创伤性休克的急救护理

创伤性休克的急救护理第一页，共三十页，编辑于2023年，星期五创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等。因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。休克第二页，共三十页，编辑于2023年，星期五休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情、精神紧张明显开始苍白正常或发凉100次/分以下、尚有力收缩压正常或稍升高、舒张压增高、脉压缩小正常正常小于20%（约800ML）休克中度神志尚清楚、表情淡漠很明显苍白发冷100～120次/分收缩压90～70mmHg、脉压小表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓尿少20%～40%（约800-1600ml）休克抑制期重度意识模糊、神志不清、昏迷非常明显（可能无主诉）显著苍白、肢端青紫湿冷，肢端更明显速而细弱、或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更加迟缓、表浅静脉塌陷尿少或无尿大于40%（大于1600ml）第三页，共三十页，编辑于2023年，星期五休克诊断标准是：①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。第四页，共三十页，编辑于2023年，星期五因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的20％～40％。成人股骨干一处骨折可失血500～1500ml，严重骨盆骨折失血量可达2500～4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。一般来说，失血量超过总量的1／4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。第五页，共三十页，编辑于2023年，星期五严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。第六页，共三十页，编辑于2023年，星期五严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克。第七页，共三十页，编辑于2023年，星期五创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。第八页，共三十页，编辑于2023年，星期五1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动．当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100～120次／分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30％，而脉压差又低于4kPa，则应考虑休克。第九页，共三十页，编辑于2023年，星期五5.中心静脉压：正常值是0.588～1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。6.呼吸：常有呼吸困难和发绀．发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难．7.尿量：若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。临床表现第十页，共三十页，编辑于2023年，星期五创伤性休克应遵循“抢救优于诊断，优先处理致命伤”的原则，及时发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和避免增加损伤。治疗原则第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五一.保持呼吸道通畅二.立刻止血包扎三.建立静脉通路四.导尿监测尿量五.正确使用药物

（血管活性药物及止痛药物的运用）六.做好各管道的护理七.手术是一种救命性复苏措施，对出血性休克病员的抢救性外科手术是起决定性的治疗措施，是休克复苏不可分割的一部分。第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五

彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%—50%，流量4L/min—6L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。呼吸支持第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立2条—3条静脉通道，使用16G—18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。（右旋糖酐40、林格、生理盐水）创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。迅速扩充血容量第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五

2、严重休克者宜早期作静脉切开，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2∶1—3∶1。早期输液速度可达2000ml/h—3000ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。迅速扩充血容量第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期五严密观察病情变化 ①血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min—30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期五严密观察病情变化②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。③呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。急救护理第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期五严密观察病情变化 对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期五严密观察病情变化

随时检查并保证病人输液、输血，导尿等各种管道通畅。急救护理第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期五严密观察病情变化 ①血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min～30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。③呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五消除引起休克的因素 急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔30min开放止血带3~5min以防肢体坏死。尽快入手术室进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五消除引起休克的因素例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五药物治疗休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠等。15例患者出现酸中毒，均给予及时纠正。第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五药物治疗患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。急救护理第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五做好术前预备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。急救护理第二十六页，共三十页，编辑于2023年，星期五心理护理 在抗休克的过程中，给患者以心理安慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救。第二十七页，共三十页，编辑于2023年，星期五休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原