冠心病防治中的中医思维和中成药配伍应用

冠心病防治中的中医思维和中成药配伍应用第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五壹冠心病三级预防中的中医思维第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五现代西医学冠心病的三级预防概念一级预防：

冠心病的一级预防主要是针对冠心病的危险因素进行干预。

预防策略包括全人群策略和高危个体策略。

全人群策略为发展策略，主要是创造支持性的环境和大众传媒为主的健康教育；

高危个体策略主要是针对有冠心病危险因素的个体如吸烟、肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病等进行积极的有针对性的教育和指导。

第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五现代西医学冠心病的三级预防概念二级预防：

冠心病的二级预防主要包括冠心病患者的早期检出、早期诊断和治疗，以延缓病情的发展，避免并发症和急性冠心病的发生。三级预防：三级预防是指积极治疗并发症，进行合理、适当的康复治疗。

第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医的三级预防概念——治未病未病先防（一级预防）已病防变（二级预防）瘥后防复（三级预防）

。

第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医的三级预防概念——治未病未病先防（一级预防）

上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故以形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。

今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉已入房，已欲结其精，以耗散其真，不支持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。

——《素问.上古天真论》

。

第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医的三级预防概念——治未病已病防变（二级预防）1“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

——《素问·痹论》

2扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。——《韩非子·喻老》

3胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

——《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》

4“中风心急,灸心俞百壮,当权其缓急可也……主治心胸闷乱……”——《针灸大成》

第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医的三级预防概念——治未病瘥后防复（三级预防）“夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

——《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十三》

第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医的三级预防概念——治未病瘥后防复（三级预防）——功法康复功法康复

“余闻上古有真人者，提挈天地，把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿敝天地，无有终时，此其道生。

——《素问•上古天真论》

第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五三级预防中医、西医治疗总则相似1、一级预防中提出了详细的健康教育内容

2、二级预防中提出了疾病演变和治疗方法3、三级预防中提出了康复和治疗方法

第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医、西医治疗冠心病的病机相似主要病机——脉络不通

1气滞血瘀——（血小板聚集）

2痰瘀互结——（不稳定斑块）

3气（阳）血（阴）不足（心肌细胞代谢和能量障碍）

第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医、西医治疗冠心病的治疗相似

治疗原则

活血化瘀——抗凝、抗血小板聚集

化痰散结——稳定斑块补益扶正——增强心肌能量合代谢

宁心止痛——镇静止痛、抗焦虑

中医的辨证与现代医学个体化，理念相同针对不同的疾病状态和邪气特性选择药物，以达更佳效果

第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五贰现代医学模式中中西结合的思路探讨第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医治疗疾病的特色

2000多年的发展过程中，对于疾病治疗，中医一直在遵循生活方式、心理状态教育，发展针、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、气功、导引、点穴、中药内服、熏洗外治等等，应用传统工具、灵活多样、简便易行、损伤轻微的防病治病的方法，在疾病的康复过程中，还有许多方法不可替代。

中医疗效优势，建立在病名的诊断——症状性：胸痹、心悸、泄泻、黄疸等；

尽管证候不同，但疗疾病目的明确，通过改善疾病的症状，改善生活质量。

第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五对解剖学的限制导致中医发展落后

《后汉书》中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背；抽割积聚；或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复。”

在这世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载之后，中医的外科发展就被局限于疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。

外科的发展落后，直接影响了中医学整个的发展第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五现代西医学的诊疗侧重点

现代西医学诊断和治疗，更注重检测指标的意义

和现代设备、器械的应用第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五现代医学解决了传统中医治病的无奈“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

——《灵枢·厥病》（冠状动脉介入治疗）

少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

——《伤寒论少阴篇295条》（建立静脉通路）

少阴病，六七日，息高者，死。

——《伤寒论少阴篇299条》（呼吸机治疗）

第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五冠心病人需要的什么？

冠心病人需要西医？

冠心病人需要中医？

作为一个医者目的是冠心病人需要的是更全面的康复。

医者抉择——

发扬中医的传统优势、采纳西医的先进，

中医、西医互相补充

以趋达到更接近完美的康复效果

第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五中医、西医如何互补？

疾病的康复

能拿来的手段，都拿来

症状+指标的双重改善

从而改善患者的预后和生活质量

第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五叁中成药治疗冠心病的配伍方法第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病例1冯某，女，65岁，阵发性胸痛6年，加重1周入院

每因劳力、激动诱发，发作时血压180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分钟缓解。已服用阿司匹林、消心痛、复方丹参片、辛伐他汀2年。

既往糖尿病史10年，20年前因子宫肌瘤全切史。BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿

。

血尿常规（-）LDL-c1.93mmol/L，随机GLU:8.6mmol/L：

颈动脉超声：可见散在混合斑块。

心脏超声：左室舒张功能减低，房室腔大小正常，无室壁运动障碍

，二尖瓣轻度关闭不全，EF64%

第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五诊断和治疗策略诊断：冠心病

自发+劳力性心绞痛三支病变2型糖尿病

策略：血管偏细，支架再狭窄率高。家属拒绝搭桥。药物保守治疗方案如何确定？

第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五药物安排1.硝酸异山梨酯2片tid2.单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mgqn3.倍他乐克12.5mgtid4.地尔硫卓15mgtid5.阿司匹林100mgqd6.氯吡格雷75mgqd7.瑞舒伐他汀10mgqn8.复方丹参滴丸10粒tid心率60次/分静态，血压105/60mmHg饮食+适当运动控制血糖（6.8-9.0mmol/L）

第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五药物调整出院后1月随访乏力，间断胸痛发作2次/周，劳累、激动时发作，发作时血压最高200/105mmHg,不发作时血压100-105/60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分钟缓解，脉搏60次/分地尔硫卓30mgtid硝酸异山梨酯15mgtid余不变

第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五药物调整出院4个月后随访心率56次/分，血压100/58mmHg,LDL:1.42mmol/L,GLU:7.2mmol/L仍乏力，心绞痛时有发作1次/周，性质同前进一步治疗？？地尔硫卓加量？？使用尼可地尔？？硝酸酯类长效足量？？

第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五进一步方案——了解一级治疗状况和症状

1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心

2、

症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛

3、中医证候特点：面色萎黄、舌淡、脉沉细无力

第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五面色萎黄——气血不足

第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五舌淡——气血不足

第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五脉沉取无力为虚，沉取有力邪气实

指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按

对应：寸、关、尺三个部位第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五何为沉脉？第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五何为细脉？第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五有针对性的解决问题1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心

——做病人和家人思想工作、避免生气、减少事务性工作

2、

症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛

——服用通便中药+解痉止痛中药

3、中医证候特点：面色萎黄、不怕冷、舌淡、脉沉细无力

——气血亏虚，选择益气养血中成药

第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五我的选择1、麝香保心丸——芳香行气、解痉止痛

(人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片.)2、当归芦荟丸——通腑畅便（当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香）

3、步长脑心通——益气养血、活血通络（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香(制)、没药(制)、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭）

4、停掉偏寒凉的复方丹参滴丸(丹参、三七、冰片。)

出院7个月后随访

心态平和，大便通畅，身体有力，胸痛3个月来未发作

第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五本案小结

1、

冠心病的治疗需要坚持生活方式的改造，尤其不要忽视心理状态的治疗2、关注病人日常状态，注意吃、喝、拉、撒细节问题3、注意中药的寒凉、温补和清泻等特性，避免中药的不良反应，更加有效改善患者症状，从而提高改善生活质量

第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病例2

杨某，男，65岁，阵发性胸闷11年，支架术后3个月，无明显诱因胸前隐隐闷痛频繁发作1个月，含服消心痛5mg有时有效，20-30分钟缓解

既往高血压病史10余年，高脂血症病史10余年，2型糖尿病病史10余年，

BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿

。

血尿常规（-）

血脂：LDL-c1.68mmol/L，随机GLU：8.7mmol/L；

颈动脉超声：颈动脉硬化伴斑块形成；

心脏超声：左房33mm，左室44mm，EF68%，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左室舒张功能减低；

动态心电图：总心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，无动态ST-T改变。

复查冠脉造影，无支架内狭窄及冠脉其他部位狭窄

第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五目前用药1、拜阿司匹林100mgqd2、瑞舒伐他汀10mgqd3、波立维75mgqd4、地尔硫卓30mgtid5、美托洛尔缓释47.5mgqd6、鲁南欣康20mgTid7、黛力新1片qd

第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五目前诊断

冠心病

支架术后

心脏X综合征可能高血压病3级（极高危）2型糖尿病高脂血症

心脏神经官能症？

第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五下一步策略

1、询问生活方式、心理状态

——已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力

2、目前症状

——胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽3、中医证候特点——面色暗红、舌暗苔黄厚腻