肺癌外科治疗进展院内讲座课件

概述Generaloutline肺癌是肺组织中快速生长的异常细胞。第一例报道于1420年奥地利Schneeberg的钴-镍矿开采后。

19世纪时发病率很低，1912年Adler报道了当时采自全世界文献的已知肺癌374例。

现今肺癌已成为世界范围内男性最常见的肿瘤。

流行病学Epidemiology治疗Management治疗取决于肺癌的分期和类型，通常采用综合治疗手术治疗Surgery放射治疗RadiationTherapy化学治疗Chemotherapy靶向治疗TargetedTherapy生物治疗Biotherapy射频消融Radifrequencyablation（RFA）介入治疗InterventionalTherapy冷冻治疗Cryotherapy

手术治疗Surgery

从1933年Graham成功的完成了第一例治疗肺癌的全肺切除至今，手术已成为肺癌最有效的治疗手段，尤其是NSCLC，偶然也用于SCLC。

手术治疗Surgery手术指征--LUNG原则：L(Limiteddisease)局限性病变（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期）U(Uncomplicated)不伴严重并发症N(NSCLC)非小细胞肺癌G(Gaugingoperation)规范性操作手术治疗Surgery常见手术类型

肺叶切除Lobectomy全肺切除Pneumonectomy楔形切除WedgeResection袖状切除SleeveResectionNSCLC手术治疗的五年生存率NSCLC手术治疗的问题单纯手术难以改善术后长期生存，即使I期患者，术后也会有30％的复发率和转移率。因术前分期困难等因素，部分III期NSCLC患者术中难以完全切除，导致术后复发。辅助性治疗可以弥补手术的不足。手术治疗Surgery手术治疗Surgery近年肺癌外科治疗进展

1.电视辅助胸腔镜手术2.扩大切除3.手术方法的改进4.体外循环技术的应用5.低肺功能界限的突破6.手术与外科细胞分子生物学的结合

外科治疗进展SurgicalProgress一.电视辅助胸腔镜手术

Video-AssistedThoracoscopicSurgery(VATS)始于上个世纪九十年代初，现已可用于:肺癌确诊Confirmthediagnosisoflungcancer纵隔淋巴结活检Biopsylymphnodesinthemediastinum肺楔形切除Performawedgeresectionoflungcancer肺叶切除Removingawholelobe全肺切除Performapneumonectomy可能取代开胸术maybeinsteadofathoracotomy

外科治疗进展SurgicalProgress二.肺癌的扩大切除

1．扩大胸壁切除

周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。既往对此类患者多采用放、化疗。近年来，行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。外科治疗进展SurgicalProgress

2．扩大上腔静脉切除

肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者大多在3个月内死亡。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。

肺癌伴SVCS的患者的手术选择应慎重，目前较为推崇的适应证标准是：

1.内脏功能能耐受本手术

2.经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔而无对侧纵隔淋巴结和远处转移3.非小细胞肺癌患者（non-smallcelllungcancer,NSCLC）4.无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手术后一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。

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3．扩大左心房切除术

肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和化疗。外科治疗进展SurgicalProgress肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证选择应遵循下列原则：1.内脏功能耐受本手术者

2.经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者

3.NSCLC者

4.无癌性心包积液者5.估计左心房切除范围小于1/3者外科治疗进展SurgicalProgress三.手术方法的改进

1．肺上沟瘤手术方法的改进

术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。

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2．肺癌手术之淋巴结廓清肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。外科治疗进展SurgicalProgress相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者的5年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。因此，目前多主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廓清。这样做虽使手术延时和创伤增大，但有利于:

1.能更准确地判断肺癌的病期，以便制定术后治疗方案2.能明显提高5年生存率外科治疗进展SurgicalProgress四.体外循环技术的应用

将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是：体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。外科治疗进展SurgicalProgress

五.低肺功能界限的突破手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认为当肺活量（VC）占预计值百分率（VC％）≤50％，最大通气量（MVV）占预计值百分率（MVV％）≤50％，第一秒用力呼气量（FEV1）或FEV1％<50％时剖胸术的风险非常大。MVV%49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。

外科治疗进展SurgicalProgress随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。外科治疗进展SurgicalProgress六.手术与外科细胞分子生物学的结合

近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。

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在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已具有临床应用意义。

1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。

外科治疗进展SurgicalProgress2．肺癌的分子预后（molecularprognosis）准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。

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因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的危险度，以补充病理学检查和TNM分期的不足，更精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合治疗提供依据，这种“分子预后”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。

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3．肺癌的分子定界（molecularassessment）肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。

外科治疗进展SurgicalProgress近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐匿性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。

外科治疗进展SurgicalProgress肺癌外科治疗已走过70多年的历史，随着科学技术的进步和发展，一些新理论、新技术不断地出现并在肺癌外科中应用，使肺癌外科的诊断和治疗获得了长足的发展。但是，我们也必须清醒地认识到：外科治疗进展SurgicalProgress目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高

为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传

标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式有待探索

外科治疗进展SurgicalProgress目前我们期待：肺癌的TNM分期，与肺癌生物学行为分期、分子