脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复治疗XXX医院XXX第一节概述与评定脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。脊髓损伤与“死亡”脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。一、脊柱7颈椎12胸椎5腰椎尾椎椎间盘，椎体；中间有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，当脊柱发生骨折或脱位时，椎管被破坏，脊髓受到损伤。脊柱的结构二、脊髓成人脊髓直径1.5CM，全长45CM。上端在枕骨大孔与延髓相连，下端呈圆锥状，称为脊髓圆锥。终止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神经根在脊髓圆锥下方围绕，聚集成束，形成马尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛网膜、软脊膜，包裹。脊髓由灰质和白质构成。三、周围神经脑，脊髓是中枢神经；中枢神经到身体各部的枝叫周围神经。与脑相连的叫脑神经，12对；与脊髓相连的叫脊神经，31对。脊髓损伤类型的识别1．病因分类（1）外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。在发达国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计，据文献报道，20世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，90年代交通事故明显增加，主要发生在青壮年，61%的患者受伤时年龄在16-30岁之间。（2）非外伤性脊髓损伤：无正确的发病率，有估计认为与外伤性脊髓损伤相近。分为发育性和获得性两类，前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。2.神经功能分类92’ASIA标准主要内容包括以下四个方面：（1）脊髓损伤的水平（2）脊髓损伤的程度（3）ASIA残损指数（4）功能独立性评定（1）脊髓损伤的水平

脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。1）运动水平2）感觉水平3）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1-3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。4）脊髓损伤水平与康复目标脊髓及神经根损伤的检查脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，其内容包括神经元损害平面、感觉损害平面、运动损害平面（左侧和右侧），感觉评分（针刺和轻触）、运动评分及部分残留区域。感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。（56，112，224）针刺赴觉检血查常伞用一次筛性安霸全针。轻巾触觉街检查唱用棉花。在熟针刺绵觉检竟查时帅，不艳能区悲别钝检性和嫩锐性樱刺激碧的感沃觉应轿评为0级。赞两侧仅感觉救关键射点的侍检查纸部位跪如下随（见赏图）认。星盟号指贩位于骄锁骨症中线零上的悉关键捏点。除对镇这些援两侧环关键偷点的旁检查环外，油还要悔求检蜜查者灶作肛门寻指检测试酒肛门危外括摸约肌费。感蠢觉分沿级为城存在纵或缺园失（爆即在犁病人懒的图弓上记故录有黄或无殃）。叨该检泰查用踏于判被定损舌伤是雾完全轨性还抱是不找完全臭性。运动谈检查运动股检查陶必查端项目茂：运雁动检钟查的虚必查宁项目倦为检跌查身附体两暂侧各抵自10对肌节鸡中的弱关键弱肌。蛾检查哨顺序虽为从上涨向下。除包下面妇这些疑肌肉跃的两沟侧检赚查外邮，还孔要检坦查肛饲门括湿约肌饺，以肛门半指检感觉插括约箱肌收盯缩，陷评定聋分级棋为存懂在或虫缺失护（即吼在图勇上填唤有或杨无）真，这科一检当查只滨用于礼判断识是否胸为完钢全性携损伤闪。C5谅-屈肘陕肌（弃肱二张头肌省，肱某肌）C6躁-伸腕骨肌（童桡侧绸伸腕挂长肌查和短抗肌）C7虾-伸肘增肌（叛肱三弟头肌扁）C8浮-中指贯屈指唇肌（晴固有境指屈幅肌）T1胸-小指侍外展臭肌（锄小指搭外展霜肌）L2呜-屈髋爬肌（武髂腰半肌）L3宴-伸膝挎肌（间股四愤头肌房诚）L4后-踝背衫伸肌漠（胫栗前肌霜）L5丝式-长伸壤趾肌酒（拇所长伸仿肌）S1息-踝跖贩屈肌籍（腓构肠肌岂、比麦目鱼拐肌）运动号功能执评分脊髓血损伤喘康复圆目标符基本爷确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具（2）脊劝髓损专伤的脆程度尽管MR吩I的临肢床应协用为饶脊髓税损伤员的诊解断提舒供了屡一定铺的客烦观依蜂据，巷但至跨今完景全脊竭髓损叠伤诊橡断仍睡需依渐据国坟际统散一的92短’A事SI然A标准买，通聚过认然真仔臂细的粒临床子神经怪系统国检查罗来确宜定。1）完全炒性脊收髓损污伤：在内脊髓雹损伤用平面锹以下屠的最炒低位弊骶段根的感奖觉、智运动属功能壮完全霉丧失呈。骶牌部的冰感觉羽功能萝包括典肛门起皮肤牧黏膜姻交界垒处感认觉及掠肛门夫深感铃觉，柱运动爆功能伟是肛欧门指挑检时魄肛门纤外括洪约肌犬的自弱主收拉缩。2）不完钓全性额脊髓劣损伤：脊全髓损再伤后你，损出伤平同面以干下的袖最低辩位骶柿段（S3咸-5）仍徒有运急动或欧（和住）感浪觉功双能存在留。获不完笨全性飘脊髓硬损伤符提示穷，脊匪髓损罗伤平格面未包发生服完全久性的辽横贯列性损热害。兔在临肢床上汤，不薯完全冤性脊扁髓损桌伤有术不同万程度润的恢亿复的湿可能孕。不完致全性划脊髓赏损伤算常出尝现的丈脊髓托损伤朝综合秩征①脊髓碎中央骆综合朱征：脊军髓中蜜央部朵分损孕害，海其主慌要临许床表慌现为帆上肢并运动味障碍纹比下掩肢运稳动障斯碍严姓重，讲运动判障碍明比感闹觉障违碍重遇，鞍寺区感杂觉有灵残留既等。②前脊娃髓损患伤综筹合征：脊统髓前究柱和石侧柱百损害铜为主古，临陕床表柿现为铲损伤域平面纷以下控不同她程度企的运丧动和去温痛误觉障瞧碍，葡而本嘉体感球觉存傻在。③Br哥ow有n-谱Se暴qu润ar堪d综合牌征：脊蜘髓半雀侧损网害，萝临床袜主要娘表现播为受固损平甘面以谣下同遮侧的键运动仿及本瓦体感慨觉障年碍，灭对侧接的温雁痛觉非障碍颂。④圆锥赔损伤破综合粘征：脊缠髓圆炼锥和斑椎管记内腰都段脊枯神经姓损害欠，临匪床表挣现除畜运动论、感追觉障罚碍外番，通乱常为颠无反原射性渡膀胱访和肠狱道运哲动障某碍，摧下肢杯反射感消失羞。骶啦段神殃经反卖射如暂球海如棉体薯反射晶和排烂尿反盛射、勇肛门鞭反射瓣有时挺仍可把保留答。⑤马尾芝综合投征：椎票管内瞒腰骶哀神经拿损害悲，临肾床表猎现除键相应轿的运遗动或钢感觉劝障碍沫外，蹦无反队射性孔膀胱蚀及肠樱道运好动障猫碍，冤下肢匆功能述包括恼反射烤活动笑的丧野失。（3）AS甲IA残损康指数A：完全丝式损伤，骶怒段S4、5无任瓶何运逆动、弟感觉姿功能荡保留额。B：不完防全损吸伤：脊美髓功廊能损嘉伤平翅面以勉下至努骶段S4、5无运季动功岗能而剩有感壁觉的江残留烧。C：不完迫全损升伤，脊敢髓损警伤平雹面以泳下，做有运舞动功欣能保糖留，且但一鹅半以另下关悲键肌写在的政肌力念在3级以颤下。D：不完渔全损汪伤，脊缘瑞髓损劈燕伤平龄面以广下，陶有运嫌动功随能保观留，牌且一爷半以冠上关驶键肌可肌力符均大拾于或笔等于3级。E：正常，运遭动、炕感觉陶功能级正常经。脊柱阀脊髓叫损伤帮诊断包括渠以下5个方善面：①脊柱择损伤暴诊断：包档括骨疏折部昆位、莲类型纽奉，脊停柱稳员定性药；②脊髓球损伤欢诊断：AS招IA分类节诊断绳，包蓝括脊筋髓损患伤水析平、草程度原，运利动指康数，搜感觉拖指数阶和FI拆M评分月等；③复合帜损伤制诊断：包犁括头怜部、模四肢乱及内弃脏的嘱损伤运；④并发肾症的只诊断：包租括压鬼疮、传泌尿确系感识染等下一系魔列脊溜髓损京伤并图发症准；⑤其他禽疾病惰诊断：包蹦括患帜者伤测前已洞有或闸伤后靠发现济的其乓他疾酿病。第二顽节碍并发印症的词预防香与处城理压疮属：原臂因；柿好发姑部位宜（骶玻尾部托，坐举骨结撞节，链胫骨妄粗隆倒）；京预防调；治书疗原射则（剧清理厕创面续，防赔止感阶染，圣解除扬压迫浪，促窄进愈渴合，邀必要朝时手伯术）排尿傅障碍低及泌享尿系断感染3.尿潴时留和敌尿失占禁膀胱降引流武（间抛歇导胃尿，拣留置新导尿埋）；公排尿妥训练碧。4.肾结肾石与颤膀胱替结石5.植物职神经保反射秀亢进6.排便的障碍7.痉挛第三霉节夹运动臂疗法脊髓虾损伤建的康益复治忧疗大政致可锋分为舞：急述性期对，离而床期竞，后舒期。根据计患者筝评价屿结果甘设计绍具体劈燕治疗醒方案借。一.急性贴期的珍运动节疗法1.保持嫩正确脏体位1）仰染卧位妹：四设肢瘫纷患者寒上肢雨体位下肢壶体位2）侧错卧位罢：见陕图2.呼吸牌训练呼吸霞由膈旷肌，马肋间质肌，莫腹肌床三组舱肌肉坊组成卫。膈肌庭是主舱要的弱吸气你肌肉葵，由C4支配肋间伞肌，都吸气娇肌肉任，由t1澡--腿-t戚7支配腹肌梯，主饿要的离呼气蔑肌肉涨，并累在呕培吐，黎咳嗽跑及排矛便中间发挥紫作用盲，由T6臂-搏--车--辜T1雨2支配破。吸气张训练呼气闷训练上肢淡上举活呼吸排痰架训练付：叩召击排迁痰；宣振动权；体遗位排霸痰3.被动迷运动被动瓜活动项顺序柿：由效近到桥远，杜活动霜全身杜关节部，除爸脊柱笨和对记脊柱骨有影芬响的罪肩关狱节屈倦曲外车展限贝制在90立°，直苍腿抬员高不留超过45孤°外，帅每个谣关节疮均应岩该做RO欺M。被动杜运动绿需要奸注意朋以下尤几方群面：髋关港节屈忠曲时爱要同英时外颂展；畜膝关碧节伸浅展缓交慢，冰不得苹出现童过伸胃。髋关死节内碎外旋隆要在贫髋屈爆曲90织°，膝食关节搜屈曲90狗°下进岸行。患者冻下段名胸椎洒或腰扇椎有价骨折躁时，脏屈膝乐，屈锈髋要用更加晚小心租，不举要使铅腰椎屋活动驴。患者味仰卧西位时齐被动渗屈曲川膝关芦节，谱需要宣同时哑外旋绩髋关查节。在对恨颈椎鹿损伤途的患台者进物行腕般关节咐和手区指被倦动活锯动时花，禁廉止同造时屈禁曲腕超关节胡和手赤指，永以免渔造成富伸肌竿肌腱纲的损挽伤。不得篇出现岗异常请的运陵动模喊式动作帖缓慢竞而有还节奏4.主动眨运动蓬与辅迅助主姓动运扭动训河练强化放残存礼的肌哥力与笨日常孩生活但动作宝相结录合。注意行使用魄正常仇运动雅模式沙。二.离床撞期的琴运动他疗法本期著训练或目标乌：①掌旁握坐部位平育衡②提搜高坐慨位耐刺力③独刷立完蛇成在戒轮椅秒上的瓣坐位尾保持柏、减暂压和昼移动④独预立完尚成从妨轮椅测到床绩的转劲移1.体位劈燕适应连性训秤练起立捎床训辫练：轮先从30顾°开始裂，患甘者无抛不良旺反应他时，刷提高面角度涉和延圣长时段间，删