新农合大病保险统筹补偿试点实施方案（2022版）

(2022版)为有效减轻重大疾病参合农民的经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》和《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2021版)的通知》精神，以及《新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》(项目编号：)和《新农合大病保险承办商业保险机构采购合同》[任务号：]要求，结合我县新农合运行实际，制定本方案。一、资金筹集新农合大病保险资金原则上控制在参合年度每参合人口12元，在统筹资金中予以安排，切块列支。确定一家获得省招标大病保险资格的保险公司，承办新农合大病保险。保险公司必须专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金账户；政策性亏损部分，新农合基金与保险公司分别承担70%、30%;非政策性亏损，全部由保险公司承担。(一)资金用途2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。(二)大病保险补偿范围：参合年度内，参合农民住院大额门诊)新农合基本补偿后，累计个人自付合格费用，列入大病保险补偿范围。新农合大病保险合格费用不包括：1、新农合基本补偿住院起付标准以下费用。2、非定点医疗机构包括：省内非定点医疗机构、纳入预警管理的省外医疗机构以及省外二级以下医院(除乡镇卫生院)。3、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用(限预警管理期内)。4、重复参加基本医疗保险患者发生的医药费用。5、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。6、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。(一)起付线大病保险起付线为2万元。(二)合格费用计算公式大病保险合格费用=参合农民住院年度累计费用-新农合基本补偿金-大病保险不合格费用-大病保险起付线。(三)大病保险分段补偿比例合格费用，分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。新农合大病保险合格费用分段补偿比例(%)合格可补偿费用段起付线2万一10万元10万元以上补偿比例注：参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。(一)补偿次序。参合患者先办理新农合基本补偿，后办理大病保险补偿。(二)补偿地点1、在县新农合管理中心，由保险公司派驻专业人员办理大病保险结报。2、保险公司积极开发大病保险理赔操作系统，并与新农合信息系统、定点医疗机构HIS系统数据对接，实行即时结报和“一站式”服务。(三)基金结算流程1、参合患者在即时结报的定点医疗机构办理新农合补偿，打印新农合补偿结算表时，同时打印大病保险结算表；在县新农合管理中心办理新农合补偿，在完成新农合基本补偿后，再到保险公司专门窗口办理大病保险补偿。2、定点医疗机构按时把大病保险结报汇总表、个人结算表签字盖章与新农合结报资料一同报新农合管理中心，保险公司按时在新农合管理中心收集和复印相关资料(新农合管理中心盖章)。大病保险资金先由新农合基金垫付给定点医疗机构，后由保险公司回拨。3、保险公司按季度申请预付资金，年终统一结算。(四)补偿材料按照必要与简便原则，凭下列材料(复印件由新农合管理中心盖章)办理补偿：4、费用清单(仅限在县合管中心结算);(一)新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度，保险公司、