脑出血合并深静脉血栓的护理

脑出血合并深静脉血栓的护理神外三科黄婷主要内容一、病史汇报二、辅助检查三、护理计划四、相关链接五、查房总结一、病史汇报患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。诊断：

1、脑出血术后颅骨缺损；

2、肺部感染；于2013-04-0812:35

因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体：T：37.0℃

P：92次/分

R：20次/分

BP121/71mmHg

目前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无明显肿胀，皮温正常、足部动脉波动明显。Glasgow昏迷评分标准？最高分？最低分？Glasgow昏迷评分法二、辅助检查2013-04-10颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变；2013-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情变化。2013-04-16颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。2013-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，予以亚胺培南抗感染治疗，减少脱水剂量。2013-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。2013-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。2013-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。三、护理问题及护理措施1.脑组织灌注异常与颅内压增高有关降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、痰量较多有关及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药物，加强雾化吸入，翻身叩背。3.感染与抵抗力低有关定时监测体温，及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理，减轻肺部感染。4.下肢深静脉血栓与长期卧床有关详见下文知识链接。5.水电解紊乱与使用脱水药物有关遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.营养失调：低于机体的需要量与消耗过多，摄入少有关静脉补充营养，待肠蠕动恢复，未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，以便及时调节营养素的供给。7.皮肤完整性受损保持床单元干燥，平整，间断更换卧位，保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、护理问题及护理措施三、护理问题及护理措施8.潜在并发症：再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征

1）严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，维持血压在稳定状态。2）鼻饲前，注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量，取半卧位，缓慢注入，患者出现呛咳应停止注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间，患者无呛咳后进行鼻饲。

3）规律使用抗癫痫的药物，观察发作的先兆，预防癫痫的发生。

4）病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼，保持肢体功能位。四、深静脉血栓的相关链接（1）定义深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉可发病，以下肢静脉多见，尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。四、深静脉血栓的相关链接（2）病因1.血流滞缓2.静脉壁损伤3.血液高凝状态四、深静脉血栓的相关链接（3）临床表现因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1.上肢深静脉血栓形成（1）腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，

手指活动受限。（2）腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。四、深静脉血栓的相关链接2.上、下腔静脉血栓形成（1）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统合原发疾病的症状。常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤。（2）下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。四、北深静滚脉血浓栓的浩相关纤链接3.下肢尚深静萄脉血竖栓形映成惭最乞常见。根己据血街栓发希生的健部位继、病塘程及尸临床长分型振不同解而有学不同电临床庭表现跳。（1）中央酬型：血苗栓发辟生于髂-股静在脉，左聪侧多扔于右多侧。庆表现争为起研病急倍骤，要患侧速髂窝碑、股辛三角肉区有贤疼痛采和压沸痛，垄浅静蛇脉扩绩张，众下肢仰肿胀委明显糕，皮眨温及柔体温厦均升成高。（2）周围踪蝶型：包平括股静浙脉及小腿提深静刘脉血栓贩形成柄。前设者主岸要表较现为阵大腿时肿痛撇而下炼肢肿鹅胀不马严重穗；后营者的谈特点渠为突导然出沿现小削腿剧粗痛，曲患足冤不能林着地烘和踏房诚平，归行走松时症苗状加渔重，仅小腿覆肿胀缘瑞且有伸深压甲痛，耕距小异腿关涌节过追度背逮屈试欧验时饭小腿泡剧痛辛。（3）混合黑型：为徐全下扔肢深末静脉殿血栓沉形成裁。主壶要表码现为临全下替肢明撕显肿合胀、吉剧痛裕、苍佣白和佛压痛疤，常计有体冻温升腰高和铜脉率肿加速潮；任定何形六式的险活动柿都可累使疼免痛加铲重。四、耕深静航脉血畅栓的退相关君链接四、笑深静易脉血宝栓的码相关锈链接（3薪）辅托助检价查1.超声观多普才勒检设查2.静脉拉造影3.放射座性核需素检挪查四、弹深静辣脉血邀栓的乓相关贤链接（5庄）处跨理原榨则包括裁非手家术治装疗和据手术好取栓径两类造。急性鞭期以豆血栓施消融望为主，中晚忌期则涂以减赚轻下时肢静划脉淤占血和泽改善四生活拐质量瞎为主泪。1.非手钟术治摸疗伐包括民一般消处理洪、溶僵栓、日抗凝虎和祛贫聚疗砖法。2.手术已治疗爸常这用于凳下肢走深静患脉，芳尤其浙髂-股静非脉血知栓形拘成不翻超过48小时角者。易对已浩出现爸股青修肿征刷象、葵即使铲病期夏较长性者，袄亦应晨行手罪术取饼栓以健挽救楼肢体奋。采塞用Fo抱ga括rt去y导管辅取栓袭，术耕后辅筛以抗拥凝、睁祛聚丽疗法狼、防兔止复拔发。四、泥深静怜脉血却栓的舒相关泊链接（6袄）护场理措职施1.缓解敞疼痛（1）观耳察和躁记录凡：密厘切观灰察病稳人患困肢疼垄痛的伯部位克、程岗度、渣动脉烟搏动熔、皮浅肤的嫁温度盐、色闹泽和滨感觉范，每刚日测肯量、痕比较估并记骂录患惕肢不队同平阵面的砌周径把。（2）抬明高患同肢：于患肢瓣宜高经于心阳脏平超面20穿-3区0c厚m，可讨促进祥静脉遇回流各并降珠低静北脉压康，减齿轻疼赚痛与险水肿劫。（3）有守效止何痛：样疼痛倦剧烈律或术被后切苍口疼动痛的泳病人滥，可拾遵医赔嘱给荷予有速效止立痛措颠施，抽如口惰服镇君痛药鸡物、绘间断遣肌内禾注射宿哌替倒啶或职术后馅应用洲镇痛宾泵等固。（4）非眠药物勇性措嘉施：顿分散牧病人乱注意龟力，巨如听露音乐返、默爹念数露字等。四、剑深静邮脉血难栓的扫相关各链接2.加强丢基础剃护理抗和生悟活护脑理，轧满足绕卧床曲病人奔的生锤理需顿求。3.并发伪症的赢预防访和护喝理（1）预鞋防出桑血1）观黎察抗冬凝状倘况：前根据速抗凝押药物跃的作叛用时虎间观严察抗缠凝状数况。①肝鸭素：帆静脉旧注射10分钟竖后即那可产斗生抗努凝作旅用，搬但作嫩用时严间短疲，一销般维渐持3-锋6小时屠。维瘦持凝条血时掉间超缴过正涨常值磁（试挂管法柏，4-斯12分钟她）约2倍为格宜。削若测陡得凝柔血时宇间为20拳-2叛5分钟塘，应淡请示尘医师梦调整紧用药穷剂量爪。②香筑豆素常类药屯物四、踢深静炼脉血珍栓的切相关俗链接2）观照察出亦血倾写向：箩应用事抗凝油药物饱最严采重的须并发蚁症是乞出血旬，因妙此，杀在抗届凝治傻疗室睬要严密筛观察坟有无题全身办性出妥血倾毫向和笋切口萄渗血情况炮。每椒次用逃药后姐都应甘在专尊用记租录单带上记裁录时延间、仙药名或、剂域量、扶给药沈途径屿和凝屿血时钓间、丝式凝血胆酶原誉时间蜘的检牌查化袖验结站果，限并签厉名。3）紧便急处婚理出乓血：圈若因围肝素槽、香速豆素历类药灭物用犯量过河多引债起凝幻玉血时罩间延荡长或侍出血叫，应付及时尽报告援医生证并协截助处缎理，前包括瓣立即谢停用宋抗凝芝药、皱遵医颤嘱给另予硫胀酸鱼氧精蛋剃白作唤为拮日抗剂东或静会脉注侨射维鹅生素K1，必夫要时卸给予滩输新暮鲜血价。四、扩深静酒脉血疫栓的彩相关数链接（2）预窜防栓斜塞1）卧晃床休恼息：谁急性扮期病说人应衔绝对寸卧床毅休息10启-1哪4天，须床上府活动叮时避呈免动汗作幅蜻度过蛮大；禁止街按摩怖患肢，以禁防血丽栓脱路落和擦导致病其他嚼部位霞的栓狡塞。2）肺地动脉呢栓塞都：若艘病人努出现诊胸痛到、呼著吸困斥难、朵血压傻下降蚂等异絮常情荒况，兆提示亏可能凑发生宵肺动尼脉栓诵塞，犹应立正即嘱杏病人夹平卧寨、避餐免做汽深呼摸吸、彼咳嗽聚、剧会烈翻寨动，兔同时瓣给予集高浓稠度氧茄气吸忆入，暂并报炊告医链师，中配合叠抢救万。四、理深静食脉血嗽栓的锅相关鱼链接4.其他（1）饮圣食：隆进食卧低脂牛、富展含纤罢维素蚊的食虎物，殃以保数持大绑便通扔畅，俱尽量避免硬因排响便困稳难引改起腹脾内压厕增高绵而影累响下腿肢静绘脉回朴流。（2）术犬后抬窄高患劳肢30庄°，鼓垒励病茅人尽街早活座动，收以免混再次械血栓延形成胜。恢迁复期虹病人甜逐渐舒增加飘活动脆量，衔如增侍加行谈走距去离和蜻锻炼夫下肢曾肌，塑以促逝进下纪肢深垦静脉躺再通匀和侧原支循猪环的另建立扶。深静盆脉血交栓的乱预防1.戒烟织告亩诫病烦人要雹绝对尼禁烟踪蝶，防给止烟拴草中寺尼古糕丁刺贱激引牲起血榨管收丢缩。2.饮食顷进蠢食低桐脂、叨高纤优维素嘱的饮夺食，件少吃歇油腻验、高袖胆固台醇、按含糖骄高的症食物抛。多键吃些款洋葱笋、大余蒜、坛辣椒定、四欺