医疗安全意识能力与技巧

医疗安全意识能力与技巧第一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五暴力阴影下的医患关系2013年10月17日下午上海中医药大学附属曙光医院发生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午辽宁奉天医院患者六刀扎伤医生；2013年10月21日上午广州医科大学附属第二医院医生被打受重伤；

第二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五纠纷→医闹→伤害2013年10月22日晚上湖北黄冈市中心医院发生伤医事件；2013年10月25日上午浙江温岭患者行刺医生致1死2伤；2013年10月27日江西南昌第一医院发生一起护士被一歹徒劫持事件。悲剧…………第三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五不要忘记另一类抱怨患者行心脏瓣膜置换术后10天突发猝死手术麻醉后发生恶性高热导致患者死亡感染输液过程中发生过敏反应死亡腰椎中度滑脱，手术后发生肺栓塞死亡另一类悲剧…………第四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五我们的选择1、互相抱怨2、暴力攻击3、隐瞒事实4、中伤对方如此难题，怎么办？1、痛定思痛2、寻找根源3、思考对策4、拓展出路第五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗风险防范体系设计第六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗风险防范体系顶层设计第一类防范——以避免医疗不良事件为目标 “不出事”第二类防范——以避免医患投诉纠纷为目标 “不生事”第三类防范——以避免医闹纠缠暴力为目标 “不闹事”第七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第一类防范 ——“不出事”TOERRORISHUMAN奶酪理论海恩法则PDCA持续改进管理品管圈学习型不良事件管理手术风险评估分级管理第八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第二类防范 ——“不生事”期望值管理医患沟通培训危机公关知情同意权管理术前公证/术前律师见证手术意外保险第九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第三类防范 ——“不闹事”替代性医疗纠纷解决机制（ADR）人民调解制度（中国特色）暴力不协商原则（铁血原则）医疗责任保险（风险转移）第十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗风险怎么管理？管意识text1管能力text2管技巧text3第十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗安全意识第十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五误区1：错误不会发生在我身上第十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.14第十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源技术层面——技术自身安全性越发展越降低

管理层面——医疗体系组织工业化的风险心理层面——社会公众心理期待值的变化社会模式转变——法治社会中权利意识的膨胀

医患模式转变——从“善良家父”到“权责对等”经济模式转变——高医疗成本可能诱发矛盾风险

法律变化——以侵权责任法为核心的新法律体系

标准变革——归责原则改变和赔偿标准增长对手策略——诉讼对手的策略影响医疗业者的行为第十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五误区2：医疗安全管理是院领导的事第十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗从业人员基本责任意识科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人你曾经做过以下哪几件事情： 上报过一例医疗安全隐患； 提出过一项医疗改进建议； 担任过一次品管圈的圈主； 组织过一次医疗不良事件分析； 接受过一次医疗安全培训 或者： 成为过一次医疗纠纷责任人第十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五误区3：我技术成长了就不会出错第十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五如临深渊如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后.............关注：医师的成长与医疗风险呈正比关系

普通医生都知道自己能做什么

大师是知道自己不能做什么的人第十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五误区4：最愚蠢的人才会犯低级错误第二十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？提问：我们从这些事件中能学到什么？

案例思考第二十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五怎么办？

掌握现代医疗安全管理思维第二十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五系统环境流程TOERRISHUMANInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999BUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM第二十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五

Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety. 医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间。24第二十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境

个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误第二十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误乳酪理论

第二十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。但如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生第二十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。第二十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五

PDCA循环PDCA循环又叫质量环或“戴明环”，是管理学中的一个通用模型全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）第二十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第三十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗安全能力第三十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五能力1：遵循规则的能力手术室里执着的麻醉大师熟人看病的隐患躺在床上的医嘱非正规途径的药物第三十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五

11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。

南京徐宝宝案件第三十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五赔偿51万院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分当事眼科医生被吊销执业证书

处理结果第三十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五ABC

值班医生在不在玩游戏？

患者病情紧急是否无人施救？

值班医生有没有正确处置病人？D

婴儿的死亡原因是什么？争议要点

（请注意这四个问题的重要性顺序）第三十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第三十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五能力2：诊断探究的能力清醒地知道自己有没有确定诊断 ——不要自己把自己骗了不要羞于在病历上写“某某待查” ——是一种自我保护始终保持和体现对待查诊断的探究 ——对患者负责任，为自己留证据诊断的深度是临床水平的体现 ——症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断第三十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌尿系感染，感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。当前诊断： 冠心病， 2型糖尿病， 败血症 感染中毒性休克 泌尿系感染会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.............第三十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例1：启示录不轻易写“目前各项诊断明确” ——“目前各项诊断尚不能完全解释病情变化”不羞于写“某某待查”诊断 ——“发热待查；泌尿系感染？肺部感染？实质判断越不确定，形式功夫越要做足 ——胸片复查，CT，心脏超声等敏感诊断巧处理 ——“目前没有发现手术相关感染的证据”第三十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治疗效果不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。第四十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例2：启示录清晰地知道自己“到底有没有确定诊断” ——诊断肠梗阻是不是该听听肠鸣音始终保持和体现对待查病例的诊断探究 ——数天病历记录看不到任何诊断努力诊断不明病例禁止应用会掩盖病情的药物 ——吗啡应用必须有清晰指征外科诊断不明病例务必掌握好探查手术的时机 ——不探查送ICU就是“等死”第四十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五能力3：术前准备的能力认识到术前准备是必经步骤 ——不是什么情况都可以“急诊手术”高风险患者需要得到特别关照 ——超高龄患者，合并症患者阳性表现不能置之不理 ——针对该系统的检查与治疗完成了吗？沟通告知是准备内容之一 ——多交代两句会省以后很多麻烦第四十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五手术风险

评估分级管理

术前准备

标准化规范化第四十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性 ——不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等）手术后患者病情变化先考虑手术因素 ——不要把变化臆断为其它疾病巧合及时寻求上级医师的帮助指导 ——该“出手”时要“出手”果断采取各项检查措施 ——宁肯多做，不可少做，禁止不做第四十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五医疗安全技巧第四十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五技巧Ⅰ——期望值管理第四十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五

什么是期望值管理？我们从这张图中学到了什么？第四十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五管控就医患者期望值的必要性第四十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五现代医学以技术安全性下降换取救治更多病人部分患者成为技术进步的牺牲品医疗界医疗质量水平良莠不齐医疗质量管控水平还有待进一步提升医疗质量水准第四十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五现代医学如此发达，不能允许出现问题我到了医院就要治好病知情同意书上那些风险不可能发生每次产检都正常，凭什么孩子不正常患者期待程度第五十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五有必要进行期望值管理现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值与医疗实际水准的差异性期待落差是产生纠纷矛盾的原因期待值管理与诊疗管理并重第五十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五怎样管控就医患者期望值第五十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24岁，患骨肿瘤，肿瘤生长部位、病理类型、分期分级等都完全相同。

他们真的是相同的患者吗？ 1床患者在县医院、省医院的经历…………

2床患者幸运的就医过程…………

给予不同的期望值干预第五十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例2：找到落差点，干预见功力第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡

期望值“高危期”出现在何时？

第五十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例3：“管病房”都要管什么？第一幕：某科室半年来投诉纠纷不断；第二幕：全科讨论仅得出“我们是高风险科室”的结论；第三幕：半年后投诉纠纷嘎然而止；

根源：病房主治医师岗位轮岗

疑惑：到底谁的水平高？第五十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五案例：20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采用新技术手术，和医生讲“绝对信任你”。关注：社会意义上的“高危病患”

提问：案例中存在哪些高风险因素？

案例4：期望值落差的防范第五十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五识别高风险病患“青年”+“独生子女”“有文化”+“无希望”“贫穷”+“无底洞”“偏执型人格障碍”第五十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五应对举措特别的期望值监控区别的重点对象（能治之病患，不治之家属）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）辅助的应对方式（公证见证，意外保险）第五十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五技巧Ⅱ——术前公证见证第五十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五第六十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五公证的概念公证是公证机构根据自然人、法人或者其他组织的申请，依照法定程序对民事法律行为、有法律意义的事实和文书的真实性、合法性予以证明的活动。公证制度是国家司法制度的组成部分，是国家预防纠纷、维护法制、巩固法律秩序的一种司法手段。第六十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五律师见证的概念律师见证:是指律师事务所接受当事人的委托或申请，指派具有律师资格或法律职业资格，并有律师执业证书的律师，以律师事务所和见证律师的名义，就有关的法律行为或法律事实的真实性谨慎审查证明的一种律师非诉讼业务活动。律师见证，不同于其他的人员见证，专指律师事务所的执业律师作为见证人，以律师事务所的名义进行的见证，属于“私证”，但有很强的证明力。第六十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五什么是“术前公证”与“术前律师见证”术前公证与术前律师见证，是指在医疗机构即将为患者实施手术前，为能充分告知医疗风险和确保患者的知情同意权利，在医患双方的共同委托下，邀请公证处公证员或律师事务所律师全程参与术前知情告知全过程，由其审慎审查医方履行告知义务和患者行使知情同意权利的真实性、完整性并出具相关法律证明文书的行为。术前公证和术前律师见证制作的法律文书为《公证书》和《律师见证书》。第六十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五术前公证与律师见证的发展历史1999年3月8日《文汇报》发表术前医疗公证的报道，可能是我国首例；2006年北京协和医院开始成规模地开展术前公证或律师见证；目前全国多地多家医疗机构开展，以北京协和医院为例，每年开展200余例次。第六十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五术前公证与律师见证的法律依据司法部令第103号 《公证程序规则》上海律协2008年发布 《上海市律师见证业务操作指引》第六十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五术前公证见证有什么用？（一）常见误解 1.生死状，免责的证据 0% 2.适当减轻责任的依据 0%（二）实质作用 对医疗机构履行术前告知义务和患方行使知情同意权的证据保全。（三）真实效果 一个认真履行的常规术前告知过程，或者一段术前告知录像，其效果都不差于术前公证与律师见证。第六十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五实际应用价值1.辅助管理： 确保医生履行告知义务的水准2.心理暗示： 降低患方对医疗效果的期望值3.仪式功效： 传递出医方的重视度与严谨度最终效果就是达到“不生事”的纠纷防范效果第六十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五律师见证流程1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请或直接联系律师。2.准备所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话）3.在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议，医方、患方和律师都同时参加。4.会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程，并签署（或确认）手术知情同意书，律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题。5.见证会议后律师制作见证文书一式三份，一份交予病人保存，一份由医方保存，一份由律师事务所存档。第六十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五具体运行中的若干问题1.是否要等见证书制作完成才能手术? 不需要2.见证书是否进入病历保存： 医方决定，一般不用3.紧急情况又想做公证见证怎么办? 患者至上，抢救为主4.公证见证费用谁来交？ 双方缴