儿童慢性咳嗽诊疗和治疗指导修订医学课件

儿童慢性咳嗽诊疗和治疗指导修订序言:中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会关键参考了美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评定指南——ACCP循证临床实践指南》本指南叙述慢性咳嗽侧关键仍然在非特异性咳嗽。咳嗽分类按病程分类急性咳嗽成人＜3周儿童＜2周迁延性咳嗽成人:3-8周儿童:2-4周慢性咳嗽成人:＞8周儿童:＞4周按病因分:感染性咳嗽和非感染性咳嗽按有痰无痰分:有痰咳嗽（湿咳）无痰咳嗽（干咳）儿童慢性咳嗽定义咳嗽为关键或唯一临床表现,病程>4周、胸部X线片未见显著异常者。儿童慢性咳嗽病因年纪特征引发儿童慢性咳嗽常见病因需要判别诊疗特异性咳嗽病因年纪特征（试行）婴儿期（<1周岁）

呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其她先天性心胸异常幼儿期(1-3周岁)

呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核学龄前期(3-6周岁)

同幼儿期病因,另外还有支气管扩张等学龄期(6-青春期)

上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物,支气管扩张等年纪特征（修订）婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6-青春期)咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其她原因多病因慢性咳嗽病因前3位:咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、（呼吸道）感染后咳嗽。1.咳嗽变异性哮喘/CVA临床特征和诊疗线索:（1）连续咳嗽＞4周,通常为干咳,常夜间和（或）清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药品诊疗无效;（2）支气管舒张剂诊疗性诊疗后咳嗽症状显著缓解;（3）肺通气功效正常,支气管激发试验提醒气道高反应;（4）有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可帮助诊疗;（5）除外其她疾病引发慢性咳嗽2.上气道咳嗽综合征/UACSUACS是引发儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位关键病因。多种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均能够引发慢性咳嗽。前,UACS诊疗名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDs）。UACS临床特征和诊疗线索:（1）连续咳嗽＞4周,伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位改变时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;（2）咽后壁滤泡显著增生,有时可见鹅卵石样改变,或见粘液样或脓性分泌物附着;UACS临床特征和诊疗线索:（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引发慢性咳嗽有效,化脓性鼻炎引发慢性咳嗽需要抗菌药品诊疗2-4周;（4）鼻咽喉镜检验或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有利于诊疗。3.（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引发幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽常见原因,也是儿童慢性咳嗽病因中诊疗修正率最高者。PIC临床特征和诊疗线索:（1）近期有明确呼吸道感染病史;（2）咳嗽连续＞4周,呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰;（3）胸片检验无异常或显示双肺纹理增多;（4）肺通气功效正常,或展现一过性气道高反应;（5）咳嗽通常有自限性,假如咳嗽时间超出8周,应考虑其她诊疗;（6）排外其她原因慢性咳嗽。4.胃食管反流性咳嗽/GERC中国有汇报GERC占儿童慢性咳嗽4.7%。其诊疗金标准为:二十四小时食管下端PH值监测。但完成该操作有一定难度和（或）家长不一样意进行此项侵入性操作,再加上医疗条件限制,认为GERC在中国少见。值得注意:长久咳嗽也可能造成儿童胃食管返流。GERC临床特征和诊疗线索:（1）阵发性咳嗽最好发于夜间;（2）咳嗽可在进食后加剧;（3）二十四小时食管下端PH值监测呈阳性（4）排外其她原因。5.心因性咳嗽（psychogeniccough）临床特征和诊疗线索:（1）年长儿多见;（2）日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调咳嗽;（3）常伴焦虑症状,但无器质性疾病;（4）排外其她原因。6.其她原因引发慢性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB过敏性咳嗽/AC药品诱发性咳嗽耳源性咳嗽（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB临床特征与诊疗线索:（1）刺激性咳嗽连续＞4周;（2）胸片正常;（3）肺通气功效正常,且无气道高反应性;（4）痰液中嗜酸性细胞相对百分数＞3%;（5）支气管舒张剂诊疗无效,口服或吸入糖皮质激素诊疗有效;（6）排外其她原因。（2）过敏性咳嗽/AC教授认为:临床上一些慢性咳嗽患儿,含有特应性体质,抗组胺药、糖皮质激素诊疗有效,但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等,这类咳嗽称为AC。AC临床特征与诊疗线索:咳嗽连续＞4周,呈刺激性干咳;肺通气功效正常,支气管激发试验阴性;咳嗽感受器敏感性增高;有其它过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和（或）特异性IgE升高;排外其她原因。（3）药品诱发性咳嗽不常见;血管担心素转换酶抑制剂、β肾上腺受体阻断剂如心得安等药品可诱发慢性咳嗽,通常表现为连续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3-7d咳嗽显著减轻甚至消失。（4）耳源性咳嗽耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽一个少见原因;人群2%-4%有迷走神经耳支;中耳病变时,迷走神经手刺激引发慢性咳嗽。需要判别诊疗特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病关键是1岁以内婴幼儿。包含:先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。2.异物吸入需要判别诊疗特异性咳嗽病因3.特定病原体引发呼吸道感染百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引发呼吸道感染所致慢性咳嗽。4.迁延性细菌性支气管炎/PBB指由细菌引发支气管内膜连续感染。致病菌关键是流感嗜血杆菌（尤其是未分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等,极少有革兰氏阴性菌引发。需要判别诊疗特异性咳嗽病因PBB临床特征和诊疗线索:①湿性咳嗽连续＞4周;②CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但极少有肺过分充气,这有别于哮喘和细支气管炎;③抗菌药品诊疗2周以上咳嗽可显著好转;④支气管肺泡灌洗液检验中性粒升高和（或）细菌培养阳性;⑤排外其她原因。

诊断具体问询病史、仔细体格检验、常规拍胸X线片是基础依据具体情况检验肺通气功效、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检验和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、二十四小时食道pH值监测等儿童慢性咳嗽诊疗处理标准是明确病因,针对病因进行诊疗如病因不明,可进行经验性对症诊疗以期达成有效控制假如诊疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评定患儿父母期望应该得到关注与重视强调诊疗后随访和再评定关键性,即:观察(watch)、等候(wait)和随访(review)。注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽原因。儿童慢性咳嗽诊疗一、咳嗽变异性哮喘/CVA诊疗可给予口服β2受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）作诊疗性诊疗1-2周,也有使用透皮吸收型β2受体激动剂（妥洛特罗）,咳嗽症状缓解者则有利于诊疗。一旦明确诊疗CVA,则按哮喘长久规范诊疗,选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者二者联合诊疗,疗程最少8周。儿童慢性咳嗽诊疗二、上气道咳嗽综合征/UACS诊疗:依据引发患儿慢性咳嗽上气道不一样疾病,采取不一样治方案:1.过敏性（变应性）鼻炎:给予抗组胺药品、鼻喷糖皮质激素诊疗,或者联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂诊疗。2.鼻窦炎:给予抗菌药品诊疗,可选择阿莫西林或者阿莫西林+克拉维酸钾或者阿奇霉素等口服,疗程最少2周,辅以鼻腔灌洗,选择鼻腔局部减充血剂或祛痰药品诊疗3.增殖体肥大:依据增殖体肥大程度,轻-中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂,诊疗1-3个月并观察等候,无效可采取手术诊疗。儿童慢性咳嗽诊疗三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC诊疗PIC通常含有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等诊疗。四、胃食管反流行咳嗽/GERC诊疗①主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促进胃动力药多潘立酮。②年长儿可使用质子泵抑制剂。③改变体位取半卧位或俯仰前倾30度,改变食物性状,少很多餐。儿童慢性咳嗽诊疗五、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB