示范区慢病内容

慢性非传染性疾病综合防控示范区社区卫生服务中心

相关工作通化市疾控中心-慢病科何柳背景国家五项重点医药卫生体制改革促进基本公共卫生服务逐步均等化利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区通化县2011年4月被省卫生厅定为吉林省两个国家级慢性非传染性疾病防空示范区之一考评标准（慢性病）一、基本公共卫生服务均等化二、死因监测三、慢性病及危险因素监测四、肿瘤登记五、心脑血管事件报告六、高危人群发现七、高危人群干预八、口腔卫生九、社区宣传和支持性环境十、健康促进（儿童青少年）十一、宣传日活动十二、示范创建（示范社区）十三、患者自我管理基本公共卫生服务均等化基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责：1.承担35岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。2.承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。4.开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。5.建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。6.承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。7.与上级医院建立双向转诊机制。8.城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、管理人员等）。掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清（包括年度辖区人口数量、死亡、年龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、辖区糖尿病病人估算数情况）。每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。慢性病筛查对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率≥95%；对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率≥90%；每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率≥70%。对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记，以居住地（街道、村、镇）为单位进行档案保存，档案盒表明街道（村、镇）名称及人群名称档案盒内要求有详细目录并提供有针对性的健康干预措施高危人群干预慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高风险人群管理基层医疗卫生机构任务。（1）依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。（3）多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。（4）通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。（5）对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。个体化生活方式指导干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等高血压服务规范及防治指南一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者原发性原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。分类：原发性高血压（高血压病），95%继发性高血压（高血压），5%高血压常见的继发性高血压肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病妊娠高血压药物引起的高血压二、塔服务惕内容高血婶压筛意查与介确诊高血糠压患田者随详访高血司压患艳者年段度健我康检勉查1、高板血压甩筛查市与确续诊1.对辖顾区内35岁及榨以上学常住拐居民高，首繁诊病监人测绸量血躁压。2.第一离次收治缩压盖≥14赢0m刑mH何g和（钓或）辞舒张探压≥90竿mm检Hg承,非同的日3次三次牺测量必要浓时，诊转诊舅到上帜级医览院确成诊对已股确诊弱的原辛发性裙高血衔压患虾者纳愧入管记理。对可击疑继前发性腔高血继压患维者，邮及时该转诊吊。3.建议高危蔬人群每半农年至少馆测量1次血衫压一般芬间隔1-蚕2周2周内云主动己随访收缩板压13挣0-貌13俩9m包mH膛g和/或舒赢张压85血-8寸9m外mH令gBM债I≥市24输kg债/㎡，/或腰榆围男脖≥90献cm，女帝≥85劫cm）；高血宪压家殃族史啦（一始、二所级亲哑属）业；长期耽过量希饮酒〔每日神饮白权酒≥10廊0m品l（2两）〕男性健≥55岁，羊更年贫期后臣的女块性；长期姐膳食旨高盐赛。表1血压币水平击的定橡义和铺分级级哪别越收筐缩笔压沉（mm幼Hg）/舒删张院压（mm助Hg）正常震血压<1志20和<8弓0正常伞高值12椒0～13疾9和/或80～89高血抵压即≥14商0和/或暗≥901级高民血压胞（轻林度）14狗0～15忆9和/或90～992级高夫血压倚（中春度）16娇0～17扬9和/或10哥0～10闭93级高吸血压熔（重贤度）≥18阿0和/或叔≥11刮0单纯纷收缩带期高到血压≥14啄0和<9涛0按患凶者的独心血都管危缘瑞险绝州对水晚平分抽层（20熟09年基却层版生指南搅）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SB冒P为收愁缩压川，DB售P为舒途张压废。1低3中5高非药钱物疗况法内匆容和修目标内员容创目耍标减少泛钠盐撑摄入絮每榴人每伸日食津盐小玩于6克；合理棚饮食盖减少它膳食悄脂肪套；适导量蔬爹菜水辣果每隔日1斤；规律政运动壮每周3~衡5次中奏量运浅动；控制吧体重BM尚I<盈24kg里/m污2；腰端围男<9价0c灵m；女<8适5c晕m；戒烟竖坚船决戒德烟；限酒烤不指提倡腥饮白仅酒；曲如饮男酒，捡则每变日白繁酒小毁于1两;葡萄酱酒小苹于2两；待啤酒钢小于5两；心理咸平衡他调节腾情绪贷，缓描解压辛力。高血休压分闷层分舰级管傲理内数容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时高危除人群建议集高危灿人群盾每半应年至阿少测锈量1次血牵压，仅并接期受医肆务人坛员生费活方少式的卡指导愤。BM虏I≥痛24药kg眨/㎡，和/或腰琴围男稿≥90惭cm，女浴≥85同cm）；高血搏压家阵族史世（一妙、二隙级亲喊属）德；长期刑过量摆饮酒〔每日解饮白名酒≥10蜻0m友l（2两）〕男性招≥55岁，侵更年指期后盗的女莫性；长期弦膳食借高盐楚。高血柏压患躲者随重访乡镇结卫生寺院、爆村卫助生室丛、社雕区卫狠生服兽务中眼心（者站）惑每年稀要提码供至着少4次面秀对面器的随撕访随访扑中遇坚到急症症患煎者，抛请紧讲急转妨诊高血而压患青者的济健康泉检查高血鞋压患跑者每伶年应如至少昌进行1次较职全面剩健康挣检查极，可邻与随盒访相渐结合销。内容盾包括谊血压鲁、体慈重、徒空腹辽血糖放，一卸般体砍格检除查和迈视力味、听历力、膀活动脑能力阻的一炭般检梁查。有条穷件的须地区得建议吊增加黎血钾颈浓度匀、血把钠浓况度、袋血常母规、遭尿常瓶规（即或尿键微量欣白蛋恳白）伞、大五便潜窄血、而血脂琴、眼赶底、行心电恐图、贫Ｂ超捡等检询查，老年队患者溜建议珍进行臂认知烘功能知和情们感状程态初斩筛检舒查。虏具体茫内容羡参照《城乡慌居民俱健康遇档案岗管理死服务先规范》健康技体检斩表服务垄要求（一锯）高血汽压患言者的欺健康注管理带由医或生负巴责，托责任饥医生桨团队况成员丧协同折完成奴，与酿门诊导服务歇相结咳合，横对未猾能按午照管俊理要伴求接负受随叙访的则患者俭，医尽务人敏员应桥主动扑与患猛者联血系，棚保证剖管理裹的连竿续性精。（二于）随麦访包衬括预您约患勤者到酷门诊腰就诊日、电妹话追恒踪和庙家庭冷访视污等方适式。（三累）可造通过去本地锋区社誉区卫范生诊内断和危门诊轧服务笋等途患径筛段查和撒发现候高血图压患告者。产对于猪血压萄值为13钓0～13雪9m痒mH嘱g/稻85～89笼mm或Hg的正倚常高爸值人缎群，低建议月每半唐年测境量1次血肃压。任有条淘件的穷地区若，对扭人员鞋进行家规范污培训旷后，阀可参区考《中国慨高血催压防酱治指健南》对高胃血压凉患者夸进行仰健康肿管理关。高血饱压患享者随疑访服首务记北录表2型糖勒尿病饼服务贡规范微及指直南服务百内容（一弓）2型糖匙尿病崇的筛蝇查对工州作中摘发现手的2型糖池尿病毫高危链人群滚进行信有针写对性庭的健游康教遮育，休建议接每年宽至少帆测量1次空葛腹血闭糖和1次餐从后2小时泉血糖掘，并梨接受爱医务旋人员奖的生悲活方传式指敏导。（二碧）对旨确诊室的2型糖冒尿病少患者午，乡拆镇卫叶生院工、村煤卫生鉴室、糖社区宽卫生吐服务凯中心裂（站钥）要骑提供毒每年躁至少4次的台面对侄面随叠访。糖尿忌病的派诊断破与分由型糖代碌谢分兰类IF颗G或IG扭T统称艺为糖驶调节去受损折（IG区R，即便糖尿恳病前掌期）糖代谢分类WHO1999（mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT)＜7.07.8-＜11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1饮食传治疗饮食驼和营金养治监疗是贴糖尿旗病治旺疗的准重要饺组成皂部分怖，是伶所有正治疗喷的基鸦础。摧对饮档食和哪营养涨不予季以足替够的步重视驳，2型糖堡尿病扫就不扯可能饿得到冠理想谢的控鸡制。讨不良轮的饮佛食结循构和阴习惯亮还可荐能导乐致相秤关的泡心血悬管危涝险因打素如男高血煤压、说血脂扣异常枪和肥亏胖等罚的出毁现或充加重岩。营烂养治锦疗的渐原则亡是控烂制总串能量禾的摄室入，求合理价均衡嚷各类怜营养翻物质促。饮食巾疗法绸：－控制遵总热奴量－合理你配餐－少量狭多餐－高纤画维饮截食－清淡卷饮食－不动介烟酒糖尿守病患必者既规范傻管理对确少诊的2型糖尿病裕患者蒸提供吉每年至孩少4次的渔面对面逮随访每年胳至少前应进行1次较悦全面泳的健康挺检查许。可与随姜访相歪结合管理届档案猫完整啊和真实幅，并赤及时丈更更新晴记录2型糖者尿病喉患者其每年吹至少犹应进狗行1次较晃全面贯的健盗康检旨查，批可与堪随访宝相结漆合。涌内容殊包括潜血压掌、体圆重、虚空腹听血糖屠，一排般体炎格检拘查和坚视力跃、听磁力、近活动轰能力示、足讨背动唇脉搏率动检仍查，顾有条冤件的轨地区坏建议矛增加欢糖化痰血红急蛋白包、尿次常规惧（或遇尿微偷量白美蛋白的）、惊血脂污、眼电底、悔心电凯图、袄胸部X线片灶、B超等雾检查膨，老胸年患巩者建殊议进朱行认嚼知功拖能和血情感端状态毒初筛陶检查冻。具绍体内援容参牧照《城乡奋居民斩健康谣档案巩管理暴服务烦规范》健康吼体检柜表。慢病愈规范党化管约理基本采公共良卫生娇服务均项目蔑对象圆高血册压、Ⅱ型糖锅尿病贿病例将管理搁率≥80副%规范距化管最理率嚼≥50纵%血压芳或血馅糖控念制率痛≥50兄%慢病厉病例尝严格柳执行李国家惨全科攻医学钉病例量书写香规范叫。慢病辅病人章发现炸与管拾理基层慈医疗逢卫生不机构兄的任读务（1）棉制订脑辖区系慢性比病患未者筛标查和敬管理迈计划跳，积午极发吗现慢曲性病竟患者跃，建尾立健佳康档厌案，衫按照《中国另高血座压防生治指莫南（20难09年基愚层版升）》、《中国肥糖尿词病防拦治指抛南》、《高血提压患虚者健房诚康管抹理服幕务规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全国廊慢性停病预抬防控攻制工惹作规稳范》相关肆内容膝执行己。慢固性病贯高危迁人群毫判定瓦须满宪足以扬下标菊准之脏一者疾：（1）超盗重且柿中心品型肥初胖BM表I≥泪24接kg戴/m弊2，腰形围男纤性≥9