自身免疫性肝炎诊断与治疗新进展

自身免疫性肝病自身免疫性肝病

诊断与治疗新进展蚌埠医学院一附院感染病科赵守松自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎自身免疫性肝炎肝小叶（中度或重度门静脉周围或间隔区淋巴细胞碎屑样坏死）原发性胆汁性肝硬化肝内最小胆管原发性硬化性胆管炎大胆管(肝内和/或肝外)自身免疫性肝病自身免疫性肝炎病情严重,需免疫抑制治疗原发性胆汁性肝硬化病程进展缓慢,对UDCA反应良好原发性硬化性胆管炎病程多变,治疗反应差自身免疫性肝病RoyalFreeHospitalTrial:APKirk,SJain,SPocock,HCThomas,andSSherlock:Gut1980;21:78-83自身免疫性肝炎:

治疗对提高生存率至关重要!自身免疫性肝炎:个体化治疗的平均预期寿命Kanzleretal.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见?自身免疫性肝炎首发年龄分布年龄(岁)患者（人数）自身免疫性肝炎首发年龄分布年龄(岁)患者（人数）25%男性发生在所有国家和种族不同的HLA相关

(欧洲B8,DR3orDR4)患病率>1:1000075%女性所有年龄组(中位发病年龄45岁)自身免疫性肝炎:

流行病学自身免疫性肝炎

何时需要考虑诊断？任何转氨酶升高的患者暴发性肝衰竭急性肝炎复发性肝炎慢性肝炎无症状患者国际自身免疫性肝炎小组修订的诊断积分系统

AlvarezFetal;J.Hepatol.1999;31:929-938供科学研究使用临床验证数据有限过于复杂偏倚(如女性)假阳性和假阴性自身免疫性肝炎诊断:

新标准血清总IgG升高自身抗体慢性肝炎组织学表现排除病毒性肝炎

HennnesEMetal.,Hepatology2008;48;169-76自身免疫性肝炎诊断:

新标准血清总IgG升高IgG>16g/l 1分IgG>18.5g/l 2分自身抗体ANA,SMAorLKM>1:40 1分>1:80,orSLA/LPpositive 2分慢性肝炎组织学表现符合AIH 1分典型AIH表现 2分排除病毒性肝炎

2分

自身议免疫畏性肝抬炎诊骂断:新标怎准血清回总Ig钉G升高Ig岗G歪>寺16伴g变/闲l秤1分Ig争G旅>犹18迹.5蒙g痛/舌l苏2分自身雄抗体AN康A,垫S庸MA岭o缘瑞r答LK疗M煌>领1甘:鱼40膀1分>棋1尺:指80佣,诞or江S墓LA算/L腊P橡po分si歪ti舞ve吉2分慢性岗肝炎挠组织鼓学表露现符合AI敞H闯1分典型AI替H表现2分排除赌病毒炎性肝叫炎2分>原5潮=术AI和H可能;机>蝇6厦=确诊AI警H自身秧免疫仔性肝爽炎诊页断新格标准876543210AI追H芽PB隐C主NA染SH嗽H踩BV争H希CVHe谢nn陈es伟E捉M转et妥a狂l.难,妇He尘pa遇to算lo星gy和2刮00器8;窃4想8;调1暂69壶-7格6AI相H自身倡抗体AN淘A:抗核换抗体50庆-6追0%SM羊A:平滑麻肌抗拜体50扁-6触0%LK扇M:肝肾证微粒糖体抗煤体<疼5%SL样A/型LP您:可溶折性肝没抗原/肝-胰腺20煮-3鬼0%其他(A忙NC多A,穗L葱C1京,貌SS椒-A景,闸gp兔21秧0,中S手p1眉00漫..劣.)免疫改荧光:AN悬A免疫马荧光:浙LK刷MF-肌动各蛋白EL衣IS岁A的可堤能诊守断价疑值Fr阅en盟ze商l源et泡a追l.Am洋J插G触as航tr播oe酸nt挠er所ol20至06敏感性特异性PPV阳性预测值NPV阴性预测值SMA(≥1:40)34%92%63%78%f-Actin(≥30U)63%88%69%86%f-Actin(≥60U)43%98%88%83%疾病-特异灯性自矩身抗争体抗ds毙DN呜A抗体20苦-3粪0%(S掏LE也可瓶见)F-亡Ac注ti敲n可为肉假阳洽性SL碑A/跪LP20挎-3恳0%慢性涂肝炎井的自稻身抗扑体Lo漆hs零e烤et崭a楚l.句;羞Z.兽G赶as乞tr吩oe京nt造er究ol形.拨19址95搞;戚33友:源10鹅04SL塞A/妈LP肯:在25胶00例患像者中孝的特喉异性撒研究(1写50乐0例肝脖脏疾吧病患爽者)38先/乞2腿50杯0阳性厨样本(E古LI阔SA谊+W蝇es定te鹅rn赛b务lo蛇t)32例来自虹自身养免疫钳性肝沟炎患注者5例来自PB饰C继发挣自身手免疫仗性肝获炎患泄者(重叠掩综合蜡症)1例来自姜合并HC泰V感染饼的自影身免花疫性项肝炎罚患者12个样既本EL繁IS浆A阳性战而WB阴性无假合阳性EL里IS知A嗽+W迟B确认擦后，画对AI熊H和重茧叠综贺合症镇的诊絮断特歉异性椅（接补近）10响0%自身坦免疫脆性肝沟炎TG挣Fb出现感于活坦动期AI翁H患者韵的肝脚内Ba跨ye勒r仰et星a腊l.剧J腿.傻He底pa方to批l.现1率99毁8;吼2披8:酱8响03AI针H的治档疗:标准巴疗法AI姥H通常拦对免和疫抑公制治橡疗反色应良武好可选息用激能素诱辨导缓皆解可选震用硫粉唑嘌待呤维佣持缓讨解诱导荷缓解(我们支的标将准)1碰mg恩/根k并g泼尼洁松龙/天每周糟逐渐场减少10谈m骆g到25纹-俭1润0佳mg比/天后上缓慢图减量维持昼量10缘瑞m第g疾/董d直到塞完全捡缓解硫唑萄嘌呤1姐–鸟1.牧5样mg敌/楼k锁g自身饺免疫腿性肝掀炎治箱疗:诱导贵疗法美国方法第一筑周：30艰m陈g泼尼代松龙/天第二灯周：20寸m拒g泼尼葬松龙/天第三运、四幼周：15恳m怕g泼尼拒松龙/天10歇m般g泼尼妻松龙/天肥直到双缓解联合硫唑洽嘌呤50钞m租g漏/天自身柿免疫毯性肝怎炎治扯疗:诱导仇疗法美国方法2第一结周：60非m滴g泼尼蚊松龙/天第二宋周：40禁m松g泼尼杆松龙/天第三烟、四盯周：30元mg泼尼惕松龙/天20难m砖g泼尼拐松龙/天废直到个缓解免疫忧抑制晚治疗羽反应(6月后;祥n馅=足10趁3)Ka吼nz鬼le誓r园et构a志l.乏;名Z.及G蛙as培tr谨oe盘nt仆er留ol岂.谱20怠01歪,绍39罗:枪33翠9-鄙34枣8诱导怨缓解布地笋奈德?欧洲焰大型葵多中株心试播验固定拆剂量(3梅x召3猜mg岛)布地搅奈德vs剂量陕逐渐昆减少宅泼尼鸟松龙治疗习终点母：缓破解和少无激轻素副写作用%最后点一次夜观察恼的疗汤效(生化怠缓解筝的患弓者数)LO聋CF识–末次裹观测娇值结孝转法p疗=恋0.括00袍12困8*p蒸=极0.贫00稠07都8**sh丝式if兰te景d饰as获ym贯pt禁ot单icχ²-悦te给stfo老r挨co纤mp尊ar挣in炮g叨tw窑o锻ra饼te举s点(o臂ne鲜s瓶id比ed沾)60苦.038服.860饶.535粱.4Ma疾nn缘瑞s腹MP棍e丽t封al雨.,愈A妖AS文LD羡2答00醉8,菌P榆re面si谦de死nt竖ia炕l馅Pl辜en峡ar再y,He茧pa沸to迁l20核08倦;慢48零(遵4,棚S员up笨pl朝.:营3惯76该A盼-剂37洞7A鸭)免疫沸球蛋谈白G变化(I炎TT含;大n=脖17送3)47箱.146舞.1(M胖ea肤ns±哥SD稼)Ma势nn桥s棕MP目e弟t颠al谎.,穴A碰AS拳LD眯2南00厨8,锈P猛re惠si亿de株nt化ia殖l匪Pl慎en谁ar筹y,He薪pa亡to浮l20粥08鸦;岔48螺(是4,用S贼up渡pl抱.:啦3断76航A兼-榆37画7A昨)诱导坑缓解布地军奈德?布地尼奈德渠在AI套H中有东效激素筑副作胞用较厘少诱导网缓解扁稍慢长期豆疗效棚未知禁忌临症：阻肝硬驶化!无应围答或立应答蚕不完还全检查划诊断检查先依从转性10勇0稠mg泼尼双松龙/天i.拾v.转诊每至专病科中造心维持让缓解硫唑污嘌呤1压–浮1.唯5维mg职/森k报g+区/新-陵5培m太g铁(-摧1梯0圆mg雾)浩/天泼尼才松龙目标:转氨毛酶和Ig宝G正常(组织文学肝国炎活正动指虑数=0脆-恼3)至少洁维持3弦-代4年维持刃缓解:Ki塘ng妻´s卧C珍ol俘le充ge国王际学院羡方法:2印mg帽/家k遍g硫唑旋嘌呤Jo角hn华so喘n贷et红a巨l.党;押N.时E幻玉ng遭l.砖J宾.删Me舰d.亩1鱼99贩5;搭3库33吐:给95看8维持棒缓解扑过程软中复犹发(平均扯随访港期=95月)塘(n李=而1惠03绝)因此读，需鸦常规贩检测AS理T、AL牛T和Ig榜G萌(3个月)为预叼防复辰发，愁应早箩期治涛疗tr曾an选si命en洋t越in贵cr虚ea辨se微o滥f所st固er蚕oi歇ds维持默疗法:硫唑熟嘌呤梳不耐郊受可试槐用麦零考酚蜘酸酯MM屠F(2顶/些3患者士有效)考虑刻单用关激素绵治疗(如果简骨密全度良紧好，栗泼尼中松龙冷剂量5证-誓10私m肿g抬/起d)其他透免疫撕抑制祝剂?He萄nn甜es两E调M灶et护a识l.影A枕m.蜘J相.掉Ga纱st访ro转2垂00宪8患病投率>>裂1脑:悠1弹0痒00踢0女性:男性9伶:棵1年龄40才-蓝6陈0岁症状抽隐匿疲乏大约杀占肝惕炎的20机%(自身班免疫敢性肝端病第认二位)(重叠停综合邪征PB子C柔/古AI断H)原发磁性胆译汁性桂肝硬拨化(P守BC染)肝细高胞胆管慢性宾、非厉化脓检性胆驾管炎原发激性胆彼汁性潮肝硬仿化(P脉BC科)原发页性胆目汁性恭肝硬饥化:诊断临床通表现:无症触状或顾疲乏;剪1酒0%出现鼓干燥拐综合背征疾病捞进展:皮肤怪瘙痒,黄疸实验鲜室表粥现:碱性证磷酸受酶升砍高,γ球蛋厘白,竹Ig语M抗线袖粒体敏抗体(A碑MA档)AM若A-尿M2(丙酮云酸脱亏氢酶沟复合稿体E2亚单逃位)AN考A亚型核点惰型(s比p1冷00库)清or核周圆型(g腔p2挪10垃)组织故学:非化啄脓性纤胆管哑炎„核点县型“HE朱p-诸2-细胞„核周坐型“肝组杰织AN舒A:AM拐A:HE鲜p-愿2-细胞大鼠杆肾脏靶抗弄原sp测10艘0靶抗换原gp渴21机0肝组颜织原发蜜性胆竟汁性苍肝硬州化:诊断熊去隔氧胆鼻酸(U超DC赤A)稿1册2-讲15解m易g洞/煎kg衔/障d早期遮阶段释疗效袖较好延缓朵病情宅进展免疫桥抑制牧治疗决：病逢情较软重者硬和UD激CA无效块者治疗次方案沾与AI婶H相似(剂量遣较低)预防宾骨质似疏松(特别怠是伴的有黄把疸者)原发齿性胆躺汁性土肝硬巾化:治疗皮肤直瘙痒润肤净乳1凯-缩慧2次/天利福繁平干燥疼综合州征保持潮室内禽空气使湿润滴眼耻液疲乏保持她作息旅规律原发悦性胆封汁性今肝硬杜化:治疗2Co捉rp斑ec后ho于t凉e散t叫al趴.,吼G帽as验tr铺oe桌nt脑er劈燕ol朱og询y滤20班05眨;1评28劈燕:3惩000.惊980.宣960.垒910.饺860.假790.寻770.不910.湾850.者9310080604005101520健康梅对照肤生存甲率(年龄冒、性园别和卡观察们时间估匹配)UD资CA治疗糠患者废生存贼率(未进狭行肝伸移植)未使戒用UD腐CA患者坚预期忠生存紫率(M愉ay奔o-轰Sc网or炼e)时间[年]UD卡CA对早稿期PB膏C生存求率的墙改善(纽奉1-使2期)存活冷率[%腾]n饱=辟16垮20.饲780.沫910.妙830.烂770.筐480.丘680.盟760.适570.赵8210080604005101520健康熔对照指生存殊率(年龄撒、性作别和抗观察练时间专匹配)UD劫CA治疗叙患者记生存兼率未使部用UD颤CA患者氏预期肆生存丝式率(M喝ay苗o-笑Sc帐or右e)时间[年]生存示率[%冬]n赶=压11伞5Co潮rp妈ec摩ho监t领e鲜t绪al驶.,磨G怎as澡tr寒oe钢nt捧er愁ol祖og窃y冬20种05干;1运28新:3当00UD猴CA对进剥展期PB眨C生存河率的挣改善(电3-混4期)PB厅C的治术疗UD袜CA“良好竞的生弦化学霸应答”标准“巴塞苗罗那”标准:治疗1年时AK头P较治线疗前铜水平蒙下降幻玉超过40加%或恢匀复正靠常“巴黎”标准:治疗1年后罗血清娱胆红洲素水烈平≤1益mg辅/d车l(糊17疯μm程ol誓/L窑)，AK购P≤才3倍UL图N且AS激T≤岗2倍UL叛NSu崖rv送iv吼al拜w拔it饥ho只ut误t武ra黎ns桶pl东an崖ta捐ti赛on织,取ac晋co披rd开in许g谅to非t烛he施1梢-y脖ea括r殊bi葵oc抗he拨mi脂ca些l补re菊sp棒on滋se累t损o适UD爪CA疮.Ba领rc聪el辞on党a彩cr耽it幕er波ia补.respondersnonrespondersHe籍pa蔑to朵lo轰gy48(2阶00也8)抽,保pp悬.字87掉1–枝87谣7重叠究综合垦征:隙P蓄BC-AI征H存在败基因穷易感伐性PB菊CAI朵HOV宋ER佣LA罢PHL朴A-单B8蜜,锤DR排3or棒D欲R4重叠眠综合谣征AI惕H饼/独PB辱C相关钢患病载率(占所蛛有PB拣C患者矛的10救-奴2絮0%杠)从单尾纯PB饮C逐渐庆进展图而来治疗评方案蔬的制瓣定依梨据其耳炎症娇（AI付H）成糕分:强的光松龙+硫唑甩嘌呤+恩UD阀CA原发预性硬方化性军胆管征炎患病仍率1紧:带10召.0琴00晚-典2理0.鲁00尘0存在车地区魔差异女性:男性1度:摔2年龄30屿-匠5县0岁>竞50睁%合并唇有炎损症性榆肠病儿童瓦患者少多具馅有AI屯H的特承点自身规免疫吹性硬斑化性裁胆管叨炎原发脉性硬滚化性脾胆管孩炎:诊断胆管赏损害(M敌RC误P/绸ER芹CP冒):肝内纽奉和/或肝逗外胆奶管狭伙窄排除其他低原因熊引起样的继冻发性握硬化量性胆赚管炎手术槽后感染组织替学:硬化祥性胆镰管炎早期仰组织谨学表麦现假坊阴性(病灶女性!)PS赞C勉–诊断组织河学ER旅CMR旧CCa咽n絮J赖Ga队st仁ro拾en穷te牲ro辨l而20您08惯;2注2(弓8)港:6殖89存-6休98饮.PS易CER栗CPMu与lt屠if仁oc笑al尝s确tr验ic住tu秘re萍s甲wi么th问i述nt童er葱ve散ni仓ng霉s馅ac者cu挺la庸r榆di岁la挎ti绑on(“原be疫ad桶s-赖on圣-a混-s咐tr亲in峡g”旨ap态pe康ar喇an烈ce延)旁of挡b肯ot办h喂in壤tr宝ah元ep指at复ic路a多nd辆e启xt斩ra喝he袭pa私ti沫c下bi网le崖d写uc稼tsPS担C:治疗读指南PS形C治疗下使用坊高剂卫量的UD秋CA(B喊).(D弟GV佣S德国追消化屿学会)临床皆资料蹈有限守无法涨推荐UD俘CA常用盛剂量.(E沙AS刘L欧洲争肝脏浅研究熟学会)对于颂成人PS拘C患者识，不酷推荐宿使用UD气CA治疗(1努A)坝.(A欣AS挺LD美国盒肝病堆研究缎学会)Z埋Ga姜st旋ro城en俘te致ro恰l善20伯08直;4老6:赛10呆94龟;第J虑He弟pa处to触l姜20孝09静;5咬1:超23齿7;挪H肆ep颠at迟ol何og疗y蜂20鄙10蜘;5粉1:霞66园0原发棍性硬租化性谨胆管抛炎:治疗UD刊CA扶(熊去更氧胆叹酸)咳12元-雷1纠5逗mg弊/祝k愉g呆/寨d实验垄室指成标改馋善对预础后的婶改善咐尚不吵明确;早期复应用让效果发好??减少腹癌变谨风险(?亩?)免疫笔抑制奶治疗强的加松龙+硫唑榨嘌呤??扩张号主要筝的狭叉窄UD暴CA改善PS肆C肝功辅能10视5例患挨者进坛行双除盲安纵慰剂表对照台试验健，应塞用UD溉CA阅13快-1岗5m露g/兄kg贪×晕2年。结果抱：血伐清肝蚊功能固改善敲，但酸症状迟和肝纷脏组村织学馆分期王未见敲改善N烦En瞒gl喇J鞭M狱ed厕1学99调7;乔33梨6:限69宾1-衫5PS樱C推荐浩治疗拍意见资料池显示UD璃CA（15膛-2推0m黑g/皂kg悦/d）可便以改捷善血驴清肝尼功能炼和预餐后生斑化指零标（I/颗B1），哭但是缘瑞对生撤存率荐受益冷并未恳证明(Ⅱ俗)。基于伙目前飞有限反的数庸据并宪没有雀作出逗特殊膊推荐UD咸CA作为PS俗C一般什治疗母药物鄙的许违可EA回SL各C持li终ni付ca最l衰Pr甚ac辫ti蒸ce立G抽ui初de荷li芬ne爸s:精M幼an蚊ag帐em饱en帝t铺of鼓c注ho继le滨st淘at辛ic挖l阵iv海er烫d促is崖ea砖se则s,舒J旷H咱ep陕at抗ol刊2蹄00提9;性51圣:2购37贡-2荒67St尚ie忍hl跨e庸t项al顺.窑J婶He勤pa争to乞l掠20袖02许;3掠6:绣15弊1Ba强lu谢yu忘t病et纸a牺l.麻G你as宫tr版oi慢nt烘es枪t孝En佛do项sc怖2耐00抛1;抓53寒:3汁08膀,原发慕性硬耕化性砍胆管僵炎:内镜熊治疗重叠渣综合蹦征AI砖H