性非肝源性（ALT升高为主）（AST升高为主）慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色病；药物性/中毒性肝损伤自身免疫性肝炎；α-1-抗胰蛋白酶缺乏Wilson’s病脂肪肝/脂肪性肝炎酒精性肝损肝硬化溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动巨分子AST46AST/ALT的比值肝细胞轻中度损害时，仅从肝细胞浆中释出可溶性酶，如果肝细胞损害严重乃至坏死时，那么线粒体中酶也释放入血。测定血清AST/ALT比值，有助于判断肝细胞损害的程度和肝病的类型AST/ALT比值<1非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、胆汁淤积AST/ALT比值>1肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌各种肌病、急性心梗等非肝源性转氨酶升高，AST/ALT比值>1，且ALT多无明显改变。47血清氨基转移酶的临床评价要点ALT和AST不是反映肝功能的指标，而是反映肝损伤的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但其水平上下与肝损伤的严重程度常常并不相关，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和〔或〕AST活性升高48血清氨基转移酶的临床评价要点“转氨酶升高〞含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订ALT和AST的传统正常上限值〔ULN〕，目前还难统一意见。49血清氨基转移酶的临床评价要点在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。50血清氨基转移酶的临床评价要点〔cont’d〕AST和ALT比值的正常值约为AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断心肌梗死和慢性酒精性肝病时以线粒体型AST活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高当肝细胞损伤加重和〔或〕累及线粒体时，AST/ALT比值也明显升高AmJGastroenterol.1999;94(4):1018-22ArchInternMed.

2003;163:218-224.

51具有临床意义的转氨酶升高幅度?对于转氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者无病症，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如果重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，可启动相应的检查程序〔以下图〕，以减少不必要的检查。52病史、体格检查、肝炎病毒标志物检测(如甲肝抗体、HBsAg、HBeAg、HBCAb、丙肝抗体，戊肝抗体等)，超声检查肝外病因〔如仅AST升高〕饮酒、用药史糖尿病、肥胖脂肪肝戒酒或停药或控制血糖和体重后3-6个月后复查肝功能转氨酶轻-中度升高

肝炎病毒标志物阴性肝炎病毒标志物阳性逐渐下降并至正常异常观察相关的PCR检测有视病情，抗病毒治疗或观察考虑少见的肝脏疾病自身免疫性肝病——血清蛋白电泳、自身抗体〔ANA、SMA和肝肾微小抗体〔LKMA〕〕检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、HFE突变检测Wilson’s病：K-F环、血清铜蓝蛋白、血清铜或尿铜、肝活检行铜定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测a-1抗胰蛋白酶缺陷——血清a-1抗胰蛋白酶浓度、α1-抗胰蛋白酶表型的检测甲状腺机能亢进症：血TSH肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定，ACTH兴奋试验除外肝脏占位性或胆道病变无血清转氨酶升高诊断程序53无病症性血清转氨酶升高－－原因分析54健康人群血清ALT异常流行病学调查1987年Friedman等发现，美国成人健康查体者血清ALT异常率0.5%，其中3/4的市民与肥胖和饮酒有关。1988年Gillon等发现，2.4％苏格兰献血员转氨酶异常，其中82％与肥胖和/或饮酒相关。1988年Wejstal等发现，8.8％瑞典献血员血清ALT升高。1996年范建高等发现，1.5%上海市机关职员血清ALT异常，亦主要与肥胖、高脂血症和脂肪肝密切相关。55无病症性ALT异常的原因人群中血清ALT值呈非正态分布，由于个体差异，落在正常值范围以外，但实际上肝组织学无异常改变。现有手段无法确定的肝病。Friedman认为无病症献血员转氨酶升高者很少有严重的或可治性肝病，故一般不需进行肝活检。此外，非肝源性血清ALT增高，如肌肉释放、药物影响。56碱性环境下能水解多种磷酸单酯化合物的酶最适宜PH：存在部位：主要分布肝、骨骼、肾、小肠、胎盘，血清中ALP以游离的形式存在，肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧微绒毛上，经胆汁排入小肠。意义：血清ALP主要来自肝脏和骨骼，当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP产生增多，因而ALP也是胆汁淤积的酶学指标。骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患〔尤新骨生成〕时血ALP增高。参考值：成人：40-110u/l，儿童＜350u/l碱性磷酸酶〔ALP〕57生理性增加：骨生长、妊娠、老年骨质疏松脂肪餐后病理性增加：

1.肝损伤

2.成骨性损伤

3.肿瘤

4.胆汁淤积临床意义58临床意义如下：1．排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高，提示胆汁淤积性疾病。2．协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原发性肝癌及转移性肝癌病人，ALP常常升高。而在无黄疸病人，如发现ALP异常升高，需高度警惕肝内占位性病变；也可能为无黄疸型胆系疾病，如胆囊炎、胆石症及胆道不全。3．协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人，胆红素逐渐升高，而ALP不断下降，提示肝细胞损害严重。

59旧称γ-谷氨酰转肽酶存在部位：主要存在于细胞膜和微粒体，肾脏、肝脏、胰腺含量丰富。作用：参与谷胱甘肽的代谢，为催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。意义：血清中GGT主要来自肝胆系统，在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时GGT可明显增高。参考值：＜50u/l.γ-谷氨酰转移酶〔GGT〕60血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。血清ALP明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高那么可见于其他肝脏疾病。61血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。血清碱性磷酸酶显著升高〔≥4倍正常值上限〕，见于接近75%的长期胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高〔≤3倍正常值上限〕对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。肝外梗阻伴有黄疸的转移性肝癌病毒性肝炎不伴有黄疸转移性肝癌62血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点动态观察血清碱性磷酸酶活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值,那么阻塞性黄疸的可能性很小。假设血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降提示病情恶化单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析。(图2)63胆汁淤积性肝病相关定义胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重