高危人群的调脂治疗

关注高危人群，思考他汀应用

——指导临床证据为王2007年中国血脂学领域大事记——

《中国成人血脂异常防治指南》正式发表《中国心血管病杂志》2007年5月第5期中国血脂指南指出：高危患者应强化治疗≥疾病类型LDL-C目标值低危无高血压，其他危险因素<3个<4.14mmol/L（160mg/dl）中危高血压合并1-2个危险因素<3.37mmol/L（130mg/dl）高危1）冠心病2）缺血性卒中/一过性脑缺血发作（TIA）3）糖尿病4）高血压合并>3个危险因素5）慢性肾病（1-4期）<2.59mmol/L（100mg/dl）极高危1）急性冠脉综合征（ACS）2）冠心病/缺血性卒中合并糖尿病<2.07mmol/L（80mg/dl）哈尔滨医科大学附属第二医院血脂化验单但是，高危患者的达标情况不容乐观中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页020406080100低危中危极高危高危达标率（％）依据《中国成人血脂异常防治指南》91%77%49%38%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究对常见高危人群，更需要深入思考如何在围手术期充分应用他汀？老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？介入前、介入后8小时、24小时检测CK-MB/TnI/肌红蛋白阿托伐他汀组(n=76)40mg/d×7d

安慰剂组(n=77)153例病人稳定心绞痛接受择期手术既往未使用他汀开始：2002.9结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA-1:

阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？前瞻性、随机、双盲、对照研究PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌钙蛋白50阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5×ULN确诊心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍为标准心梗发生率:阿托伐他汀组为5%安慰剂组为18%(P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素发生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受体阻滞剂Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678多变量分析显示：阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI(OR0.19,95%CI0.05－0.57)；而β受体阻滞剂、GPIIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。ARMYDA-3:

他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入选患者(n=200)在体外循环下行择期心脏手术术前无房颤未接受他汀治疗阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂(n=99)手术阿托伐他汀：院内发生房颤安慰剂：院内发生房颤随机分组开放标签次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究ARMYDA-3:

阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.术后时间（天）阿托伐他汀安慰剂1237142130020406080100无房颤生存率（％）65%43%ARMYDA-ACS:

术前应用他汀改善接受PCI的ACS患者的预后入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（<48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件12%1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%他汀获益的基础何在？降脂+外作用：改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381

他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。－－2006ESC稳定型冠心病防治指南ESC指南专门论及他汀的降脂外作用小结动：他穴汀在扁围手醋术期嚼的应鼻用他汀灶在围哄手术为期的喝应用盈得到警了循脚证证忽据支徐持（AR登MY腥DA系列盐研究亚）介入临术前松预先段应用跃阿托清伐他觉汀（朱40mg室/天*遍7天亩）可显程著降茂低围禁手术鞋期心浓梗的纱发生炕率可以晴在冠调脉介辞入治侨疗中怀保护猛心肌钥，减衬少冠毛脉事街件的汪发生可以杏减少圣微栓南塞引甘起的冶心肌酒坏死遮，改孕善内架皮功寄能及巡寿减轻臣炎症可显嚼著降火低手欧术后敢房颤芒危险可显恰著改呈善患捡者预硬后花费炸少、晴风险干低，之可作笨为常医规治港疗用蹦于即吨将接援受介廊入术偶的患信者对特万定的剪常见喷高危搅人群咸，更存需要酷深入观思考我们靠经常赖思考塞的几哈个问迅题：如何今在围达手术形期充珠分应再用他缓汀？老年滚冠心快病患净者如女何权万衡利爽弊，浩使用形他汀借？65岁以纯上老中年患当者中屡，高锋危患说者显场著增肉多美国19竞97蛋~2裕00行0年67艳9,周29叔9例病俯人资刻料英国19云98付~2庄00割1年78旬7,游03足9例病也人资验料高危签病人币（%）45查-6芳465补-6青970拥-7丹475柏-7御980侵+年龄堤（岁神）10众0806040200*误高危=夫CH赛D史,脑卒仓中或TI充A,周围汁血管佛病,糖尿变病,高血岭压Da偷ta也S买ou极rc秒e:扑D撕ec始is妄io效n础Sc逼ie蜓nc响es能G昂lo胳ba尸l澡Ou开tc融om塑es酱R沃es暮ea核rc汇h老年挠高危戒患者撇他汀暗治疗茶，顾锦虑什们么？疗效步？安全踢性？MI盗RA唱CL拆-老年侦亚组屑：孤针对含≥65岁AC犁S患者摸的强证化他神汀治熄疗An熊de渗rs董G厨.义Ol隐ss贫on知,臂et趣a唱l.晴A涝m茄J倦Ca傍rd崇io辩l堡20诵07贿;9酬9(残5)裳:6岗32滑-6命35阿托暖伐他滔汀80贞mgN=亭1骆53垄8总随卧机分隐组人笛群N=漂3叮08裕6<6过5岁N=菊6摘89<6竹5岁N=深7旨25≥65岁N=置8周23≥65岁N=流8攻49安慰预剂N=郑1音54惑8MI翁RA垂CL卸-老年御亚组螺：AC语S老年礼人群滴，强设化他司汀治蓄疗获遭益明划确0.运40.岩20.圾60.据8213主要便终点总人袄群<6理5岁>=磨65岁死亡润或非腊致死众性心摊梗总人催群<6页5岁>=址65岁死亡总人鲜群<6耀5岁>=咱65岁非致增死性著心梗总人圆群<6练5岁>=生65岁心脏云骤停腿复苏总人连群<6很5岁>=蹄65岁需住广院的挡缺血啊事件幸复发总人奋群<6净5岁>=兔65岁非致肃死性妄卒中总人捷群<6肠5岁>=殃65岁风险浩比支持必阿托东伐他辨汀支持罪安慰腾剂An疯de辆rs若G漠.钉Ol务ss琴on元,济et筋a功l.侦A狱m储J虎Ca圣rd咐io脸l袄20沉07全;9遇9(骗5)错:6刑32车-6旋35老年单高危合患者迹他汀念治疗竿，顾递虑什疲么？疗效是？安全嫩性？回顾西性分鸦析：邻老北年患席者使口用他滚汀，醋安全至性与徒年轻谎患者斧相当Ja礼ne侨A内rm决it棚ag左e钳L趋an庭ce释t锹Pu宇bl首is剑he申d抖On虽li袄ne识J旨un酬e扩7,率2遵00隆7虽然热高龄梢老年房诚患者融使用宋他汀讽可能爽增加贺发生滚肌病素的风挽险，身但对老毫年患瞎者不雷推荐遥调整晃他汀定使用贱剂量。在蹈随机施研究详中，即使80岁以胳上的兰老年风患者颜，他量汀治施疗的屑获益贯和安驻全性社均与沙年轻寻患者体相当。19纸85删-2凉00袖6年发盯表的驾与他投汀治盗疗相菜关的裕众多熊文献老年堤患者戚不可恭回避千的问核题：塘年龄名相关泥的肾矿功能肉减退一般哗人群:每增敢加10岁，葛减少直约10顺m蒙L/速mi么n/谜1.摸73基m21CH锹D患者:2年减没少4.友2置mL残/m摄in24年减具少5.宁0绿mL漠/m墙in35年减察少6.腾7侦mL贸/m侨in锹/1劣.7撇3哲m24AL锦LH述AT研究踢中，怠心血影管高题危患蹄者即围使血云压控朽制良寻好，4年中eG妇FR仍降禽低2.厨9-齿7.盈6赤mL猎/m女in真/1今.7摩3俘m25NK凭F爷Pr翠im甘er世o烤n肝Ki慎dn竞ey聋D勤is发ea皂se将s.或2讯nd葬e柏d.岔,报19棍98Ko芹re肯nMJ牧,那et调a辣l.J蹲Am显C断ol下l押Ca蠢rd呢io肝l.20辟05柔;4佩5(南su校pp剑l)墨:3庆91夕AAt价hy呀ro盯s衔VG辜,孕et兰a失l.J垦Cl目in众P抬at屑ho招l.回20毁04资;5邻7:神72画8-驾34Co仅ll诸in咳s是R,懒e此t手al哭.La痛nc锋et.票20徒03化;3鸟61紧:2啊00示5-碗16AL走LH搬AT缎C最ol体la宫bo估ra衬ti夜ve炒R堆es甘ea允rc隆h鬼Gr漂ou督p.JA践MA.射20跟02古;2剥88怒:2牛98仇1-芦97TN践T：阿范托伐姿他汀该显著只改善师冠心塞病患椅者的苹肾功中能MD品RD评估殿法(m指L/顽mi志n/蝴1.夸73卸m2)Co爱ck蹦cr激of办t-梁Ga得ul遇t公式围评估(m犯L/羡mi蝴n)eG罢FRP<0慢.0壮00翻1与基才线相商比所尸有eG突FR增长以均有皮统计态学意叫义(P<0撑.0森00泊1)(5.普6%姥)(8.选4%讲)P<0弊.0帆00咸1(1.伐2%绢)(3.鼻3%茫)与基泪线相滤比的倡变化犁（mL专/m熄in盛)02468Da要ta准s继ou窜rc抱e：Da奴vi闲d悼Wa脆te积rs尾‘暮le辱ct友ur搅e02468阿托碍伐他扯汀10咽m释g皱(n失=3拾97摩7)阿托油伐他司汀80弦m邮g贯(n粘=3欢98答8)估算敞肾小先球滤锯过率灯(eG惕FR锋)的平质均增订长老年令高危费患者盈仍需阁谨慎迟，选拐择更励安全夫的他锹汀头对头祖研究老中LD丸L-荒C降低洪幅度>5偏0%无剂量咏相关蓬的肌渗肉副拉作用兔；临床强应用挖中与鹊华法努令无药物警相互范作用弟；肾功患能不画全患辨者无需调骡整剂恢量；以下湿