第二十七章结核病

结核病Tuberculosis第二十七章结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。是古老的传染病之一目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国引言第一节概述第二节流行病学特征第三节预防策略与措施目录第一节概述结核杆菌结核病临床诊治耐多药结核病一、结核杆菌属分枝杆菌直或微弯曲的细长杆菌，抗酸性培养特性：专性需氧，37℃，生长缓慢。抵抗力：耐干燥、酸、碱，对湿热、紫外线敏感，变异性：容易发生毒力、菌落、耐药性等变异（卡介苗）痰标本镜检下结核菌形态第一节概述对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触2`或煮沸1`均能被杀死。（3）最简单灭菌方法：焚烧。一、结核杆菌致病性：毒力大小取决于该菌侵人机体后引起血行播散能力的大小。内源性复燃：强毒力结核菌引起明显血行播散并波及全身，当机体免疫功能低下时才发病。外源性原发感染或再感染：弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症，只有反复经呼吸道直接与肺组织接触，当机体免疫功能低下时才发病。5％～10％的结核菌感染者在一生中的某一时期因免疫力低下发病。第一节概述一、结核杆菌结核杆菌的致病机制结核杆菌生长繁殖引起炎症结核杆菌自身引起的免疫损伤菌体成分与机体相互作用。

第一节概述二、结核病临床诊治肺结核病的诊断

痰涂片，痰培养，胸片，症状/体征，结核菌素试验第一节概述———采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌。【方法】：

经48～72h观察局部反应——皮肤硬结直径。【结果判定】

：硬结直径≤5mm（—）；硬结直径=5～9mm（+）硬结直径=10～19mm（++）硬结直径>20mm或局部水泡、坏死（+++）。

4、结核菌素（结素）试验【临床意义】

：☆

成人阳性反应:

①并不表示一定患病；②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；

☆成人阴性反应：①一般可视为没有结核菌感染；②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。③变态反应建立之前。☆

三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。4、临床类型

（1）

原发型肺结核（Ⅰ型）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶原发综合征：肺门淋巴结病灶淋巴管炎（2）

血行播散型肺结核（Ⅱ型）急性：起病急，全身中毒症状重亚急性和慢性：全身中毒症状轻（3）继发性肺结核：（Ⅲ型）

浸润型肺结核：为临床上最常见的继发性肺结核，多见于成人。

慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中

带菌，为主要传染源。（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（5）其他肺外结核（Ⅴ型）流行病学研究中的常用分类方法涂阳肺结核：指痰涂片镜检发现结核杆菌的病人。菌阳肺结核：指痰涂片或／和培养发现结核杆菌的病人。活动性肺结核：是涂阳、涂阴、菌阳和菌阴病人的总和。

结核最临床疗表现早期倚结核骡病无集自觉狸症状停，可泛经健急康检显查发迟现。常见描症状河：呼吸静道症殃状（咳笛嗽、俩咳痰雾、血末痰或熔咯血衫、呼欢吸困掠难）全身棒中毒童症状（周基身不党适、哥疲倦虽无力普、盗沾汗与尤发热再、食拾欲不物振、染恶心沿、腹且胀、放便秘完或腹降泻、尝体重岸下降奶、月模经失执调、慌闭经睡和面吼部潮锡红）传。抗结渔核化甲学药调物治燃疗（俯化疗点或抗潜痨治井疗）（凡宫活动感性肺胖结核首均需错治疗岛）原则获：早期块、联家合、乎适量盯、规跳律和科全程叶用药意义：合沉理的拆抗结申核化裁疗是汉治愈主该病症的主割要方桂法，朋也是傻消除葱传染贫源和常控制饭流行慕最有吓效的填措施寸。药物饥种类：一线阵药物：异追烟肼台、利定福平沿、吡敬嗪酰惰胺、施链霉露素、巴乙胺羽丁醇因。联核合使未用，叶可治腊愈90％以乞上的裳病人二线贿药物：奥拣复星咱、卡安那霉怕素、事氨硫用脲、跨对氨敢基水情杨酸征钠等瓦。☀常用减抗结蛛核药皆及不剂良反橡应：（1）异吹烟肼（H，IN额H）完全邪杀菌培剂，尚主要朵副作普用有泉肝损唤害、围多神柔经炎、CN摸S障碍绣。（2）利福纱平（R，RF痰P）完全伙杀菌袜剂。夏主要事副作疫用有内肝损蓬害、巷过敏筝反应贸等。杀菌：（3）链霉饥素（S，SM）半杀目菌剂辉。主感要副深作用拒有听N损害秀和前幕庭功回能失撇调。（4）吡走嗪酰穿胺（Z，RZ艳M）杀菌霸剂。厅副作皆用有借肝损踩害、仗胃肠柜道反迎应关粒节痛单等。☀常用肚抗结摊核药句及不戴良反若应：（5）乙疾胺丁形醇（E，EM惯B）抑菌置剂，蓬副作寄用少樱，偶远有视N炎，警影响僵视力版和对薄颜色武的辩瓦别。抑菌愿：（6）对器氨基愚水杨邀酸钠（P，PA驱S）抑菌誓剂，抄主要请副作找用是典胃肠清道不遍适、巩过敏优反应陈。三、难耐多愈药结屑核（MD耍RT保B）概念至少执由耐虾异烟阳肼及泄利福即平两及种抗童结核据药物右的慈结帖核分顺枝杆富菌菌昂株感淘染引砖起的驴结核叙病。分型发生刮于新峡病例代的耐甲药发生旺于复话治病叠例的灾耐药第一怠节扯概芒述耐药亚结核宣病发筋生机矩理和床原因自发总突变治疗皮管理病人诱自身屈因素第一熄节馋概冠述（三寸）结皂核病比流行惠病学工研究坦的意与义20世纪80年代厕中期额以来敲，结跌核病刊疫情并在世俗界范别围内睬出现20世纪梦第三帐次回斜升或外失控似趋势柳。19构93年，WH尼O宣布演“全心球进焦人结坚核病摆紧急理状态垄”。结核中病、得艾滋床病、梯疟疾成为踢三大耕传染半病死芳因。结核奸病的愈卷土享重来胜，使坐它再巾次成窄为全鸣世界掠紧迫暑的公愚共卫汇生问献题。我国激结核女病特捉点：患病颗率高、死亡呜率高和耐药艰率高，许篇多省碌区疫弃情呈坡上升巧趋势治。第二培节慌流行厕病学恰特征流行们概括流行丽过程欲及其池影响钞因素一、束流行睡概括全球悔结核两病流驼行概材况我国喊结核泡病流捷行概缓况第二宣节垮流行秆病特蛮征(一)全球川肺结刚核病际流行文状况19支86～19宗99年41腊.5据%的发雨展中厘国家25渐%的发误达国地家结核沾病疫灰情全球秩约有19亿人鞭感染结核无菌，躲患病赌人数伸约有20谱0万每年喜新发孝现的病人拾约80鼻0～10足00万，谱其中钓半数顺以上裁为痰缓菌阳衰性由于接糖尿斥病患岭病率海、HI谁V感染务率愉，结沸核病法发病贫率呈第二鹊节轨流行予病特问征HI掩V合并餐肺结百核第二射节仆流行果病特解征目前决有44个国贩家的结屠核病探发病雾率低大于10／10万，朽包括小澳大务利亚筑、日摇本、旗英国猪、西技班牙纷和瑞柿士等内。有22个国喷家结核穷病疫元情十脸分严咽重，撞发病访率高权达33／10万～24慎1／10万，每包括凤印度枝、中元国、蕉柬埔捞寨和洁巴西捐等。版占全访球结叔核病敢人总帅数的80％。慰（表）第二矮节冻流行象病特包征世界是上仅瓣次于浪印度轰的结备核病撕高负嘱担国则家约有6亿人感染博结核撤分枝榨杆菌逆，占受总人土口的44企.5逐%80洁%的病春人在穴农村流行性特点高感穗染率羞高民患病朽率疤高死朋亡率高耐乳药率援低箱递降羊率(二)我国营肺结厚核病罢流行鉴状况我国吗结核窄病流咱行概静况第二公节旨流行兽病特更征注意涂阳惰患病党率下方降并监不一促定表档示涂霸阳发胖病率占（涂唱阳新疼登记搅率）算下降阅。原因饲：病锄例发调现和双化疗坟工作蛾实施注的好头，可绸以有最效降忠低排犬菌病妈人（私传染挺源）尚和新叠感染弃者，职但对估既往许感染缝者的侦发病殖并无做作用趴。二、埋流行果过程凯及其来影响腾因素流行畜过程影响呢流行沫过程络的因白素导致舟全球尖结核参病疫揭情严暮重恶树化的峰原因第二到节却流行线病特袖征(一)流行雪过程传染待源痰涂拣片阳讽性的幕肺结称核病颜人传播鞠途径空气某传播易感壁人群普遍泳易感第二播节旨流行屠病特经征流行被过程幸的三英环节（1）传物染源：主要恋是原渣发感防染者形的继自发性摸肺结炕核病湖人，向以成普年人薯为主明，其忍传染茂性取别决于瞎病人症的排菌饺数量。痰涂适片阳恰性的肺之结核祝病人粪是主包要传签染源谅，仅仅痰培爪养阳幕性的病岁人的蓄传染趟性较芹小，痰涂碗片和典痰培鞠养均朝阴性的病造人一梨般无鄙传染烧性。儿童肺结旦核以暂原发染为主踪蝶，大厨部分谋为涂究片阴样性，锁传染弯性小路。流行史过程发的三叼环节（1）传顶染源活动覆性肺庭结核群病人确呈间芬歇性冤排菌朵。化疗赛不仅职可治桌愈病筝人（斩减少谋传染寻源）轻，而叛且能每缩短鹿传染屑期。结核句病牛德作为主人类胳结核肆病传释染源碰的流辩行病减学意格义不姑大。已经咳发现30余种航非结昂核分播枝杆伶菌，筹尤其姿是堪贩萨斯扰分枝绿杆菌威、鸟迎分枝剃杆菌炮和胞求内分异枝杆塌菌可尘能致泊病，域在热查带地技区人论群感嫩染率罢较高凭。流行谢过程地的三岩环节（2）传浇播途谊径：空气透传播(主要荣途径)，多突通过共飞沫房诚传播般，经话尘埃然传播欺的很云少。小于5μm的含匆菌飞览沫核谜可进箱入肺带泡。消化骗道传胜播当结岂核菌孔大量沿或少老量反榴复进入消化败道时身，可个在肠厌壁淋偿巴滤有泡形悉成病虾灶，眉造成论感染堂。食物右载体蛮主要灯是牛脑奶流行岗过程薯的三提环节（3）易捷感人斥群：人群抛普遍标易感扒。接种类过卡述介苗历或自朗然感松染后街可获霜得特俊异性浴免疫顷。人群拘中易裁感者餐的比棒例是阴结核挺病流欣行的悲重要设影响旦因素捡。使易坟感性驴增高汁的因直素：损免疫社功能重紊乱貌或缺缸陷（剩如HI让V感染瘦）、经营养昌不良磁、接登触矽申尘、原糖尿店病、协重度掏吸烟京和过川度劳槐累等跨。接触峰结核客病人眠的医躺务人充员为消结核忽病的拦高发谦人群浴。（钥属医耐院内室感染姥，即裤外源岗性发雪病）(二)影响怖流行简过程董的因蛋素自然执因素冬春延季、冤潮湿估、居叨室通唱风不牧良等绵有利悉于结肉核菌假传播辱。社会丘因素社会关经济叠水平浇、生善活水床平、牵居住诵条件赖、人定口流翻动和汽卫生香服务纹对结攻核流筐行有举重要装影响头。第二盼节腿流行止病特秧征HI临V和艾酬滋病果的蔓育延和握流行发展系中国盆家人秒口的绣迅速反增长传和加战速流灭动耐多俯药结苹核病骆的产扫生控制掩结核独病在丛全球堆公共驻卫生面政策巨中被金忽视(三)导致淋全球四结核茅病疫造情严吉重恶喊化的甜原因第二韵节趁流行踏病特忍征第三失节类预防锣策略耗与措党施现代伙结核秒病控桥制策血略病例嚷发现治疗切断罗传播战途径新生归儿卡碍介苗核接种一、掀现代停结核梢病控幼制策旨略第三妇节卷预防娃策略音与措只施近年刑来已炮把治阶疗性厕措施读，发析展成呢为一饲套完挎整的扑现代舍结核过病控想制策梢略。政治巴承诺鼠加江强领假导和石支持尼，提时供足才够经怪费药品理供应茅提饮供充退分的荡抗结呜核药神物；痰涂臭片显聪微镜乞检查华采馒用因拐症求昨诊和谅痰涂释片镜觉检发躁现传骆染性冤肺结毕核病蜘人（受最有课效方软法）监测乒系统柄督匀导和填评价晕的监暗控系倒统。直接钟督导拌下有熔效化莲疗方痕案租对涂掉阳肺骂结核鹊病人目采用掀直接梅督导卸下的促短程落化疗膀方案品治疗撑；二秩、病俭例发删现病例虚发现柏必须酱与督险导化捧疗工腊作相度结合傅，为腐督导帐化疗妥提供关治疗末对象找。病例恐发现族的主气要目标——涂阳更病人纱（传染沉源）病例伯发现南的方法——曲X线检作查和苦痰结顾核菌亿检查病例鲁发现段的途径——被动旬发现铁和主诊动发私现第三网节欧预防钳策略银与措且施1.病例攀发现霞的途般径因症务就诊椒或转裁诊检缴查（被动属发现）：是主他要途坛径（70％～80％的萌涂阳土肺结攻核病丝式人有懒症状老）可疑无者检临查（主动蠢发现）：咳嗽谅、咳佳痰≥3周，扮咯血按或血努痰，设或发惊热、冷胸痛眯≥2周。1.病例考发现吼的途特径重点匀人群喇检查（主害动发杆现）残：高发误病人法群：包聋括未岂经彻压底治猾疗的买既往株患者遇、流劳动人喇口或诱移民践、排扒菌病旧人的学密切盖接触叼者、泽儿童才青少龟年中陆结核威菌素薪反应弟强阳促性者挣、以鹅及结炉核病万爆发产流行床的集景体或怨人群浪。重点址行业副对象：包蚀括托浑幼机高构和肤中小化学教吹职工壮、入迟伍新比兵、葱大学季新生欣、招奸工对窑象、省农村址边远绩地区定进城娃工作守或学胃习者琴、医驶疗卫传生机邪构职超工、巨接触跌有害桨物质必的厂乌矿职堪工等娘。不主舰张在量一般金人群赌中筛采查肺密结核叨。2.病例重发现近的方茧法痰结这核菌秒检查：包括恩涂片泽镜检咬、痰劈燕培养阿；是发焰现传惩染源蓬的重句要手婆段，么也是欢病原扇学诊倘断方洋法，业特异园性高鸡。X线检立查：是重敬要的居筛查洪方法形，也翠是影会像学抱诊断秤方法劲。常用般方法里：透哨视、掀间接展摄影位（缩摆影片折）和X线胸凯部摄需影（丝式胸片西）。2.病例惊发现辱的方筐法结核军菌素杠试验：结核雀菌素伞（结逆素）拣：旧出结核鬼菌素题（OT）、结核益菌素寒的纯冈蛋白岛衍生薯物（PP欣D）一般奔阳性：硬创结平龟均直窝径5mm～9m忍m；中度捞阳性：10mm～19亡mm；强阳龟性：≥20mm（包括迫不足20mm，但有堤出血撑、坏彩死和捡淋巴勇结炎驰者）来。2.病例赴发现锤的方馒法结核财菌素摊试验：判定沙结核父杆菌炎感染钉的阳逮性界堵值需赤要视魂情况础而定浊。HI偷V感染塑者或蠢胸片立提示咏既往堤结核纽奉征象抢者，亏阳性建界值梳较低烫（5m督m）；感染灭高危来人群所阳性脂界值社居中贷（10管mm）；一般匙人群注阳性健界值包较高蓝（15mm）。三、居治慌疗结核济病督嘱导化桨疗的党形成垫和发果展短程翼督导阔化疗铃的实储施方并法药物灯预防消性治症疗第三你节惑预防来策略剪与措尤施(一)结核缺病督勾导化霞疗的车形成弹和发昨展化疗督导社化疗短程渴督导记化疗间歇刷短程争督导渠化疗第三款节久预防泊策略罢与措艰施（l）化壮疗出备现对识慢性疲传染骂源的资影响化疗赵问世贿前，60％以谦上的骂结核买病人5年内剪死亡牙，20％病化人“济自愈圾”，槽约20％病人棒成为逝慢性允传染架源。没有庸督导乘的化擦疗，絮实际限治疗广成功锈率40％～65％，严病死丹率降遗到10％，30％～40％成为蔑慢性激传染钟源。有督无导的丧化疗葛，可梨治愈90％以句上的喉传染亚源，宣仅低嗓于5％的病做人成题为慢厚性传芳染源狼。第三唐节铃预防懂策略抹与措鲜施（2）督储导化线疗到娱督导梁短程疲化疗督导起短程品化疗坡（Di梢re梁ct孤lyOb裁se钢rv狡ed祖T翅re锋at酒me盈nt势S帖ho就rt映c氏ou招rs秋e，DO望TS）：踏在较锄短期凤间（6～9个月互）内单，医朝生督籍促病迁人服甜下每于剂抗童结核孔药物敬。（伸效果梅满意点）(二)短程愚督导舍化疗储的实模施方末法病人肯在服弱用每辜剂药蒸物时阳，必醉需在抖医务龄人员昏的直铲接面屿视下亩进行膨（送糟药到宣手，面看药搁入口蠢）治疗辱方案初治扮涂阳2H3R3Z3E3/洽4H3R3复治养涂阳2H3R3Z3S3E3/骂6H3R3E3治疗坝阶段：强化附阶段床（开熊始2-猪3月）3药或4药（秆重症恢）并般用；巩固邮阶段查（4～6个月停为宜锐）多僻用2药。适用收范围肺结盛核、能敏感必病例经适用盖，而肺怀外结担核、盘多耐削药病救例以朱及某立些相丛关结直核病款（糖问尿病扎结核便、类等固醇厅性结更核、概脏器酱移植竭性结民核和鹿艾滋绝病结这核等所）仍送主张耽用长微程疗床法。第三符节悄预防例策略挥与措愿施3.间歇DO习TS方案优点娇：疗效洗与每岂日疗销法相填似，躬但副放作用寻较少席（利流福平戚除外布）、银用药迁总量公减少匀（节织省费甲用）毙、用孕药次钉数减参少（明便于帆不住叨院督登导）妇。我国变于19肌91年起侨试行里全程搅全间恩歇化垄疗方酷案（茄全疗呼程间跑歇和掠全部循药物巩间歇温）。全间膏歇化芬疗方刑案近悄期治很愈率良达90％以居上，离远期扰效果脊也十幻玉分满宣意（病治愈暴率为90丢.1％，折复发素率3.碍1％）19启97年该模方案村被WH斧O列为沾向全粘球推俘广应要用的乐化疗胸方案狱之一禽。(三)药物霜预防限性治扰疗目的对象方案问题第三嫁节皮预防拒策略抹与措呼施1.治疗钻目的预防亏潜伏台感染教进展星到临告床疾久病或延出现僵严重你并发真症；预防湿感染砖的激登活和何既往傍结核趁病的独复发陶。原因甲：化设学药盈物对窄结核想杆菌摔的感在染无稿明显劫作用姐，但吉可以拘对体顽内结蔬核小咱病灶旗进行先治疗种，从绒而防址止其秩进展私、加坚重或陆转变速为传废染性斧结核隶病。2.治疗些对象有发霸病危叠险因慎素的替感染暮者,包括绍：HI佛V感染初者（闷结素闷试验级≥5mm）;与新克结核觉病人院密切拣接触程者（狼结素凉试验态≥5mm）；胸片朽有既谷往结浪核征旨象者篇（结干素试冲验≥5mm）；新近发阳转纱者（2年内示结素交试验合≥10mm增加聋，≤35岁）妄；来自搜高流棉行区榜的移腥民（虹结素耽试验终≥10mm，≤35岁）3.治疗简方案（1）通创常方蛮案：异烟形肼：日儿童10mg／kg／日，示成人30惭0mg／日；HI夏V感染搅者或础胸片禁有稳千定的寺结核筒征象杨者治足疗12个月绣，其腿他对第象治夹疗至娃少6个月写。（2）督像导短熄程方估案：异烟掉肼：业儿童15mg／kg／日，烫成人90茎0mg／日；秒每周2次。臣（可使保证某治疗坡对象听的依串从性扬）4.应用至问题药物笛预防洗性治刑疗花礼费较膜大，日很难泰在发搞展中赔国家咳推广茄；结核顶感染顿者检勺出存斥在较招大困幻玉难，立很难粒确定律治疗评对象学；单独屠用一闯种药定容易夕诱导村产生胃耐药盼性。药物玩预防忌性治塘疗仅姻在少董数发美达国缩慧家应哑用较研多，折而多典数发烫展中肺国家税应用量很少对。在治轻疗资侧源不碍足的闻情况训下，茶可优勒先考盲虑儿卫童。四、森切断查传播凝途径加强目结核棵病防略治知奋识宣佩传教丑育阻止蛛痰菌闭阳性隔病人识排菌案污染序空气况；掩捂油口鼻魄、戴沫口罩饭、住死隔离脂室或扯单独级房间结、安脆装高冻效粒库子过唤滤器蓄。降低小或杀师灭空螺气中沃的结评核菌爸；良好掀的通支风、递紫外旁线照补射。建立歇传染利源与苏易感楚者之前间的职屏障挂。紧贴础口鼻纷的滤成菌口榜罩（捧滤去1-冲5μ涉m传染探性飞梳沫核闸）；实施渡涂阳拆肺结茂核病棚人与厅易感美者的愚隔离稻措施继。第三誉节霞预防冬策略甘与措棕施五、迹新生核儿卡哀介苗青接种卡介获苗简随介卡介迎苗接发种的笼效果第三谈节钓预防厕策略投与措裤施1.卡介硬苗（BC民G）简介卡介蕉苗是跨法国Ca面lm章et王te（卡氏画）和Gu菜er亡in（介氏守）于19耻07～19凡20年培义育出要来的绑。卡介边苗是学将一斯株强斗毒的押牛型惕结核谨杆菌攻在培扫养基暗上培求养转茎种23退0代后赠形成麻。对痰多种缸动物议的毒旷力消帮失，录但可初诱导笼机体外建立坦结核斜特异堡性免星疫。19铸21年首呀次以麦口服轧法接垂种于垦新生伶儿，般获得考良好更免疫订效果澡。19舟29年瑞块典医鞭生Ma箭nt惨ou船s提出袋皮内埋法接逝种，皂沿用乘至今干。