ICU侵袭性真菌感染治疗医学课件

ICU侵袭性真菌感染治疗ICU侵袭性真菌感染治疗第1页ICU中真菌感染发生率高达17.1%对于17个西欧国家ICU中10038名患者一项大型多中心临床调查研究表明:ICU患者中感染发生率约为44.8%其中真菌感染发生率高达17.1%JordiRelloetal:CriticalCareInfectiousDiseasesTextbook:p23《危重症感染性疾病教科书》ICU侵袭性真菌感染治疗第2页一项来自意大利-间27家医院38个ICU前瞻性真菌感染连续调查研究表明:念珠菌血症（侵袭性念珠菌感染）中位发生率:10.08‰曲霉菌病中位发生率为:6.31‰ICU念珠菌血症及曲霉菌病发生率高AnnaMariaTortoranoetal:MycosesJan;55(1):73-9.ICU侵袭性真菌感染治疗第3页侵袭性真菌感染病死率高念珠菌感染病死率约30%～60%1,非白念病死率高于白念2侵袭性曲霉病病死率高达70%～90%31.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.;46(11):960-6.2.InfectiousDiseases;39:309–17.3.KOENRAADH,etal.MedicalMycologySeptember.;44:S71-S76.病死率%侵袭性肺曲霉病病死率年病死率%念珠菌感染病死率菌种ICU侵袭性真菌感染治疗第4页非白念、曲霉感染发病率高全球ARTEMISDisk研究结果显示:1997-非白念分离率有所升高11.PfallerMAetal.JClinMicrobiol.;48(4):1366-77.2.MeerssemanW,etal.AmJRespirCritCareMed.;170:621-625.分离率(%)(n=28939)(n=5634)(n=12963)(n=10342)现在最大回顾性研究:ICU中1850例成年患者尸检结果显示,曲霉感染发病率远高于临床所见2百分比(%)曲霉曲霉感染发病率ICU侵袭性真菌感染治疗第5页非白念对三唑类耐药率呈增加趋势PfallerMA,etal.JClinMicrobiol.;48(4):1366-77.白念珠菌耐药率保持稳定,但非白念珠菌对氟康唑耐药率呈增加趋势耐药百分比(%)(n=1207)(n=2840)(n=2239)ICU侵袭性真菌感染治疗第6页难治性念珠菌感染常见难治性念珠菌感染病原菌株关键包含白念和光滑、近平滑、克柔、热带念珠菌。难治性光滑念珠菌百分比高达29.6%。Ostrosky-ZeichnerLetal:EurJClinMicrobiolInfectDis.Jan;25(1):69难治性念珠菌株所占百分比(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第7页ICU患者真菌感染发生率高,IFI病死率高非白念和曲霉感染发生率高,非白念对唑类耐药率增加难治性念珠菌感染常见需要广谱强效抗真菌药品ICU侵袭性真菌感染治疗第8页米卡芬净对念珠菌、曲霉抗菌活性高AnaEspinel-Ingroffetal:RevIberoamMicol;20:121-136.米卡芬净AmB氟康唑伊曲康唑伏立康唑白念0.01-0.250.25-1.00.25-≥64≤0.03-40.01-0.5光滑念0.01-0.50.25-28-≥641.0->80.01-4克柔念0.12-0.250.5-216-≥640.5->80.25-1.0热带念0.03-20.12-21.0-≥640.12->80.12-4都柏林念0.03-0.50.12-1.00.5-≥640.06->80.03-0.12黄曲霉0.011.0-40.06-40.06-1.0烟曲霉≤0.011.0-20.12-20.12-0.5黑曲霉<0.010.5-1.00.25-80.12-2土曲霉<0.010.5-80.12-0.51.0多种抗真菌药品对分离念珠菌和曲霉菌体外抗菌活性[MIC90值(μg/ml)]ICU侵袭性真菌感染治疗第9页米卡芬净对白念及非白念感染

诊疗成功率与两性霉素B相当KuseER,etal.Lancet.;369(9572):1519-27.米卡芬净诊疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症疗效与金标准药品两性霉素B脂质体相当对不一样菌种感染诊疗成功率治疗有效率（%）ICU侵袭性真菌感染治疗第10页米卡芬净诊疗念珠菌血症或

侵袭性念珠菌病疗效与卡泊芬净相当PappasPG,etal.ClinInfectDis.;45(7):883-93总体诊疗成功率治疗成功率（%）150mg/d70/50mg/dICU侵袭性真菌感染治疗第11页米卡芬净对难治性念珠菌血症疗效确切米卡芬净对于新诊疗或难治性念珠菌血症诊疗成功率难治性念珠菌感染诊疗成功率(%)Ostrosky-ZeichnerLetal:EurJClinMicrobiolInfectDis.25(1):69ICU侵袭性真菌感染治疗第12页米卡芬净对唑类耐药菌株有很高抗菌活性各抗真菌药品对氟康唑耐药(FR)隔离组光滑念珠菌体外活性抗真菌药物分离株MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)两性霉素BFR12伏立康唑FR816米卡芬净FR0.0150.015MarioDA,etal.MemInstOswaldoCruz.;107(3):433-436..ICU侵袭性真菌感染治疗第13页敏感菌株百分比(%)张洁,等.中华皮肤科杂志.;42(2):135-137.P<0.0130株白念珠菌生物膜对各抗真菌药品敏感菌株百分比米卡芬净对耐药生物膜敏感率高达90%P<0.01ICU侵袭性真菌感染治疗第14页DenningDW,etal.JInfect.;53(5):337-49米卡芬净单药和联适用药补救诊疗难治性曲霉病疗效确切治疗成功率(%)米卡芬净单药补救治疗米卡芬净联合两性霉素B补救治疗9/2260/174米卡芬净补救诊疗难治性曲霉病成功率ICU侵袭性真菌感染治疗第15页IDSA指南多处推荐米卡芬净为初始诊疗念珠菌感染类型及治疗分组推荐米卡芬净推荐证据级别确诊念珠菌血症(包括粒缺和非粒缺)初始治疗A疑似念珠菌病(包括粒缺和非粒缺)A心内膜炎B心包炎或心肌炎B化脓性血栓性静脉炎B起搏器、ICD、VAD感染B食管念珠菌病B《IDSA念珠菌病诊疗临床实践指南》.ICU侵袭性真菌感染治疗第16页ICU患者病情复杂,多合并脏器功效不全,诊疗繁琐VincentJL,etal.JAMA.;302(21):2323-9.靠近70%重症患者都有严重基础疾病,选择抗真菌药品时要考虑患者肝肾功效情况和复杂药品间相互作用等原因ICU患者基础疾病分布百分比ICU侵袭性真菌感染治疗第17页ICU中>65岁老年患者真菌感染百分比高达36.6%1,病死率高达53.9%2ICU老年患者多属高龄老人,因为年老体弱加上基础疾病病程长,各脏器功效衰退,免疫力极度下降引发真菌感染,长久大剂量使用广谱抗生素使菌群失调,易诱发真菌感染3老年重症患者合并真菌感染情况复杂,用药需考虑肝肾安全1.KotwalA,etal.MedSciMonit.;17(11):CR663-668.2.李晓玉,等.临床肺科杂志.;13(11):1434-1435.3.范清华,等.广东医学.;32(5):673-674.ICU侵袭性真菌感染治疗第18页儿科ICU中肝功效衰竭和肾功效衰竭发生率分别可高达17%和13%1新生儿、婴儿肝肾功效还未成熟,使用抗真菌药品应充足考虑药品安全性2小儿重症患者肝肾功效还未成熟,用药需考虑肝肾安全1.DerekS.Wheeleretal:PediatricCriticalCareMedicine:BasicScienceAndClinicalEvidence:p14492.日本真菌学会:《深部真菌感染诊疗指南(6月修订)》.器官功效衰竭发生率(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第19页现有抗真菌药品中,米卡芬净不良反应少,停药率低米卡芬净停药率显著低于其她抗真菌药品三唑类肝功效异常发生率显著高于米卡芬净WangJL,etal.AntimicrobAgentsChemother.;54(6):2409-19.常见抗真菌药品安全性比较因不良反应中止肝功效异常发生率(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第20页米卡芬净安全性好,对肝肾功效不全患者无需调整剂量肝/肾功能不全棘白菌素三唑类米卡芬净氟康唑伊曲康唑伏立康唑肝功能不全轻度无需调整剂量1无需调整剂量，需监测肝功能1证据有限，应用时需仔细监测1维持剂量减半1中度无需调整剂量1重度无需调整剂量1无研究证据1肾功能不全无需调整剂量1根据Ccr降低调整剂量1Ccr<30ml/min禁用1Ccr<50ml/min慎用(注射改口服)1透析无需调整剂量1,2血透3h，血浆浓度降低约50%1无可加速清除，透析4h无需调整剂量11.FDA药品处方信息（）2.ThePharmaceuticalSocietyofJapan.,127(5):897-901.ICU侵袭性真菌感染治疗第21页米卡芬净药品间相互作用最少,合并用药时顾虑最低FDA药品处方信息（）米卡芬净氟康唑伊曲康唑伏立康唑免疫抑制剂西罗莫司环孢霉素，他克莫司环孢霉素，他克莫司、西罗莫司环孢霉素，他克莫司、西罗莫司口服降糖药---格列吡嗪，格列本脲，甲苯磺丁脲格列吡嗪，格列本脲，甲苯磺丁脲磺脲类抗病毒药物阿昔洛韦，更昔洛韦齐多夫定奈韦拉平，利托那韦奈非那韦，利托那韦抗肿瘤药物------白消安、长春新碱长春新碱抗结核药物---利福平利福平利福平降血脂药物------他汀类他汀类抗心律失常药------地高辛，奎尼丁，丙吡胺奎尼丁钙通道拮抗剂硝苯地平---尼非地平、非洛地平、维拉帕米胃酸调节药---西咪替丁，西沙必利抗酸药，H2受体拮抗剂，奥美拉唑西咪替丁、西沙必利、奥美拉唑ICU侵袭性真菌感染治疗第22页米卡芬净适适用于老年及儿童患者欧洲适应症(08年2月上市)日本适应症(02年12月上市)米卡芬净成人：≥16岁青少年、老年人儿童(包括新生儿)及16岁的青少年成人和儿童ICU侵袭性真菌感染治疗第23页米卡芬净—良好安全性肝肾毒性小,可足量用于肝肾功效不全患者,现有抗真菌药品中停药率最低是常见抗真菌药品中药品间相互作用最少适适用于儿童、老年等特殊患者人群ICU侵袭性真菌感染治疗第24页米卡芬净总体诊疗费用低于两性霉素B脂质体研究结束时,米卡芬净诊疗成功且研究结束时存活患者百分比高于两性霉素B脂质体M.H.wilke:EurJMedRes.;16:180-186.总体诊疗费用(欧元)药品经济学分析:米卡芬净性价比优于两性霉素B诊疗成功人数百分比(%)总体诊疗费用米卡芬净两性霉素B脂质体诊疗成功且研究结束时存活患者百分比ICU侵袭性真菌感染治疗第25页米卡芬净诊疗念珠菌病推荐剂量米卡芬净钠可溶于生理盐水和葡萄糖溶液药品经济学分析显示米卡芬净性价比高于氟康唑、两性霉素B脂质体1-3通用名规格用法4推荐剂量4每日费用米卡芬净50mg/支(586.4元)经验性治疗150mgQd1759.2元抢先、确诊治疗100mgQd1172.8元1.Schonfeldw,etal.ClinTher.;30(5):964-73.2.CornelyOA,etal.CurrMedResOpin.;24(6):1743-53.3.SidhuMK,etal.CurrMedResOpin.;25(8):2049-59.4.日本真菌学会.《深部真菌感染诊疗指南(6月修订)》.ICU侵袭性真菌感染治疗第26页米卡芬净—性