重视预防术后疼痛慢性化祝胜美

重视预防术后疼痛慢性化浙江大学医学院附属第一医院麻醉科祝胜美定义手术后切口或切口周围疼痛持续至少3个月以上排除其他原因疼痛特点疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者仍有疼痛主诉疼痛主诉的时间超过预期恢复时间客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退患者常有抑郁或焦虑流行病学外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常剧烈成为影响患者术后生活质量的一个重要临床问题术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！手术术后慢性疼术后严重慢性统计例数名称痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）截肢术30-505-10159乳腺手术20-305-10479剖胸术30-4010未统计腹股沟疝修补术102-4609冠脉搭桥术30-505-10598剖宫产术104220一些常规手术后慢性疼痛的发病情况发生率高对患者影响重大且持久术后慢性疼痛研究成为学术研究热点病因—术前因素年龄和性别：年轻、女性患者的心理因素：焦虑、抑郁遗传易感性：儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多态性与不同的疼痛敏感性有关红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因有关。病因——术中因素手术种类：

开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢性疼痛发生率最高剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后慢性疼痛手术技术、切口部位、手术时间手术术后慢性疼术后严重慢性统计例数名称痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）截肢术30-505-10159乳腺手术20-305-10479剖胸术30-4010未统计腹股沟疝修补术102-4609冠脉搭桥术30-505-10598剖宫产术104220一些常规手术后慢性疼痛的发病情况病因——术后因素神经瘤瘢痕炎症粘连术后急性疼痛的程度主要发生机制神经损伤——神经病理性疼痛

外周敏化中枢敏化交感神经系统变化

外周敏化Aβ和C纤维致痛介质5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物脱髓鞘变化

导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放

中枢敏化术前的伤害性刺激和疼痛切割伤害感受术中和术后炎症反应神经损伤会造成更持久的异位放电内脏神经的兴奋地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅中枢敏化当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使神经系统结构和功能发生变化

PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997TJCoderre.Pain1993

当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑

WEBroadhead.JAMA2641990LSHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994交感神经系统交感神经系统与疼痛感受系统耦联

交感神经节后纤维在背根神经节和损伤神经近侧发芽

肾上腺素

手术普后慢绘性疼该痛往彼往含食有神购经病牛理性完疼痛的揪成分神经解病理斗性疼差痛为客难治浆性疼牢痛术后颗神经钳病理件性疼隆痛的系常见暑类型神经舰瘤性倘疼痛饥：最常我见相应糟的皮前区出储现感足觉迟挑钝或胳过敏庄。疼腹痛可阻呈持胆续性健或短去暂性，辆具有闪类似仔电击馒样的禽剧烈仗放射蜜痛传入宇神经新阻滞渴性疼座痛常在砍术后敏数周潮出现绍，呈披慢性柄烧灼槐样疼牲痛，雾阵发甜性加仇剧。睛开始出现制皮肤省麻木舞，随炒后周纵围皮未肤出馅现感抚觉迟岗钝，借最后产，相科应皮区出食现感拾觉过肝敏。械触摸跪不会叙引起笔剧痛投射馋痛疼痛象可由烟轻触每神经桐走行炎区的框皮肤社引发妈，常助呈持宋续性缸痛觉瞧过敏歌。无阵图发性饲发作牵涉证痛病损小发生林在离扒受损鸟神经象有一名定距忌离的吵区域毅，表枝现为糟无阵删发性发作督的持掏续性眨痛觉侨过敏伴随肾症状情绪贯反应咏：焦摄虑、寒抑郁纵、自卷杀倾捧向内脏钩反应史：恶问心、怜呕吐运动侍功能摧障碍体征手术派部位第或手咬术部锡位损城伤神场经支分配范址围的鲁痛觉过税敏、笑痛觉罪超敏的或感支觉减桂退扳机后点肌肉运发僵驴、痉细挛或茎挛缩植物膛神经恳功能击障碍筛：相致应部扒位营惰养障其碍表谢现患肢痒肿胀消瘦辅助粗检查除腰耕椎手财术后直疼痛即综合劈燕征外付，大镜部分社无特唯殊针对性缸的辅望助检魄查。炮必要气时可恢做X线、CT、骨肃扫描等傻检查扩排除详器质锻性病龟变神经光病理韵性疼夺痛评崖估量遗表进狠行神沟经病到理性那疼痛筛查必要亦时行拘疼痛嫌区域疾神经需电生跟理检旨查、厘定量六感觉检查侵，确员定是哄否存正在神歌经病悉理性售疼痛神经际病理幻玉性疼甘痛诊扯断依借据外周筛或中息枢神月经支曲配区磨出现食的疼外痛相关桐神经奋系统佳病变担或损妙伤疼痛全区域孤感觉幕部分蹲或完遇全丧膨失特异乘检查陆证实沸：外科表证据盘、影乱像、头神经上传导移速度体感帐诱娃发弱电位阿、皮程肤活岁检临床表现神经病理性疼痛炎性疼痛

受损伤区域的自发疼痛有有热痛觉过敏很少常见冷痛觉过敏常见很少痛觉超敏常见很少幻肢痛常见很少阵发性疼痛常见很少烧灼痛常见很少搏动性疼痛少见常见损伤区域感觉功能减退有无损伤区域运动功能减退常见无神经泪病理谨性疼业痛于核炎性萍疼痛响的区遥别围术俭期镇哑痛策债略尽量苹减少何兴奋选向中车枢的市传导悬，降低悄中枢商敏化减少党中枢变神经敞重塑多作公用位货点、漏多模睬式、幼多学科参衬与的啊围术失期疼远痛治校疗减少狐神经刮损伤个体判化镇仔痛术前哲宣教增加常镇痛鉴满意第度减少哨焦虑降低课疼痛兄程度病人旁、护外士、挣手术储医生术前叼预防纪性用伞药加巴蔑喷丁普瑞带巴林氯胺抓酮文拉第法辛EM扶LA夸(一种腰局麻星药混聋合液)改进掉手术吩方式腔镜损技术小切愤口技趴术机体萄排斥贯更少的低慎分子泥材料多模粪式镇伏痛PC劈燕EA（阿鉴片+局麻播药）违＋NS棒AI抬Ds闻×3掠d→口服持续PC膛A神经语阻滞尸（臂鹊丛、拘股神通经）＋NS意AI楼Ds达×5带~7去d单次延神经蚊阻滞直＋PC拥IA（阿阁片＋排凯纷跟）×3夫d诱→口服口服扔（阿溪片＋匀对乙侄酰氨即基酚/NS晒AI竟Ds）急性悼疼痛缎服务事（Ac详ut共e弟Pa陵in菜S片er丽vi掉ce容,码AP咏S麻醉俘医生外科环医生麻醉帐护士病房窗护士药剂艘师心理串治疗舍师精神被科医绕生治疗如方法物理顺治疗药物迷治疗神经颂阻滞自治疗微创鱼介入套治疗必要牧时手纳术治肤疗多种堆方法局联合并治疗以镇送痛及宗促进烛神经午修复辛为主,不主熊张神经破玩坏药物稳治疗非甾捆体抗康炎药母：塞努来昔倚布、俯洛索讽洛芬丈等麻醉膝性镇眯痛药洗：羟酱考酮墓、吗战啡等抗惊狮厥药地：加闲巴喷刺丁、卡普瑞哀巴林羽等三环非类抗址抑郁高药：浅阿米炭替林导等普瑞泽巴林苗调控歌过度焦兴奋房诚的神孕经元微创祸介入虫治疗射频刃热凝脉冲功射频电刺道激神艰经系蝇统产歉生调武控作员用姨调织节神夺经功泊能达范到治矩疗疼棒痛的规目的部而不国损伤片神经菜组织频率铜：2斥Hz、温壤度：42根℃、时舱间：60秒*2次脊髓按电刺存激常见劫的术爸后慢锣性疼巡寿痛开胸软术后买慢性头疼痛准综合斑征最早俊在第晨二次衣世界舞大战瞎时期删由外汇科医脂生发包现在因胸魄部创录伤进第行开世胸手氧术的颠患者似中普亏遍存左在的一种纸现象序，并环将其币称为耐慢性小肋间厕疼痛有研设究报杠道开紧胸术酷后慢刷性疼欠痛综贺合征携在术宪后3个月扁时的桐发生启率为80剃%，6个月话时为75迅%，1年时为61幼%，严万重疼牺痛者课占3%群-5悔%，并艇且有50拔%的患豆者认剧为疼新痛影按响他发们的关日常肺生活近几船十年液我国在肺癌找发病捉率呈狐直线繁上升勤。预荒计20滋25年，颤我国曲将成鱼为世球界第乘一肺屯癌大戏国开胸匀术后狡最常撇见的户并发麻症术后俗慢性删疼痛俊发生篇率最耀高的劲手术辛之一发生姨机制术中呆牵拉界、压禾迫甚饺至切峰断肋揉间神炮经、常肌肉闸、肋骨造偿成的体创伤屠和术拢后这截些组弹织的魂炎症胸引宪流管巩反复尊摩擦辩胸壁中、胸姜膜等鼓机械劝性损蜡伤受损尿的神窑经、少肌肉呜、肋锈骨等紧在受笨损以衰及再罚修复过程砖中，誉导致略的异拜常放帝电、搞神经芽纤维立异位区增生陶、局部咏产生赞的炎牺性因秤子和死神经剩生长舞因子爆等周泼围敏化的绸过程市加重渗了痛街觉的增形成书及其粗程度临床发表现症状猾：肋间民神经郑损伤样的表煌现：