非小细胞肺癌NSCLC指南解读

15Time(months)05102025Progression-free

suvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)

HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)

Log-rankp<0.0001100806040200

DrugA82

7051

20

10

2

DrugBplusC

723626

10

5

1非小细胞肺癌NCCN临床实践指南（version4.2016)肿瘤科许耀灿（2016年3月）要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）1.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed

2011；365:395-409高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）

年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）肺结节评估

≤8mm

实性或部分实性结节，影像学监测随访>8mm实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT；

怀疑肺癌，行活检或手术。

肺结节评估

≤10mm非实性结节，影像学监测随访>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；

增大时，手术。

肺癌LDCT筛查利弊2.分期治疗IA期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）IB-IIA期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。（高

危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐

行脑MR】

高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，

推荐立体定向消融放疗（SABR）

辅助化疗分界线2.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放

化疗。

IIIA期（T4N0-1）：可能可切除，术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能

手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化

疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、

穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT

根治手术分界线2.分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。M1b脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT

肾上腺

放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Sjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-10703.放疗无法维手术汇：I期（SA址BR）II批-I妥II期则同步摄放化梯疗IV期姑渐息性造放疗辅助锋放疗斥（切载缘阳稀性、N2）新辅便助放贸疗（II嘉I期、阁肺上陡沟肿谎瘤）无法旷手术II逝-I往II期患愉者同做步放拥化疗Au升pe重´r束in恢e死t硬al迟.述JC茶O主20镜10质;想28木:2麻18糊1-赠21础903.放疗无法坚手术套：I期（SA薯BR）II状-I虑II期蛛同步侧放化乱疗IV期姑姥息性弯放疗辅助进放疗造（切付缘阳咱性、N2）新辅票助放叹疗（II就I期、花肺上伏沟肿块瘤）辅助蜘放疗厚（历涛史演侄变）St遣ew真ar蜜t,钉e鸣t乞al.管Th煮e只La驻nc蔬et19蛾98；35允2:所25偶7-振26盲3辅助由放疗N2才推茂荐，辅助格化疗召后进义行La走ll慈y,僻e愧t册al.炒JC辟O20枕06；24倡:2灶99芝8-坦30柔06辅助状放疗Ro州bi拍ns刺on脆,亦et烘a彼l.上JC家O20帆15；33剪:8亲70君-8固76mO亿S40唐.7vs45向.2mo犯nt宜hs（淋测巴结死分期敏为N2）3.放疗无法具手术犯：I期（SA砖BR）II纷-I臣II期蒜同步腿放化臂疗IV期姑百息性召放疗辅助仇放疗护（切纹缘阳斗性、N2）新辅销助放桃疗（II抹I期、罗肺上勿沟肿待瘤）新辅肆助治秆疗（缘瑞化疗还）IA勉-I拳II乳A期不姓是很声推崇Pi颈st啄er优s,廉e丛t道al迁.JC洗O20悟10；28盘:1毒84近3-蒙18云494.小分擦子靶纽奉向治端疗EG茎FR一线沟：吉拐非替飞尼、蒜厄洛用替尼悼、阿唯法替骄尼二线所：（乱阿法久替尼蒙）、Os尚im锯er垦ti尺ni姨bAL连K一线掏：也克唑疾替尼二线性：色纹瑞替荡尼、辰艾乐抢替尼Wu姐,笋et自a肾l.找J垃SM傅O染20东11Mi烂ts算ud用om绝l,们e停t夏al渡.披JJ吩CO墨2盯01摧0腺癌钻中的糖驱动礼基因腺癌EG客FR突变皂率在朵亚洲网人群暴高达50拘%，而济在西国方国刃家为10宅%；在女性弊、不熄吸烟松、非熔粘液爹性腺举癌（申前称BA朝C）、农乳头宪状腺袭癌突变绝率更豪高。TK挥I原发挤耐药振与KR谋AS突变向有关性，继藏发耐榴药与EG瓶FR激酶些结构携域第羡二位库点突倒变（茧如T7美90晒M）、疾替代捧激酶摧扩增岂（如ME盛T)、NS西CL贷C到SC护LC组织芽学转慈化等线有关4.小分谁子靶窝向治催疗EG党FR一线栗：吉法非替秧尼、挽厄洛归替尼貌、阿究法替散尼二线旋：（伤阿法对替尼萍）、Os灶im切er炒ti识ni音bAL稻K一线臣：前克唑葡替尼二线沾：色县瑞替蛋尼、波艾乐圣替尼一线EG搜FR致-T拘KI的研寨究结侍果Mo闭k,茫e捧t绒al葵.举N骨En裙gl飞J布M疼ed疮2夫00绢9;哀36瓦1:马94涛7-烦57伟.Mi赵ts糕ud爹om侵i,豪e牙t棉al组.La重nc植et孩O接nc旦ol粱2哄01船0;览1眉1:吴1牛21滔–2粉8.Zh筒ou鼓,芝et环a啦l.La显nc棕et怕O著nc泻ol莫2向01衡1;绘1矿2:仔7个35房诚–4给2.Ro素se薯ll笔,秃et酱a拦l.La垄nc科et从O槽nc抬ol骑2厕01挪2;悠1尚3:依2柴39赵–4每6.Se壮qu薄is银t,辣e潮t员al遵.演JC盟O搅20疗13超3赖1:庄33馅27弓-3柏33逃4临床试验吉非替尼含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR71.2%EGFR-：ORR1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS9.2个月6.3个月厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802EGFR+：mPFS13.1个月4.6个月EURTACEGFR+：mPFS9.7个月5.2个月阿法替尼LUX-Lung3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月一线二线抬或二毒线以钟上一线靶向睬进展仆是否仔继续误该靶漆向药阿法因替尼料临床触研究牧汇总4.小分编子靶堵向治葵疗EG陵FR一线跨：吉详非替角尼、窑厄洛远替尼毫、阿桌法替陵尼二线妹：（技阿法雹替尼脑）、Os德im环er债ti嫂ni增bAL驳K一线泡：块克唑阅替尼二线激：色面瑞替扣尼、腐艾乐秀替尼4.小分渗子靶博向治潜疗LU乔X-教Lu稠ng文8研究凡：阿法骨替尼牵用于对化疗越后进抱展的蛇鳞癌求患者避（二从线或傍三线秒治疗厉）So头ri滨a,勒e赶t幼al脱.葛La训nc农et民O铸nc建ol通2随01司5So刃ri歇a,腥e吩t储al贷.误La龙nc秒et比O振nc于ol果2闭01斗54.小分轮子靶能向治市疗LU遭X-涉Lu纪ng傅8研究筛：阿法趁替尼杯用于喷化疗夜后进燥展的然鳞癌违患者趟（二过线或裙三线敏治疗蹲）Os惨im厨er桃ti携ni短b（AZ点D9蝴29幼1，ta疮gr菠is浴so）：昆对T7杠90辉M有效花。缓解岭率51鲁%61成%mP良FS9.藏6个月21陷%mP吧FS2.票8个月Jä长nn丈e,汁et抛a炒l.N销En妹gl萌J链M优ed哑2随01皆5;仁37咏2:社16宵89供-9更9.4.小分岭子靶猪向治菠疗EG胡FR一线懒：吉伏非替笑尼、犬厄洛槽替尼肃、阿糊法替妹尼二线其：（肥阿法兽替尼鞋）、Os壳im蚂er客ti拼ni坚bAL溜K一线堵：千克唑话替尼二线轰：色饮瑞替晌尼、务艾乐件替尼Cr成iz冈ot慎in犁ib：二炼线治凤疗AL友K阳性NS矮CL进C（I期临惊床研蠢究）Ca框mi牵dg旅e,裤e爬t疑al凡.与La幸nc转et驻O沫nc吼ol互2舍01墙2哄Oc监t;添1尘3(伸10所):绿10嗽11羽-1疲01姑9.OR撒R60竹.8纠%（87君/1宪43）mP升FS9.艘7个月Cr丝式iz炕ot刘in团ib：二求线治茅疗AL展K阳性NS戚CL骆C（II现I期临注床研猛究）Sh洽aw揪,时et后a慕l.柄N断E冤ng亲l干J轻Me哑d苹20的13亮;3解68狮:2墓38犹5-箱94行..克唑替尼培美曲塞或多西他赛ORR65%20%mPFS7.7个月3.0个月Cr世iz犹ot框in划ib：一估线治厨疗AL皮K阳性NS娱CL泪C（II豆I期临歇床研伐究）So框lo命mo固n,酒e启t侍al毕.级N奸En煎gl重J翻M探ed航2策01竟4;凑37主1:勤21珠67都-7跑7.克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月4.小分挺子靶折向治氧疗EG且FR一线颗：吉神非替知尼、迫厄洛奏替尼羡、阿用法替增尼二线困：（悦阿法同替尼妖）、Os岂im般er盯ti枣ni愈bAL绍K一线喷：训克唑征替尼二线想：色躺瑞替废尼、魔艾乐目替尼Ce朋ri泊ti食ni渡b临床索研究Sh薪aw查,理et持a影l.拾N鹿E飘ng佛l鬼J趴Me付d易2朴01往4;硬37份0:并11爹89裁-9胡7.OR池R58骗%，mP伸FS7.添0个月Al菜ec塘ti榨ni验b庙II期临称床研利究Qu储,火et细a既l.最J佣CO哥2御01绒6;榨34劫:6桶61间-6纹68雹.Sh岩aw茎,悄et计a枪l.La钞nc瓣et理O牧nc贤ol悦2掀01和6;争1车7:饿2芒34听–4卸2.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月Qu炭,厅et堂a拣l.雪J糊CO胞2灰01混6;咳34垃:6宅61括-6坑68花.Sh崇aw矩,咽et抗a往l.La技nc饮et塘O黄nc够ol乏2逼01堆6;狐1贝7:哗2符34种–4爆2.研究1研究2CNS患者CR43%ORR57%DCR83%CR25%ORR75%DCR100%5.化疗辅助沙化疗去。新辅膀助化柴疗（II腿I期、防肺上泻沟肿乖瘤）同步符化疗姑息哗化疗St蜂ra柿us蛇s惹GM壤,惠et必a召l.JC律O20衡08；26顷:比50蜜43疑-5孔05息1≥4c国m<4债cmPa蕉rk税,尤et化a匹l.Jo还ur程na圾l侦of璃C框ar旦di等ot评ho沃ra皮ic隐S健ur寒ge掀ry20疾13；8:传15找1中低额分化≥3.串2c酿m体能已评分泉好5.化疗辅助救化疗镇。新辅汪助化购疗（II倡I期、判肺上吗沟肿版瘤）同步腰化疗姑息敬化疗无EG壮FR敏感机突变删、无AL参K重排背的晚延期NS良CL唇C一线完化疗笨（±贝伐贤珠单膏抗）顺铂牲、卡朴铂培美商曲赛吓（腺捏癌首处选）定、紫羊杉醇攻、白蜓蛋白荡结合眉紫杉看醇、蜻多西计他赛干、吉途西他闪滨（昨鳞癌倡首选洽）、跪长春巾瑞滨铂类猎联合郊第三剑代化腥疗药穗物燥总缓罢解率娱约33畜%左右冻，1年生丸存率33铃%左右箭，mP溜FS刻4窄-6个月绪，mO李S突8-潜10个月【E姜GF返R敏感锋突变鸟患者犁经应党用化挤疗（mO到S兰17个月凑左右技）及颜靶向题治疗胃（mO肢S秩22个月若左右吐）综赤合治澡疗后mO敬S可达33个月赴左右】无EG挽FR敏感啊突变馋、无AL于K重排晒的晚叼期NS败CL要C维持社治疗培美忽曲赛塑、多威西他许赛、拳吉西裙他滨热、贝它伐珠课单抗作、培的美曲六赛+贝伐纳珠单滨抗等待廊观察床也是愉合理填的选奴择。维持涌化疗Pa艘z-雾Ar松es掩,顽et松a跑l.驶J鹿CO纹2暂01头3;率31伏:2般89凉5-毯29米02役.二线东治疗1、无EG欣FR敏感棉突变立、无AL迟K重排美的晚去期NS校CL误C单药劲培美阔曲赛者、单茎药多先西他浆赛、免疫闪治疗。2、EG莫FR敏感汽突变旧、AL唉K重排钻的晚李期NS额CL候C靶向拔治疗6.免疫盖治疗人程惊序死缩慧亡受嘉体-1便(P畜D-美1)抑制耐剂用于EG婆FR、AL饭K均阴牺性一可线化某疗后妈进展腹肺癌牛患者1.纳武蜜单抗岔（na梨vo尾lu弊ma宇b,刷O艘PD膀IV舍O)非鳞甩癌（Ch明ec亏km叛at拳e-掘05亩7研究澡）鳞癌戴（Ch赢ec独km煎at润e-厘01驴7研究货）2.派姆怀布罗僵珠单衔抗（Pe揭mb奸ro魄li汤zu励ma茶b,瘦Ke街yt坛ru议da）3.雷莫飘芦单漠抗(r床am崇uc煌ir横um棉ab毙,禁C撤yr捏am区za川)免疫询治疗退研究出有多朴热免疫仗治疗表小知粪识Ri斥ba恋s,跪et违a板l.缎N喘E暗ng脑l症J陵Me圾d愚2多01烘5;顶37世3:驼14环90看-1及49池2.免疫材治疗趴小知摧识免疫迁治疗晕首先晋用于启黑色亚素瘤锻。美国FD比A于20汤11年3月25日批启准易蚂普利轨姆玛牢（Ip杠il纸im姨um牛ab，商产标名位称为Ye债rv耳oy）用慢于治迟疗晚壳期黑证色素热瘤。它是寄一种止单克追隆抗衫体，伍能有桶效阻营滞细胞掠毒性T细胞抗原-4（CT担LA冷-4）的计分子欣。CT照LA赞-4会影叨响人付体的昆免疫较系统总，削膨弱其士杀死麻癌细娘胞的狭能力馆。免疫狂治疗辱小知滩识Ri泪ba尊s,摸et昌a摩l.核N笔E配ng泡l询J接Me记d歪2妨01素5;旗37兴3:锈14申90润-1灰49页2.6.免疫坊治疗人程淋序死跃亡受沙体-1看(P荒D-冬1)抑制旋剂用于EG般FR、AL委K均阴花性一书线化尼疗后评进展凤肺癌诊患者1.纳武堵单抗对（na帐vo奖lu拣ma怖b,蝇O课PD获IV弓O)非鳞笑癌（Ch粒ec朝km匆at活e-啦05萍7研究盏）鳞癌递（Ch娃ec锹km尼at响e-目01覆7研究斯）2.派姆航布罗敞珠单企抗（Pe瓜mb艇ro摧li仁zu彩ma听b,摆Ke暴yt语ru跌da）3.雷莫云芦单沫抗(r秧am至uc吩ir抓um侮ab久,班C脆yr熟am航za耗)Ch懒ec朝km细at监e-弟05机7研究Bo蛛rg岗ha取ei键,材et够a票l.弟N糊E痕ng苹l吴J晋Me安d窄2分01男5;什37胃3:折16四27偶-1茂63示9.Ch余ec影km借at船e-痛01拍7研究Br吧ah锅me在r,馅e否t歪al煤.何N寸En垫gl这J主M邀ed修20外15兆;3巾73氏:1磁23史-1棉35精.纳武单抗多西他赛Checkmate-05712.2个月9.4个月Checkmate-0179.2个月6.0个月中位胳生存筋时间缓解仗率Ch叛ec昆km狡at执e-亦05崖7研究Bo注rg厚ha掉ei奇,候et械a纺l.语N备E鹊ng利l则J易Me垒d伐2骄01析5;画37勺3:辨16工27皇-1啄63丧9.Ch态ec弱km喘at焰e-赛01衬7研究Br栽ah踩me配r,席e泼t所al气.良N甩En伤gl怀J您M娘ed购20偏15名;3竿73惕:1毒23太-1坝35封.纳武单抗多西他赛Checkmate-05719%12%Checkmate-01720%9%非鳞阳癌：具炼有1%至10情%或更星多PD遍-L遥1染色舱的患缠者更画能从ni刑vo纤lu委ma方b获益释，（盐总生耽存17锹-1涨9个月vs牵8宅-9个月姨）；PD炎-L休1染色邀小于1%的患球者ni裹vo笋lu互ma趣b与多得西他帮赛疗退效相稍当。Ch也ec郑km隆at考e-迎05校7研究Bo圆rg侨ha讽ei渡,日et牙a问l.愧N断E输ng刃l方J岛Me餐d粪2朴01革5;登37恩3:呀16清27袄-1浑63拴9.Ch情ec亲km投at殿e-冻01规7研究Br毕ah叠me叹r,娃e江t过al痒.诱N次En蔑gl茎J个M讯ed露20买15谱;3藏73那:1需23盒-1恶35汗.鳞癌：ni悬vo擦lu奏ma抵b疗效后与PD货-L羊1染色剥水平桨无明要显相双关性蹈。鉴于ni宪vo浓lu阁ma挪b毒副抛反应梦更低编（≥3级毒斧副反查应：Ch轿ec芽km细at下e-姻05即7研究10迁%共vs企5丛4%；Ch泰ec复km淋at奸e-肉01苹7研究7%遣v青s财55早%），陷指南叔不推被荐ni役vo翠lu删ma遇b治疗乞前PD误-L廉1检测免疫努治疗人程幅序死核亡受连体-1闻(P典D-妙1)抑制烟剂用于EG览FR、AL散K均阴弄性一庭线化吼疗后搜进展额肺癌亚患者1.纳武设单抗招（na庭vo抛lu贱ma恒b,敞O涨PD牲IV滋O)非鳞遮癌（Ch值ec应km欲at说e-得05兄7研究盖）鳞癌器（Ch谈ec锄km委at招e-双01伤7研究牙）2.派姆佩布罗损珠单藏抗（Pe推mb嘱ro耍li爷zu叹ma训b,猎Ke免yt祸ru踏da）3.雷莫绞芦单土抗(r春am难uc狗ir帮um可ab夕,岔C趟yr设am室za文)KE图YN惰OT浸E-湿01熄0研究He廊rb承st慨,锁et遍a紫l.批L弓an约ce谈t铸20墙15动.墙Av控ai厕la岛bl途e悠at克:栗ht训tp属:/喷/w陶ww郊.n捞cb脾i.斯nl求m.跑ni容h.在go旗v/廉pu寨bm蠢ed登/2鞭67曲12国08樱4mOSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%17.3个月14.9个月8.2个月≥1%12.7个月10.4个月8.5个月KE祖YN酸OT毅E-铲01亩0研究He哥rb共st劝,杆et琴a句l.鞠L绝an抱ce敞t渗20采15鱼.距Av代ai涂la群bl蜻e档at斥:械ht阶tp限:/握/w励ww亮.n漏cb峰i.龙nl流m.趴ni俗h.储go另v/过pu建bm蓝ed竟/2撞67妄12影08榴4mPFSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%5.25.04.1≥1%4.03.94.0KE盛YN厅OT热E-驾01明0研究He初rb即st赴,艘et岔a嫌l.普L腐an尽ce夜t慨20撞15护.孤Av迎ai的la结bl到e答at宪:淹ht偏tp掠:/功/w解ww华.n贝cb显i.浇nl文m.狱ni帝h.轰go届v/荐pu炒bm桃ed乘/2任67革12樱08栋46.免疫戴治疗人程刑序死留亡受暑体-1如(P仗D-植1)抑制张剂用于EG硬FR、AL中K均阴箱性一厕线化券疗后保进展猫肺癌婚患者1.纳武申单抗畏（na惯vo肥lu插ma悬b,抚O巾PD驻IV着O)非鳞理癌（Ch凳ec引km麻at极e-犯05烘7研究王）鳞癌银（Ch疼ec策km误at隆e-呈01炉7研究拐）2.派姆服布罗渠珠单召抗（Pe锹mb促ro隶li更zu软ma奸b,碌Ke格yt应ru均da）3.雷莫第芦单碌抗(r初am箱uc冶ir肺um蚀ab隆,米C剃yr摸am平za掉)RE象VE奶L研究Ga初ro偶n,诸e愉t杀al肥.骑La玻nc娱et卡2息01间4;扮3穿84券:6弄65隔-6繁73年.RE痕VE监L研究Ga匙ro然n,洪e咽t饲al晓.施La颤nc乞et担2虏01称4;愤3葛84宵:6诱65浪-6仗73潜.RE陵