正压通气基本知识

ICU基础课14正压通气基本知识

传统的机械通气模式1、压力切换模式：到达设定压力后停止送气（较早出现）2、容量切换模式：到达设定容量后停止送气（较晚出现，主流模式）容量切换模式一、吸气相压力：Q（气流速度）：恒流V（肺内气体容积）：匀速增加（注意曲线斜率）Pprox（气道压力）：迅速上升至一定水平后均匀增加（注意曲线转折点及曲线斜率）Palv：从零点开始均匀增加（注意曲线斜率）注意：是Palv决定否发生压力相关的肺损伤，而非Pprox！MV对循环系统的影响正压通气对循环系统影响很复杂，1、对前负荷与后负荷的影响；2、对左心与右心的影响；首先要学习下胸内压对跨壁压的影响。跨壁压：空腔管道壁内外的压力差。对心脏前负荷的影响：正压通气通过多种途径减少心室充盈。1、正压通气减少胸腔大静脉的回流；2、胸内压增加，限制心脏舒张；3、肺泡压增高压迫肺毛细血管，导致肺血管阻力增加，导致右心后负荷增加，左心前负荷减少，室间隔左移（左右心的交互作用）。对心脏后负荷的影响：胸内正压会阻碍心脏舒张，但是却能促进心脏收缩——laplace定律。对心输出量的影响：最终对心输出量的影响要看正压通气对前负荷与后负荷哪个影响更大。当血管内容量正常，且胸内压不是极度升高时，正压通气对前负荷影响小于后负荷。此时表现为心输出量增加。当血管内容量不足时，正压通气对前负荷影响大于后负荷。此时表现为心输出量减少，血压降低。机械通气的指针有一大串指针告诉你何时开始机械通气。但是请记住以下几点：1、你认为患者需要机械通气时就毫不犹豫的开始吧。因为：有计划的插管比紧急插管要安全得多，对病人来说出意外的情况更低。2、患者住院期间需要插管上机，不代表主管医师水平低！特别是夜班的时候。3、开始机械通气不代表患者要死了！新的机械通气策略早期的机械通气过程中，由于担心肺泡塌陷，潮气量给得很大，10~15ml/kg，另外还有每小时6~12次的叹息。造成肺泡过度扩张，出现肺损伤。电镜下显示的肺泡撕裂伤目前，肺保护通气策略不仅只贯彻于ARDS病人的通气过程中，而是进一步强调至所有使用呼吸机的患者中。所有接受机械通气的患者均推荐小潮气量策略！肺保护通气策略的实施方案呼气末正压（PEEP）：小潮气量通气策略过程中易出现肺泡塌陷，于是采用PEEP来预防。呼吸功能监测近端气道压力（大气道压力）：1、吸气相峰压：与潮气量、气道阻力、呼吸系统顺应性相关。潮气量不变时：2、吸气末平台压：此时气道内气流速度降为零，气道阻力消失。此时气道内测得的压力等于呼吸系统弹性。由此得出：根据近端气道压力可帮助区分以下情况：1、峰压增加，平台压不变：提示气道阻力增加，例如痰液堵塞、气管痉挛。2、峰压增加，平台压增加：提示气胸、肺不张、心源性肺水肿、肺炎或ARDS加重、腹压增加。有慢阻肺基础的病人出现内源性PEEP时。3、峰压下降：提示回路有漏气。或者病人吸气努力。气道反应性：峰压高的病人可给予解痉平喘类药物雾化，可降低气道峰压。反之，如果病人雾化后峰压无改变，则无需日常给予雾化治疗。呼吸系统顺应性（静态）：正常呼吸系统顺应性约50~80ml/cmH2O；影响呼吸系统静态顺应性的因素：1、PEEP值；2、呼吸回路的顺应性：一般的呼吸回路有3ml/cmH2O的顺应性，在机械通气时，设定的潮气量需减去呼吸回路顺应性造成的潮气量丢失。例如：设定潮气量700ml，吸气压40cmH2O，则实际进入肺内的气体量为700-3*40=580ml。3、呼吸系统顺应性包括胸廓顺应性与肺顺应性。因此当我们用呼吸系统顺应性来替代肺顺应性时需要配合镇静肌松才行。一般来说胸廓顺应性占整个呼吸系统顺应性的35%左右。4、气道阻力：Vinsp为吸气流速。此阻力包括回路阻力及气道的阻力的总和。请注意：临床上更加关心的是呼气阻力。吸气时由于小气道处于扩张状态，对气流的阻塞作用不大，而呼气相小气道变窄，此时对气流的阻塞作用将明显增大。小结1、当正压通气应用于临床后，人们拼命钻研各种新的通气模式，以期能改善预后。这是一